FORMULIR 3.A.

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IB

KUARTAL KE 1 BULAN APRIL S/D BULAN JUNI

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikato
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
Status

Pemeriksaan Nifas
No Nama Ibu Kehmilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

a b c d e f g h i
1 001 ZUHROH R 1 Y T X X
2 002 ZUBAIDAH N 1 Y Y X X
3 003 TINI N 1 Y T X X
Jumlah Diterima 3 1 0 0
Tingkat Capaian Jumlah Seharusnya 3 3 0 0
Konvergensi
% 100% 33% 0% 0%
A) BULANAN BAGI IBU HAMIL

S/D BULAN JUNI Tingkat

Konvergensi
Penerimaan Indikator Indikator
Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Lengkap
Bersih

j k l m n o p
X Y T T 2 5 40%
X T T T 2 5 40%
X Y T T 2 5 40%
0 1 0 0
0 3 3 0 0 3 0%
0% 33% 33% 0%
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IB

KUARTAL KE 1 BULAN JULI S/D BULAN SEPTEMBER

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikato
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
Status

Pemeriksaan Nifas
No Nama Ibu Kehmilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

a b c d e f g h i
1 001 ZUHROH R 4 Y Y X X
2 002 ZUBAIDAH N 4 Y T X X
3 003 TINI N 4 Y Y X X
4 004 LINDA WATI N 2 Y Y X X
5 005 RENI N 2 Y Y X X
6 006 HERLIZA N 2 Y Y X X
7 007 PATMAWATI N 2 Y Y X X
8 008 NORJANAH N 1 Y Y X X
9 009 ARPAIZAH R 1 Y Y X X
10 010 JAMILAH R 1 Y Y X X
Jumlah Diterima 10 9 0 0
Tingkat Capaian Jumlah Seharusnya 10 10 10 0
Konvergensi
% 100% 90% 0% 0%
A) BULANAN BAGI IBU HAMIL

BULAN SEPTEMBER Tingkat

Konvergensi
Penerimaan Indikator Indikator
Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Lengkap
Bersih

j k l m n o p
X Y T T 3 5 60%
X T T T 1 5 20%
X Y T T 3 5 60%
X Y T T 3 5 60%
X Y T T 3 5 60%
X Y T T 3 5 60%
X T T T 2 5 40%
X Y T T 3 5 60%
X T T T 2 5 40%
X Y T T 3 5 60%
0 14 0 0
0 10 10 10 0 10 0%
0% 82% 0% 0%
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN

KUARTAL KE 1 BULAN OKTOBER S/D BULAN D

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan
Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
Status

Pemeriksaan Nifas
No Nama Ibu Kehmilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

a b c d e f g h
1 001 ZUHROH R 7 T Y X
2 002 ZUBAIDAH N 7 T T X
3 003 TINI N 7 T T X
4 004 LINDA WATI N 5 Y T X
5 005 RENI N 5 Y T X
6 006 HERLIZA N 5 Y T X
7 007 PATMAWATI N 5 Y T X
8 008 NORJANAH N 4 Y T X
9 009 ARPAIZAH R 4 Y T X
10 010 JAMILAH R 4 Y T X
11 011 SUSANTI N 2 Y T X
12 012 MILA N 3 Y T X
13 013 ST. TAUNAH N 2 Y T X
14 014 ASMIDAR N 2 Y T X
15 015 HALIPAH R 3 Y T X
16 016 MARIA ULPA N 7 Y T X
17 017 ROSMAH N 1 Y T X
Jumlah Diterima 14 1 0
Tingkat Capaian Jumlah Seharusnya 17 17 0
Konvergensi
% 8235% 588% 0%
AN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

KTOBER S/D BULAN DESEMBER Tingkat

Konvergensi
Status Penerimaan Indikator Indikator
Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Lengkap
Bersih %

i j k l m n o p
X X Y T T 2 5 60%
X X T T T 1 5 40%
X X Y T T 2 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X T T T 2 5 40%
X X Y T T 3 5 60%
X X T T T 2 5 40%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
0 0 14 0 0
0 0 17 0 0 0 17 0%
0% 0% 8235% 0% 0%
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAG

KUARTAL KE 1 BULAN JANUARI S/D BULAN MA

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan In
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan
Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
Status

Pemeriksaan Nifas
No Nama Ibu Kehmilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

a b c d e f g h
1 001 SUSANTI N 5 Y Y X
2 002 MILA N 6 Y Y X
3 003 ZUHROH R 9 T Y X
4 004 JAMILAH R 7 T Y X
5 005 NORJANAH N 7 T Y X
6 006 ST. TAUNAH N 5 T Y X
7 007 LINDA WATI N 8 T Y X
8 008 RENI N 8 T Y X
9 009 ARPAIZAH R 7 T Y X
10 010 ASMIDAR N 5 T Y X
11 011 ZUBAIDAH N 9 T Y X
12 012 HERLIZA N 8 T Y X
13 013 PATMAWATI N 8 T Y X
14 014 TINI N 9 T Y X
15 015 HALIPAH R 6 T Y X
16 016 MARIA ULPA N 10 T Y X
17 017 ROSMAH N 4 Y Y X
18 018 PARILA R 2 Y Y X
19 019 RUSNAINI R 2 Y Y X
20 020 MAHPUZOH R 2 Y Y X
21 021 RUDAR N 3 Y Y X
22 022 SANTI N 3 Y Y X
23 023 AMINAH N 5 Y Y X
24 024 HALIPAH N 2 Y Y X
25 025 ROGAYAH N 2 Y Y X
26 026 JELITA N 3 Y Y X
27 027 AZIZAH N 1 Y Y X
28 028 MULIA N 1 Y Y X
29 029 BETTY N 1 Y Y X
Jumlah Diterima 18 29 0
Tingkat Capaian
Konvergensi
Tingkat Capaian Jumlah Seharusnya 29 29 0
Konvergensi
% 6207% 100% 0%
(TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

NUARI S/D BULAN MARET Tingkat

Konvergensi
Status Penerimaan Indikator Indikator
Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Lengkap
Bersih

i j k l m n o p
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X T T T 2 5 40%
X X Y T T 3 5 60%
X X T T T 2 5 40%
X X Y T T 3 5 60%
X X T T T 2 5 40%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 2 5 40%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y Y T 4 5 80%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y Y Y 5 5 100%
0 0 29 2 1
1 29 3%
 0 0 29 29 29 1 29 3%
0% 0% 100% 6.8% 3.4%
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAG

KUARTAL KE 1 BULAN APRIL S/D BULAN JUN

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Ind
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan
Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
Status

Pemeriksaan Nifas
No Nama Ibu Kehmilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

a b c d e f g h
1 001 SUSANTI N 8 T T X
2 002 MILA N 9 T T X
3 004 JAMILAH R 9 T T X
4 005 NORJANAH N 9 T T X
5 006 ST. TAUNAH N 8 T T X
6 007 LINDA WATI N 9 T T X
7 008 RENI N 9 T T X
8 009 ARPAIZAH R 9 T T X
9 010 ASMIDAR N 8 T T X
10 012 HERLIZA N 9 T T X
11 013 PATMAWATI N 9 T T X
12 015 HALIPAH R 9 T T X
13 017 ROSMAH N 7 T T X
14 018 PARILA R 5 T T X
15 019 RUSNAINI R 5 T T X
16 020 MAHPUZOH R 5 T T X
17 021 RUDAR N 6 T T X
18 022 SANTI N 6 T T X
19 023 AMINAH N 7 T T X
20 024 HALIPAH N 5 T T X
21 025 ROGAYAH N 5 T T X
22 026 JELITA N 6 T T X
23 027 AZIZAH N 4 T Y X
24 028 MULIA N 4 T T X
25 029 BETTY N 4 T T X
26 030 LIANA N 9 T Y X
27 031 PAUZIAH N 9 T Y X
28 032 HALIMAH N 9 T Y X
29 033 RODIAH N 9 T Y X
30 034 ROGAYAH. B N 9 T Y X
31 035 ELMIATI N 9 T T X
32 036 KAMSIAH N 9 T T X
Jumlah Diterima 12 6 0
Tingkat Capaian Jumlah Seharusnya 32 32 0
Konvergensi
% 3750% 1875% 0%
(TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

APRIL S/D BULAN JUNI Tingkat

Konvergensi
Status Penerimaan Indikator Indikator
Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Lengkap
Bersih

i j k l m n o p
X X Y T T 2 4 50%
X X Y T T 2 4 50%
X X Y T T 2 4 50%
X X Y T Y 3 4 75%
X X Y T Y 3 4 75%
X X Y T T 2 4 50%
X X Y T Y 3 4 75%
X X Y T T 2 4 50%
X X Y T Y 3 4 75%
X X Y T T 2 4 50%
X X Y Y T 3 4 75%
X X Y Y T 3 4 75%
X X Y T T 3 4 75%
X X Y T Y 2 4 50%
X X Y Y T 3 4 75%
X X Y T T 2 4 50%
X X Y T T 2 4 50%
X X Y T T 2 4 50%
X X Y T T 2 4 50%
X X Y T T 2 4 50%
X X Y T T 2 4 50%
X X Y T T 2 4 50%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 2 4 50%
X X Y Y Y 4 4 100%
X X Y T Y 4 5 80%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 2 4 50%
X X Y T T 2 5 40%
0 0 32 4 7
0 0 32 32 32 1 32 3%
0% 0% 100% 12% 21%
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI

KUARTAL KE 1 BULAN JULI S/D BULAN SEPTEMB

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Ind
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan
Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
Status

Pemeriksaan Nifas
No Nama Ibu Kehmilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

a b c d e f g h
1 001 SUSANTI N 9 T T X
2 006 ST. TAUNAH N 9 T T X
3 017 ROSMAH N 9 T T X
4 018 PARILA R 9 T T X
5 019 RUSNAINI R 8 T T X
6 020 MAHPUZOH R 8 T T X
7 021 RUDAR N 9 T T X
8 022 SANTI N 9 T T X
9 023 AMINAH N 8 T T X
10 024 HALIPAH N 8 T T X
11 025 ROGAYAH N 8 T T X
12 026 JELITA N 9 T T X
13 027 AZIZAH N 9 T T X
14 028 MULIA N 9 T T X
15 029 BETTY N 9 T T X
16 032 HALIMAH N 9 T T X
17 033 RODIAH N 9 T T X
18 034 ROGAYAH. B N 9 T T X
19 035 HAYATUN N 7 T Y X
20 036 HAPAZOH N 8 T Y X
21 037 HAMIDAH N 5 T Y X
22 038 MAISAROH N 4 T Y X
23 039 SITI KURNIA N 6 T Y X
24 040 KHOTIAH N 8 T Y X
25 041 MAYA N 2 Y Y X
26 042 SITI SUKIA N 5 Y Y X
27 043 MEGA WATI N 6 Y Y X
28 044 SURIANA N 4 Y Y X
29 045 RABIMA N 4 Y Y X
30 046 NAPSIAH N 4 Y Y X
 Jumlah Diterima 6 12 0
Tingkat Capaian Jumlah Seharusnya 30 30 0
Konvergensi
% 20 40 0%
(TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

LI S/D BULAN SEPTEMBER Tingkat

Konvergensi
Status Penerimaan Indikator Indikator
Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Lengkap
Bersih

i j k l m n o p
X X Y T T 1 3 33.3%
X X Y T T 1 3 33.3%
X X Y T T 1 3 33.3%
X X Y T T 1 3 33.3%
X X Y T T 1 3 33.3%
X X Y T T 1 3 33.3%
X X Y T T 1 3 33.3%
X X Y T T 1 3 33.3%
X X Y T T 1 3 33.3%
X X Y Y T 2 3 66%
X X Y Y Y 3 3 100%
X X Y Y T 2 3 66%
X X Y T T 1 3 33.3%
X X Y T T 1 3 33.3%
X X Y Y Y 3 3 100%
X X Y T Y 2 3 66%
X X Y T T 1 3 33%
X X Y Y T 2 3 66%
X X Y T T 2 4 50%
X X Y T T 2 4 50%
X X Y T T 2 4 50%
X X Y T T 2 4 50%
X X Y T T 2 4 50%
X X Y T T 2 4 50%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
X X Y T T 3 5 60%
 0 0 30 5 3
0 0 30 30 30 2 30 6%
0% 0% 100% 16% 10%
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI

KUARTAL KE 1 BULAN OKTOBER S/D BULAN DESEM

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indi
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
Status

Pemeriksaan Nifas
No Nama Ibu Kehmilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

a b c d e f g h i
1 019 RUSNAINI R 9 Y X X X
2 020 MAHPUZOH R 9 Y X X X
3 023 AMINAH N 9 Y X Y X
4 024 HALIPAH N 9 Y X X X
5 025 ROGAYAH N 9 Y X X X
6 035 HAYATUN N 9 Y X X X
7 036 HAPAZOH N 9 Y X X X
8 037 HAMIDAH N 8 Y X X X
9 038 MAISAROH N 7 Y X X X
10 039 SITI KURNIA N 9 Y X X X
11 040 KHOTIAH N 9 Y X X X
12 041 MAYA N 5 Y X X X
13 042 SITI SUKIA N 8 Y X X X
14 043 MEGA WATI N 9 Y X X X
15 044 SURIANA N 7 Y X X X
16 045 RABIMA N 7 Y X X X
17 046 NAPSIAH N 7 Y X X X
18 047 ANITA N 9 Y Y X X
19 048 JUMROH N 9 Y Y X X
20 049 SADARIAH N 5 Y Y X X
21 050 SUSI N 8 Y Y X X
22 051 SANIA RAHAYU R 5 Y Y X X
23 052 SAUDAH N 5 Y Y X X
24 053 RINI N 7 Y Y X X
25 054 SITI HAWA N 6 Y Y X X
26 055 ILA N 5 Y Y X X
27 056 SAUDAH N 5 Y Y X X
28 057 RINI N 7 Y Y X X
29 058 SITI HAWA N 6 Y Y X X
30 059 ILA N 5 Y Y X X
31 060 MUHARTINI N 7 Y Y X X
Jumlah Diterima 31 14 0 0
Tingkat Capaian Jumlah Seharusnya 31 31 0 0
Konvergensi
% 100% 45% 0% 0%
BULANAN BAGI IBU HAMIL

/D BULAN DESEMBER Tingkat

Konvergensi
Penerimaan Indikator Indikator
Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Lengkap
Bersih

j k l m n o p
X Y T T 2 4 50%
X Y T T 2 4 50%
X Y T T 2 4 50%
X Y T T 2 4 50%
X Y T T 2 4 50%
X Y T T 2 4 50%
X Y T T 2 4 50%
X Y T T 2 4 50%
X Y T T 2 4 50%
X Y T T 2 4 50%
X Y T T 2 4 50%
X Y T T 2 4 50%
X Y T T 2 4 50%
X Y T T 2 4 50%
X Y T T 2 4 50%
X Y T T 2 4 50%
X Y T T 2 4 50%
X Y T T 3 5 60%
X Y T T 3 5 60%
X Y T T 3 5 60%
X Y T T 3 5 60%
X Y T Y 4 5 80%
X Y T T 3 5 60%
X Y T T 3 5 60%
X Y T T 3 5 60%
X Y T T 3 5 60%
X Y T T 3 5 60%
X Y Y T 3 5 60%
X Y T T 3 5 60%
X Y T T 3 5 60%
X Y Y T 4 5 80%
0 31 2 1
0 31 31 31 0 31 0%
0% 100% 6% 3%