FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH IBU
TANGGA
ANAK ANAK ANAK RUMAH HAMIL
RUMAH TIDAK
TOTAL 0 - 23 0 - 23 0 - 23 MEMILIKI TANGGA TIDAK
TANGGA IBU
RUMAH ANAK 0 - BULAN BULAN BULAN TIDAK MEMPUN
TANGGA KATEGORI HAMIL KONDISI TERINDIK SUMBER
RESTI *** 23 BULAN KONDISI MEMPUN YAI
SASARAN RENTAN AIR
GIZI GIZI ASI YAI JAMINAN
** BERSIH
KURANG BURUK STUNTING LAYAK JAMBAN KESEHATA
N
MINUM

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI

APAKAH
APAKAH APAKAH APAKAH APAKAH APAKAH ADA
NO NAMA LAYANAN ADA APAKAH
ADA PENGUKU
ADA ADA ADA PENIMBA ADA
PEMERIKS PEMBERIA PEMERIKS IMUNISAS NGAN RAN KONSELIN
AAN IBU N PIL FE AAN NIFAS I BERAT PANJANG
HAMIL TINGGI G RUTIN
BADAN /BADAN

b c
1 Posyandu
2 Poskesdes
3 Polindes
4 Paud
 ANAK ANAK
0 - 23 0 - 23
BULAN BULAN
TIDAK TIDAK
MEMPUN MEMPUN
YAI YAI AKTA
JAMINAN KELAHIRA
KESEHATA N
N

PAUD

APAKAH
ADA APAKAH
LAYANAN ADA
0 - < 3 LAYANAN
TAHUN 3-6
(PARENTI TAHUN
NG)
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULA

Usia Kehamilan
dan Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

Hari
No Status Perkiraan
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e
 Tanggal Melahirkan

f
dan Persalinan
(Tgl/Bln/Thn)

Usia Kehamilan

g
Pemeriksaan Kehamilan

h
Dapat & Konsumsi Pil Fe

i
2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

Pemeriksaan Nifas

j
Konseling Gizi (Kelas IH)
BULAN : Januari 2019

K
Kunjungan Rumah
Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Akses Air Bersih

m

Kepemilikan Jamban
n
Jaminan Kesehatan
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANA

Usia Kehamilan
dan Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

Hari

Tanggal Melahirkan
No Status Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f
g
Pemeriksaan Kehamilan

h
Dapat & Konsumsi Pil Fe

i
ANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

Pemeriksaan Nifas

j
Konseling Gizi (Kelas IH)
BULAN : FEBRUARI 2019

K
Kunjungan Rumah
Status Penerimaan Indikator

l
m
Kepemilikan Akses Air Bersih

Kepemilikan Jamban
n

Jaminan Kesehatan
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULA

Hari Usia Kehamilan dan BU

Status Perkira
No Nama Kehmil an Persalinan

Kehamilan

Melahirka

(Tgl/Bln/T
No Registe Ibu an

Tanggal
Lahir

(Bulan)
r (KIA) (KEK/R (Tgl/Bl

Usia

hn)
n
ISTI) n/Thn)

a b c d e f
 Pemeriksa

g
an
Kehamilan

Dapat &

h
Konsumsi
Pil Fe

Pemeriksa

i
an Nifas
2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

Konseling
j
Gizi (Kelas
BULAN : MARET 2019

IH)

Kunjungan
K

Rumah
Status Penerimaan Indikator

Kepemilik
l

an Akses
Air Bersih
Kepemilik
m

an Jamban

Jaminan
n

Kesehatan
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAU

KUARTAL KE 1 BULAN JAN

Usia Kehamilan dan

Persalinan
No Register (KIA)

Tanggal Melahirkan (Tgl/Bln/Thn)

Status

Pemeriksaan Kehamilan
Usia Kehamilan (Bulan)
No Nama Ibu Kehmilan
(KEK/RISTI)

a b c d e f
 Jumlah Diterima

Tingkat Capaian
Jumlah Seharusnya
Konvergensi

%
g
Dapat & Konsumsi Pil Fe

h
Pemeriksaan Nifas

i
Konseling Gizi (Kelas IH)

j
Kunjungan Rumah

k
Kepemilikan Akses Air Bersih
Status Penerimaan Indikator
KE 1 BULAN JANUARI S/D BULAN MARET 2019

l
Kepemilikan Jamban
HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

m
Jaminan Kesehatan

Jumlah Diterima

n
Lengkap

o
Jumlah Seharusnya
Indikator
Tingkat Konvergensi
Konvergensi
ikator

p
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN

Jenis Kelamin (L/P)

No Tanggal Lahir Status Gizi Anak
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk/K
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) urang/Stunting)

a b c d e
f
Umur
Tikar

g
Hasil
Umur dan Status

(Bulan) (M/K/H)
Pemberian

h
Imunisasi Dasar
Pengukuran

i
Berat Badan
j Pengukuran
Tinggi Badan
R 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

k1 (L)

Konseling Gizi
Bagi Orang Tua
k2 (P)
Jan-19

Kunjungan
l

Rumah

Kepemilikan
m

Akses Air Bersih

Indikator Layanan

Kepemilikan
n

Jamban Sehat
o
Akta Lahir

Jaminan

p
Kesehatan
Pengasuhan

q
(PAUD)
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN

Jenis Kelamin (L/P)

No Tanggal Lahir Status Gizi Anak
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk/K
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) urang/Stunting)

a b c d e
f
Umur
Tikar

g
Hasil
Umur dan Status

(Bulan) (M/K/H)
Pemberian

h
Imunisasi Dasar
Pengukuran

i
Berat Badan
j Pengukuran
Tinggi Badan
R 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

k1 (L)

Konseling Gizi
Bagi Orang Tua
k2 (P)
Feb-19

Kunjungan
l

Rumah

Kepemilikan
m

Akses Air Bersih

Indikator Layanan

Kepemilikan
n

Jamban Sehat
o
Akta Lahir

Jaminan

p
Kesehatan
Pengasuhan

q
(PAUD)
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN

Jenis Kelamin (L/P)

No Tanggal Lahir Status Gizi Anak
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk/K
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) urang/Stunting)

a b c d e
f
Umur
Tikar

g
Hasil
Umur dan Status

(Bulan) (M/K/H)
Pemberian

h
Imunisasi Dasar
Pengukuran

i
Berat Badan
j Pengukuran
Tinggi Badan
R 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

k1 (L)

Konseling Gizi
Bagi Orang Tua
k2 (P)
Jan-19

Kunjungan
l

Rumah

Kepemilikan
m

Akses Air Bersih

Indikator Layanan

Kepemilikan
n

Jamban Sehat
o
Akta Lahir

Jaminan

p
Kesehatan
Pengasuhan

q
(PAUD)
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL

KUARTAL KE

Umur dan Status Gizi

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Pemberian Imunisasi
No Nama Anak

Umur (Bulan) (Buruk/Kurang

Dasar
/Stunting)

a b c d e f

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya

%
 Pengukuran Berat

g
Badan

Pengukuran Tinggi

h
Badan

Konseling Gizi Bagi

i
Orang Tua

j
Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses
k
Indikator Layanan
KUARTAL KE …. BULAN …………. S/D BULAN ………….

Air Bersih

Kepemilikan Jamban
l

Sehat
KAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

Akta Lahir
 UN

n
Jaminan Kesehatan

o
Pengasuhan (PAUD)

Jumlah Diterima

p
Lengkap

3
q
Jumlah Seharusnya
Indikator

r
%

0%
Tingkat Konvergensi
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANA

Pada B
Mendap
Usia Menurut
Kategori

Jenis Kelamin (L/P)

Mengikuti Layanan PAU
2 - < 3 Tahun) Atau
Nomor
No Rumah Nama Anak
Tangga

2 - < 3 Tahun

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia

Februari
Januari

Maret
a b c d e
SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

Pada Bulan Ini Apakah Anak

Mendapatkan Pelayanan PAUD

ngikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia

2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun

Tahun 2019

September

November

Desember
Oktober
Agustus
April

Juni
Mei

Juli

f
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYA

Tingkat Capaian Indikator

No

Sasaran Ibu Hamil

1

6
7
8
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1

6
7
8
9

10
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

Tingkat Capaian Indikator

Indikator

Sasaran Ibu Hamil

Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal
selama 90 hari
Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
kehamilan

Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih
minimal 2 kali dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling
gizi secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan
minimal sebulan sekali
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
N LAYANAN

Kuartal Ke ….
Jumlah
Jumlah Diterima Seharusnya %

3A

3A
3A

3A

3A
3A
3A
3A

3B

3B

3B

3B

3B
3B
3B
3B
3B

3B
2C
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan ………………………….. Sd ……………………

No Sasaran

1 Ibu Hamil

2 Anak 0-23 Bulan

Total Tingkat Konvergensi Desa

 KONVERGENSI DESA

nvergensi Desa
……………….. Sd …………………………..

Jumlah Layanan Jumlah yang Konvergensi

Seharusnya
Diterima %
Diterima

3A

3B
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAH
TERHADAP SASARAN RUMA

Kabupaten :
Dess :

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Jumlah

TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23

Sasaran BULAN

Jumlah

TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTIN

Sasaran Indikator
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan keham

Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap
2 90 hari

3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minima

Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal
4 kehamilan
Ibu Hamil
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sek
Ibu Hamil

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman

7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin s

Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga keseha
3 2 kali dalam setahun

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegia
4 secara rutin minimal sebulan sekali.

Anak 0 sd Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting m
23 Bulan (0 5 ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
sd 2 Tahun)

6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yan

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan

10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas P

sebulan sekali

1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
Anak 2 sd 6
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
No SASARAN
 1 Ibu Hamil

2 Anak 0 - 23 Bulan

TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA

TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN

1 Bidang Pembangunan Desa

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
APORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kecamatan :
Tahun :

HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL
AH TANGGA 1.000 HPK
TOTAL KEK/RESTI

MBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting)

T LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK

Indikator Jumlah
ng sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.

um 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama

n nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali

seling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama

tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat

Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
i sarana akses air minum yang aman

i sarana jamban keluarga yang layak.

an kesehatan

dapatkan imunisasi dasar lengkap

rat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan

ang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal

Laki
ki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
ali.

us gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan

l 1 bulan sekali

an memiliki sarana akses air minum yang aman

an memiliki sarana jamban yang layak

te kelahiran

minan layanan kesehatan

ki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal

n aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD

JUMLAH INDIKATOR
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA
PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTI
TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA
A

ANAK 0 – 23 BULAN

GIZI KURANG/ GIZI

TOTAL BURUK/STUNTIN

Merah Terindikasi Stunting

Jumlah %
3a
 3B

Jml 0%

2C
TINGKAT KONVERGENSI (%)
 FORMAT BANTU 2

USUS PENCEGAHAN STUNTING APBDes

% (PERSEN)