Status TANGGAL

No NIK Nama Ibu Kehmilan NO HP

(KEK/RISTI) LAHIR IBU

a b c
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IB

TANGGAL
NAMA PEMERIKSA
NIK POSYANDU
SJUAMI ALAMAT/D AN
USUN/RT/R PERTAMA
T
MANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN

Usia Kehamilan S
dan Persalinan
USIA

Pemeriksaan Kehamilan
KEHAMILAN

Usia Kehamilan (Bulan)

STATUS
SAAT Hari Perkiraan KEHAMILAN(K

Tanggal Melahirkan
PEMERIKSA Lahir

(Tgl/Bln/Thn)
EK/RESTI/NO
AN(MINGG (Tgl/Bln/Thn) RMAL)
U)

d e f g
h
Dapat & Konsumsi Pil Fe

i
Pemeriksaan Nifas

j
Konseling Gizi (Kelas IH)
BULAN : Januari 2019

K
Kunjungan Rumah
Status Penerimaan Indikator

l
Kepemilikan Akses Air Bersih

m
Kepemilikan Jamban
n
Jaminan Kesehatan
 Status TANGGAL
No NIK Nama Ibu Kehmilan NO HP
(KEK/RISTI) LAHIR IBU

a b c

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Jumlah Seharusnya
Konvergensi
%
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IB

TANGGAL
NAMA PEMERIKSA
NIK POSYANDU
SJUAMI ALAMAT/D AN
USUN/RT/R PERTAMA
T

3 3 0
4 4 0
75%
MANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

KUARTAL KE 1 BULAN JA

Usia Kehamilan S
dan Persalinan
USIA

Pemeriksaan Kehamilan
KEHAMILAN

Usia Kehamilan (Bulan)

STATUS
SAAT Hari Perkiraan KEHAMILAN(K

Tanggal Melahirkan
PEMERIKSA Lahir

(Tgl/Bln/Thn)
EK/RESTI/NO
AN(MINGG (Tgl/Bln/Thn) RMAL)
U)

d e f g

3 4 75%
 h
Dapat & Konsumsi Pil Fe

i
Pemeriksaan Nifas

j
Konseling Gizi (Kelas IH)

K
Kunjungan Rumah
Status Penerimaan Indikator

l
Kepemilikan Akses Air Bersih
TAL KE 1 BULAN JANUARI S/D BULAN MARET 2019

m
Kepemilikan Jamban
n
Jaminan Kesehatan

Jumlah Diterima

3
1
7
7
6
n

Lengkap

4
7
7
7
6
o

Jumlah Seharusnya
Indikator
Tingkat Konvergensi
at Konvergensi
Indikator

p
100%
100%
100%
14%

75%
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAY

Tingkat Capaian Indikator

No

Sasaran Ibu Hamil

1

6
7
8
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1

6
7
8
9
 10

Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun

1
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

Tingkat Capaian Indikator

Indikator

Sasaran Ibu Hamil

Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal
selama 90 hari
Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
kehamilan

Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih
minimal 2 kali dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling
gizi secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan
minimal sebulan sekali
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
N LAYANAN

Kuartal Ke ….
Jumlah
Jumlah Diterima Seharusnya %
 Jenis Kelamin (L/P)
Tanggal Lahir
No NIK Nama Anak Anak NAMA IBU
(Tgl/Bln/Thn)

a b c d
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

KONDISI
NAMA AYAH ALAMAT POSYANDU ANAK
LAHIR(BB/PB)
AN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

Jan-19
Umur dan Status
Tikar Indikator Layanan
Status Gizi Anak

Imunisasi Dasar

Bagi Orang Tua

Konseling Gizi
Tinggi Badan
Berat Badan
Pengukuran

Pengukuran
(Normal/Buruk/K

Pemberian
urang/Stunting) Umur Hasil
(Bulan) (M/K/H)

e f g h i j k1 (L) k2 (P)
 Jan-19
Kunjungan

l
Rumah

Kepemilikan

m
Akses Air Bersih
Indikator Layanan

Kepemilikan

n
Jamban Sehat

o
Akta Lahir

p Jaminan
Kesehatan

Pengasuhan
q

(PAUD)
 Jenis Kelamin (L/P)
Tanggal Lahir
No NIK Nama Anak Anak NAMA IBU
(Tgl/Bln/Thn)

a b c d

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

KONDISI
NAMA AYAH ALAMAT POSYANDU ANAK
LAHIR(BB/PB)

2 2 3 1
2 2 3 2
100% 100% 100% 50%
AN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

Triwulan jan-maret 2021

Umur dan Status
Tikar Indikator Layanan
Status Gizi Anak

Imunisasi Dasar

Bagi Orang Tua

Konseling Gizi
Tinggi Badan
Berat Badan
Pengukuran

Pengukuran
(Normal/Buruk/K

Pemberian
urang/Stunting) Umur Hasil
(Bulan) (M/K/H)

e f g h i j k1 (L) k2 (P)

1 3 3 3 2 1
2 3 3 3 3 2 0 3
50% 100% 100% ### 67% 50%
 Kunjungan

0%
Rumah
an jan-maret 2021
Kepemilikan

m
Akses Air Bersih
Indikator Layanan

Kepemilikan

n
Jamban Sehat

o
Akta Lahir

p
Jaminan
Kesehatan

Pengasuhan
q

(PAUD)

Jumlah Diterima

0
5
9
4
p

Lengkap

3
5
q

Jumlah Seharusnya
10
10
Indikator

r
%

0%
50%
90%
80%
Tingkat Konvergensi
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LA

Jenis Kelamin (L/P)

NAMA AYAH

NAMA IBU
TANGGAL
No NIK Nama Anak
LAHIR

a b c d e f g
LIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

Pada Bula
Mendapatk
Usia Menurut

TERDAFTAR /TIDAK DI
PAUD(NAMA PAUD)
Kategori Mengikuti Layanan PAUD (
2 - < 3 Tahun) Atau Ke
POSYANDU
ALAMAT

2 - < 3 Tahun

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia

Februari
Januari

Maret

April
h i k l m
 Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD

Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia

Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun

Tahun 2019
September

November

Desember
Oktober
Agustus
Juni
Mei

Juli

n
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan ………………………….. Sd ……………………

No Sasaran

1 Ibu Hamil

2 Anak 0-23 Bulan

Total Tingkat Konvergensi Desa

 KONVERGENSI DESA

nvergensi Desa
……………….. Sd …………………………..

Jumlah Layanan Jumlah yang Konvergensi

Seharusnya
Diterima Diterima %
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAH
TERHADAP SASARAN RUMA

Kabupaten :
Dess :

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Jumlah 7

TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23

Sasaran
BULAN

3
Jumlah

TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTIN

Sasaran Indikator
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan keham

2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap
90 hari

3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minima

4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal
kehamilan
Ibu Hamil

5 Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kron
kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan se
Ibu Hamil

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman

7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin

3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga keseh
2 kali dalam setahun

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegi
4 secara rutin minimal sebulan sekali.

Anak 0 sd Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting m
23 Bulan (0 5 ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
sd 2 Tahun)

6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum ya

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan

Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas P

10 sebulan sekali

1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
Anak 2 sd 6
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA

No SASARAN
 1 Ibu Hamil

2 Anak 0 - 23 Bulan

TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA

TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN

1 Bidang Pembangunan Desa

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
APORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kecamatan :
Tahun :

AMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL
AH TANGGA 1.000 HPK
TOTAL KEK/RESTI

7 4 2

BUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting)

1 1

T LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK

Indikator Jumlah
g sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.

um 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama

n nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali

seling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama

nggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat

Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
i sarana akses air minum yang aman

i sarana jamban keluarga yang layak.

an kesehatan

dapatkan imunisasi dasar lengkap

rat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan

ang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal

ki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi

ali.

us gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan

1 bulan sekali

an memiliki sarana akses air minum yang aman

an memiliki sarana jamban yang layak

e kelahiran

minan layanan kesehatan

ki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal

aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD

JUMLAH INDIKATOR
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA
PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNT
TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA
A

ANAK 0 – 23 BULAN

GIZI KURANG/ GIZI

TOTAL BURUK/STUNTIN

3 2

Merah Terindikasi Stunting

Jumlah %
 3B

2C
TINGKAT KONVERGENSI (%)
USUS PENCEGAHAN STUNTING
% (PERSEN)
FORMULIR 1. PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
ANAK ANAK TANGGA
TOTAL RUMAH 0 - 23 0 - 23 ANAK TIDAK
TANGGA IBU
RUMAH ANAK 0 - BULAN BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI
KATEGORI HAMIL
TANGGA 23 BULAN KONDISI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR
RENTAN RESTI ***
SASARAN ** GIZI GIZI STUNTING BERSIH
KURANG BURUK LAYAK
MINUM

a
7 0 1 3 1 1 1

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA

APAKAH APAKAH APAKAH APAKAH ADA

NO NAMA LAYANAN ADA APAKAH
ADA ADA PENIMBANG
PEMERIKS ADA
PEMBERIAN PEMERIKS AN BERAT
AAN IBU PIL FE AAN NIFAS IMUNISASI BADAN
HAMIL

b c
SI SASARAN

ANAK ANAK
RUMAH IBU HAMIL 0 - 23 0 - 23
TIDAK
TANGGA TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
MEMPUNYAI
MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
JAMINAN
JAMBAN KESEHATAN JAMINAN AKTA
KESEHATAN KELAHIRAN

ETERSEDIAAN LAYANAN
GIZI PAUD

APAKAH ADA APAKAH ADA

PENGUKURAN APAKAH ADA LAYANAN 0 - < APAKAH ADA
KONSELING LAYANAN 3 - 6
PANJANG / 3 TAHUN
TINGGI BADAN RUTIN (PARENTING) TAHUN

c
 Lembar Survei Mawas Diri Desa

Nama Desa :

No Kejadian ada tidak ada

1
Apakah di desa saat ini ada kondisi ibu hamil yang kurus sebagai tanda kekurangan
gizi atau KEK (kekurangan energi kronis)
Apakah di desa anda saat ini ada bayi lahir rendah/BBLR (lahir berat kurang dari 2,5
2 kg)
3
Apakah di desa anda saat ini ada balita yang berat badannya di bawah garis titik dan
di bawah garis merah
4
Apakah di desa anda saat ini juga ditemukan remaja putri yang menalami anemia
(kurang darah)
5
Apakah di desa anda saat ini ada ibu hamil resiko tinggi/resti (hamil usia muda,
hamil usia tua, jarak kelahiran terlalu rapat, menderita gangguan kehamilan)
6
Adakah di desa anda ada ibu hamil yang tidak memeriksakan diri kepada petugas
kesehatan?
7 Adakah di desa anda ada ibu hamil yang melahirkan dengan dukun bayi?
8 Adakah keluarga yang tidak memiliki sumber air bersih?
9 Adakah keluarga yang tidak memiliki jamban sehat?
10
Adakah keluarga miskin yang tidak memiliki kartu jaminan sosial (PKH, kartu sehat,
kartu pintar, BPJS subsidi?)
11 Adakah balita yang tidak pernah datang ke posyandu?
12 Adakah balita yang tidak ikut PAUD?
13 Adakah ibu hamil yang tidak mau minum pil Fe yang diberikan oleh Bidan?
14 Adakah keluarga yang belum memiliki KTP, KK, dan akte kelahiran.
tidak tahu