FORMULIR 2.A.

PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN :
Usia Kehamilan dan
Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

No Status Hari Perkiraan
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e
 ULAN :

Persalinan
Tanggal Melahirkan

f
(Tgl/Bln/Thn)
Usia Kehamilan dan

g
Pemeriksaan Kehamilan
UAN BULANAN IBU HAMIL

h
Dapat & Konsumsi Pil Fe

i
Pemeriksaan Nifas

j
Konseling Gizi (Kelas IH)

K
Kunjungan Rumah
Kepemilikan Akses Air

l
Bersih

m
Kepemilikan Jamban
Status Penerimaan Indikator

n Jaminan Kesehatan
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Januari 2019

Usia Kehamilan dan
Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

No Status Hari Perkiraan
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e
1 R1 Ibu Ayu N 10/5/2019 1
2 R2 Ibu Wati K 4
3 R3 Ibu Shinta R 4/4/2019 7
 Persalinan
Tanggal Melahirkan

f
(Tgl/Bln/Thn) ULAN : Januari 2019
Usia Kehamilan dan

g
Pemeriksaan Kehamilan
UAN BULANAN IBU HAMIL

V V
V V
V V
Dapat & Konsumsi Pil Fe

X
X
X
Pemeriksaan Nifas

X
X
V
Konseling Gizi (Kelas IH)

X
X
X
Kunjungan Rumah
Kepemilikan Akses Air

V
V
V
Bersih

m
Kepemilikan Jamban
Status Penerimaan Indikator

V X
V V
V V
Jaminan Kesehatan
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Februari 2019

Usia Kehamilan dan
Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

No Status Hari Perkiraan
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e
1 R1 Ibu Ayu N 10/5/2019 2
2 R2 Ibu Wati K 5
3 R3 Ibu Shinta R 4/4/2019 8
 Persalinan
Tanggal Melahirkan

f
(Tgl/Bln/Thn)
Usia Kehamilan dan
ULAN : Februari 2019

X
X
X
Pemeriksaan Kehamilan
UAN BULANAN IBU HAMIL

X
X
X
Dapat & Konsumsi Pil Fe

X
X
X
Pemeriksaan Nifas

j
Konseling Gizi (Kelas IH)

K
V X

V V
X V
Kunjungan Rumah
Kepemilikan Akses Air

V
V
V
Bersih

m
Kepemilikan Jamban
Status Penerimaan Indikator

V X
V V
V V
Jaminan Kesehatan
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Maret 2019

Usia Kehamilan dan
Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

No Status Hari Perkiraan
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e
1 R1 Ibu Ayu N 10/5/2019 3
2 R2 Ibu Wati K 6
3 R3 Ibu Shinta R 4/4/2019 9
4 R4 Ibu Nina N 4
 Persalinan
Tanggal Melahirkan

f
(Tgl/Bln/Thn) ULAN : Maret 2019
Usia Kehamilan dan

g
Pemeriksaan Kehamilan
UAN BULANAN IBU HAMIL

V X
X X
X X

V V
Dapat & Konsumsi Pil Fe

X
X
X
X
Pemeriksaan Nifas

X
X
X
V
Konseling Gizi (Kelas IH)

X
X
X
X
Kunjungan Rumah
Kepemilikan Akses Air

V
V
V
V
Bersih

m
Kepemilikan Jamban
Status Penerimaan Indikator

X X
V X
V V
V V
Jaminan Kesehatan
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Januari THN. 2022

Usia
Kehamilan Status Penerimaan Indikator
dan
Persalinan

Kepemilikan Akses Air Bersih

Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Status Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b
1 Ayu Septiani
2 Rosdiana
3 Ragil ajeng
4 Hariyanti
5 Uswatun Hasanah
6
c d
R 7/14/2022
N 7/15/2022
N 9/10/2022
N 7/8/2022
R 6/7/2022
e f
4 V
3 V
1 V
4 V
5 V
g h i j K l
V X X X V
V X X X V
X X X X V
V X X X V
V X X X V
V
V
V
V
V
m
Kepemilikan Jamban

aan Indikator

V
V
V
V
V
Jaminan Kesehatan
5 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Januari THN.

Usia
Kehamilan
dan
Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
No Status Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f
1 Ayu Septiani R 7/14/2022 5
2 aris lailatul R 1/14/2023 2
3 Hariyanti N 7/8/2022 5
4 Siti nur aspianai N 10/10/2022 2
5 Apriliani nadia R 10/11/2022 1
6 Sela Kurniawati R 9/20/2022 2
7 Uswatun Hasanah R 6/7/2022 6
 g

V
V
V
V
V
V
V
Pemeriksaan Kehamilan

h
NAN IBU HAMIL

V
V
V
V
V
V
Dapat & Konsumsi Pil Fe

X
X
X
X
X
X
X
Pemeriksaan Nifas
AN : Januari THN. 2022

X
X
X
X
X
X
X
Konseling Gizi (Kelas IH)

X
X
X
X
X
X
X
Kunjungan Rumah

V
V
V
V
V
V
V
Kepemilikan Akses Air Bersih

V
V
V
V
V
V
V
m
Kepemilikan Jamban
Status Penerimaan Indikator

V
V
V
V
V
V
V
Jaminan Kesehatan
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Januari THN.

Usia
Kehamilan
dan
Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
No Status Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f
1 Ayu Septiani R 7/14/2022 6
2 aris lailatul R 1/14/2023 3
3 Hariyanti N 7/8/2022 6
4 Siti nur aspianai N 10/10/2022 3
5 Rosdiana N 7/15/2022 5
6 Ragil ajeng N 9/10/2022 3
7 Apriliani nadia R 10/11/2022 2
8 Nur Resna N 6/22/2022 3
9 Sela Kurniawati R 9/20/2022 3
10 Uswatun Hasanah R 6/7/2022 7
 g

V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Pemeriksaan Kehamilan

h
NAN IBU HAMIL

V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Dapat & Konsumsi Pil Fe

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Pemeriksaan Nifas
AN : Januari THN. 2022

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Konseling Gizi (Kelas IH)

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Kunjungan Rumah

V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Kepemilikan Akses Air Bersih

V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
m
Kepemilikan Jamban
Status Penerimaan Indikator

V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Jaminan Kesehatan
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Januari THN.

Usia
Kehamilan
dan
Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
No Status Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f
1 Ayu Septiani R 7/14/2022 7
2 aris lailatul R 1/14/2023 4
3 Hariyanti N 7/8/2022 7
4 Siti nur aspianai N 10/10/2022 4
5 Miranti R 11/12/2022 3
6 Ragil ajeng N 9/10/2022 4
7 Apriliani nadia R 10/11/2022 3
8 Nur Resna N 6/22/2022 4
9 Tri Supartini R 8/23/2022 5
10 Jum'ah N 10/4/2022 3
11 Wahyu apriliani N 11/14/2022 2
12 Uswatun Hasanah R 6/7/2022 8
13 Sela Kurniawati R 9/20/2022 4
NAN IBU HAMIL

AN : Januari THN. 2022

Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Akses Air Bersih

Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah

g h i j K l m n
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V X X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Januari THN.

Usia
Kehamilan
dan
Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
No Status Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f
1 Ayu Septiani R 7/14/2022 8
2 aris lailatul R 1/14/2023 5
3 Hariyanti N 7/8/2022 8
4 Siti nur aspianai N 10/10/2022 5
5 Miranti R 11/12/2022 4
6 Ragil ajeng N 9/10/2022 5
7 Apriliani nadia R 10/11/2022 4
8 Nur Resna N 6/22/2022 5
9 Purwa anisa R 10/9/2022 5
11 Rosdiana N 7/15/2022 7
12 Tri Supartini R 8/23/2022 6
13 Evi suhastri R 2/2/2022 1
14 Wahyu apriliani N 11/14/2022 3
15 Jum'ah N 10/4/2022 4
16 Uswatun Hasanah R 6/7/2022 9
17 Sela Kurniawati R 9/20/2022 5
NAN IBU HAMIL

AN : Januari THN. 2022

Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Akses Air Bersih

Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah

g h i j K l m n
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X V V V V
V V X X X V V V
V V X X V V V V
V X X X V V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X V V V V
V V X X V V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X V V V V
V V X X X V V V
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAM

BULAN : Januari THN.

Usia Kehamilan dan
Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

No Status Hari Perkiraan
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e
1 Ayu Septiani R 7/14/2022
2 aris lailatul R 1/14/2023 6
3 Hariyanti N 7/8/2022 9
4 Siti nur aspianai N 10/10/2022 6
5 Miranti R 11/12/2022 5
6 Ragil ajeng N 9/10/2022 6
7 Apriliani nadia R 10/11/2022 5
8 Nur Resna N 6/22/2022 6
9 Purwa anisa R 10/9/2022 6
11 Rosdiana N 7/15/2022 8
12 Tri Supartini R 8/23/2022 7
13 Evi suhastri R 2/2/2022 2
14 Wahyu apriliani N 11/14/2022 4
15 Jum'ah N 10/4/2022 5
16 Marlina Rahma N 12/27/2022 3
17 Ristiya Wulandari N ? 1
18 Uswatun Hasanah R 6/7/2022
19 Sela Kurniawati R 9/20/2022 6
UAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Januari THN. 2022

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Akses Air Bersih

Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)

f g h i j K l m n
6/29/2022 V X V V V V
V V X V X V V V
V V X X V V V V
V V X X X V V V
V V X V X V V V
V X X X V V V V
V V X X V V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X V V V V
V V X V X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
6/17/2022 V X V V V V
V V X X V V V V
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAM

BULAN : Januari THN.

Usia Kehamilan dan
Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

No Status Hari Perkiraan
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e
1 Novita Sasmi R 3/25/2023 1
2 aris lailatul R 1/14/2023 7
3 Hariyanti N 7/8/2022 9
4 Siti nur aspianai N 10/10/2022 7
5 Miranti R 11/12/2022 6
6 Ragil ajeng N 9/10/2022 7
7 Apriliani nadia R 10/11/2022 6
8 Nur Resna N 6/22/2022 7
9 Purwa anisa R 10/9/2022 6
11 Rosdiana N 7/15/2022
12 Tri Supartini R 8/23/2022 8
13 Evi suhastri R 2/2/2022 3
14 Wahyu apriliani N 11/14/2022 5
15 Jum'ah N 10/4/2022 6
16 Sri Fatmawati N 1/27/2023 3
17 Sela Kurniawati R 9/20/2022 7
UAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Januari THN. 2022

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Akses Air Bersih

Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)

f g h i j K l m n
V X X X X V V V
V V X X X V V V
V X X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V X X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
7/15/2022 V X X V V V
V X X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V X X X V V V V
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAM

BULAN : Januari THN.

Usia Kehamilan dan
Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

No Status Hari Perkiraan
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e
1 Novita Sasmi R 3/25/2023 1
2 aris lailatul R 1/14/2023 6
3 Hariyanti N 7/8/2022
4 Siti nur aspianai N 10/10/2022 6
5 Miranti R 11/12/2022 7
6 Ragil ajeng N 9/10/2022 8
7 Apriliani nadia R 10/11/2022 4
8 Nur Resna N 6/22/2022 8
9 Purwa anisa R 10/9/2022 7
11 Rosdiana N 7/15/2022 6
12 Tri Supartini R 8/23/2022
13 Evi suhastri R 2/2/2022 7
14 Wahyu apriliani N 11/14/2022 6
15 Jum'ah N 10/4/2022 7
16 Sri Fatmawati N 1/27/2023 3
17 Suci Wulandari N ? 2
18 Fatimah tuzahra R 2/24/2022 2
19 Sela Kurniawati R 9/20/2022 8
UAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Januari THN. 2022

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Akses Air Bersih

Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)

f g h i j K l m n
V V X X X V V V
V V X X X V V V
8/20/2022 V X V V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V X X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
8/4/2022 V X V V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V
V X X X X V V V
V V X X X V V V
V V X X X V V V