FORMULIR 3.A.

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU

KUARTAL KE 1 BULAN JANUARI S/D BULAN MARE

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Ind
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
Status

Pemeriksaan Nifas
No Nama Ibu Kehmilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

a b c d e f g h i
1 IBU ANI N 3 BULAN Y Y TS Y
2 IBU NINA N 6 BULAN Y Y TS Y
3 IBU YUNI N 9 BULAN 3/29/2019 Y Y √ T
ULANAN BAGI IBU HAMI:

S/D BULAN MARET 2019 Tingkat

Konvergensi
s Penerimaan Indikator Indikator
Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Bersih

j k l m n o p
TS Y Y x 5 6 83%
TS Y Y √ 6 6 100%
TS Y Y √ 6 7 86%
 No

a
No Register (KIA)

b
c
Status
Nama Ibu Kehmilan
(KEK/RISTI)

d
Usia Kehamilan (Bulan)
Persalinan

Tanggal Melahirkan
e

(Tgl/Bln/Thn)
Usia Kehamilan dan

Pemeriksaan Kehamilan
g

Dapat & Konsumsi Pil Fe

h

Pemeriksaan Nifas
i

Konseling Gizi (Kelas IH)

j

Kunjungan Rumah
KUARTAL KE ... BULAN ……... S/D BULAN ………

Kepemilikan Akses Air

k
Status Penerimaan Indikator

Bersih
l

Kepemilikan Jamban
FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

Jaminan Kesehatan

Jumlah Diterima
n

Lengkap
o

Jumlah Seharusnya
Tingkat
Indikator

p
Konvergensi

%
 Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
%