FORMULIR 2.A.

PEMANTAUAN BUL

Usia Kehamilan
dan Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

Hari
No Status
No Register Nama Ibu Kehmilan Perkiraan
Lahir
(KIA) (KEK/RISTI)
(Tgl/Bln/Thn)

a b c d e
1 R1 Ibu Ayu N 1
2 R2 Ibu Wati K 4
3 R3 Ibu Shinta R 4/4/2019 7
 Tanggal Melahirkan

f
dan Persalinan
Usia Kehamilan
(Tgl/Bln/Thn)

V
V
V
Pemeriksaan Kehamilan

V
V
V
Dapat & Konsumsi Pil Fe

i
2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

Pemeriksaan Nifas

X
V
V
Konseling Gizi (Kelas IH)
BULAN : Januari 2019

X
X
X
Kunjungan Rumah
Status Penerimaan Indikator

V
V
V

V Kepemilikan Akses Air Bersih

V
V
m

Kepemilikan Jamban
 n

V
V
V
Jaminan Kesehatan
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULAN

Usia Kehamilan
dan Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

Hari

Tanggal Melahirkan
No Status
Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Kehmilan
Lahir
(KIA) (KEK/RISTI)
(Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f
1 R1 Ibu Ayu N 2
2 R2 Ibu Wati K 5
3 R3 Ibu Shinta R 4/4/2019 8
 g

X
X
V
Pemeriksaan Kehamilan

X
X
X
Dapat & Konsumsi Pil Fe

X
X
V
ANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

Pemeriksaan Nifas

X
X
X
Konseling Gizi (Kelas IH)
BULAN : FEBRUARI 2019

K
X

V
V
Kunjungan Rumah
Status Penerimaan Indikator

V
V
V
Kepemilikan Akses Air Bersih

V
V
V
m

Kepemilikan Jamban
n

X
V
V

Jaminan Kesehatan
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULAN

Usia Kehamilan
dan Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

Hari

Tanggal Melahirkan
No Status
Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Kehmilan
Lahir
(KIA) (KEK/RISTI)
(Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f
1 R1 Ibu Ayu N 3
2 R2 Ibu Wati K 6
3 R3 Ibu Shinta R 4/4/2019 9
4 R4 Ibu Nina N 4
 g

V
V
V
Pemeriksaan Kehamilan

V
V
V
Dapat & Konsumsi Pil Fe

i
ANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

Pemeriksaan Nifas

X
X

V
V
Konseling Gizi (Kelas IH)
BULAN : MARET 2019

X
X
X
X
Kunjungan Rumah
Status Penerimaan Indikator

V
V
V
V
Kepemilikan Akses Air Bersih

X
V
V
V
m

Kepemilikan Jamban
n

X
X
V
V

Jaminan Kesehatan
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL P

KUARTAL KE 1 BUL

Usia Kehamilan dan

Persalinan
No Register (KIA)

Tanggal Melahirkan (Tgl/Bln/Thn)

Status

Usia Kehamilan (Bulan)

No Nama Ibu Kehmilan
(KEK/RISTI)

a b c d e

R1 Ibu Ayu N 3

R2 Ibu Wati K 6

R3 Ibu Shinta R 9 4/4/2019

R4 Ibu Nina N 4
 Jumlah Diterima

Tingkat Capaian
Jumlah Seharusnya
Konvergensi

%
REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

KUARTAL KE 1 BULAN JANUARI S/D BULAN MARET 2019

Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Akses Air Bersih

Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah

f g h i j k l m

Y Y TS Y TS Y Y Y

Y Y TS Y Y Y Y Y

Y Y TS Y Y Y Y T

Y Y TS T TS T Y T
 4 4 3 2 3 4 2

4 4 4 2 4 4 4

100% 100% 75% 100% 75% 100% 50%

Tingkat Konvergensi Indikator
Jumlah Seharusnya
Jumlah Diterima
Lengkap

n o p

6 6 100%

7 7 100%

6 7 86%
6

3 6 50%
7 0.857143
2 4 50%
 LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten :Aceh Besar Kecamatan :

Bulan :Des 2020 Tahun : 2020

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK
GIZI KURANG/ GIZI
TOTAL KEK/RESTI TOTAL
BURUK/STUNTIN

Jumlah

TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23

Sasaran BULAN HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting

Jumlah

TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK

Sasaran Indikator Jumlah %

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.

2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama
90 hari

3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali

Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
4
kehamilan
Ibu Hamil
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman

7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan

3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal
2 kali dalam setahun

Laki Jml 0%
4 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
secara rutin minimal sebulan sekali.

Anak 0 sd
23 Bulan (0 5 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
sd 2 ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Tahun)
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan

Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
10 sebulan sekali

1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
Anak 2 sd 6
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)
1 Ibu Hamil

2 Anak 0 - 23 Bulan

TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA

TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)
1 Bidang Pembangunan Desa
2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa
 LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : Aceh Besar Kecamatan : Indrapuri

Dess : Seureumo Tahun : 2022

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK
TOTAL KEK/RESTI TOTAL GIZI KURANG/ GIZI
BURUK/STUNTING

Jumlah 40 22 0 17 1

TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23

Sasaran HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting
BULAN

18 17 1 0
Jumlah

TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK

Sasaran Indikator Jumlah %

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 19 100%

Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama
2 90 hari 19 100%

3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 0 0%

Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
4 19 75%
kehamilan
Ibu Hamil
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
5 0 100%
kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 22 100%

7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 22 75%

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 22 50%

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 18 100%

2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 15 50%

Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal
3 18 100%
2 kali dalam setahun

Laki Jml 0%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
4
secara rutin minimal sebulan sekali.
1 1 100%

Anak 0 sd
23 Bulan (0 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
5 1 50%
sd 2 ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Tahun)
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 18 100%

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 18 100%

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 18 100%

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 18 67%

10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal 10 50%
sebulan sekali

Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 19 67%
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)
1 Ibu Hamil 19 22 86%

2 Anak 0 - 23 Bulan 15 18 83%

TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 40 40 100%
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)
1 Bidang Pembangunan Desa 330,761,320 95,100,000 29%
2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa 171,460,000 168,460,000 98%

KPM Keuchik Gampong Seureumo

Shafira M. Basir Yusri

 LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : Kecamatan :
Dess : Tahun :

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK
GIZI KURANG/ GIZI
TOTAL KEK/RESTI TOTAL
BURUK/STUNTIN

Jumlah

TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23

Sasaran BULAN HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting

Jumlah

TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK

Sasaran Indikator Jumlah %

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.

2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama
90 hari

3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali

Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
4
kehamilan
Ibu Hamil
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman

7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan

3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal
2 kali dalam setahun

Laki Jml 0%
4 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
secara rutin minimal sebulan sekali.

Anak 0 sd
23 Bulan (0 5 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
sd 2 ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Tahun)
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan

Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
10 sebulan sekali

1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
Anak 2 sd 6
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)
1 Ibu Hamil

2 Anak 0 - 23 Bulan

TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA

TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)
1 Bidang Pembangunan Desa
2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa
EN