FORMULIR 2.A.

PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN :
Usia Kehamilan
dan Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

Hari

Tanggal Melahirkan
No Status
No Register Nama Ibu Kehamilan Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
g
Pemeriksaan Kehamilan

h
AN IBU HAMIL
Dapat & Konsumsi Pil Fe

i
Pemeriksaan Nifas

j
Konseling Gizi (Kelas IH)

K
Kunjungan Rumah
Kepemilikan Akses Air

l
Bersih

m
Kepemilikan Jamban
Status Penerimaan Indikator

n
Jaminan Kesehatan