FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
ANAK ANAK TANGGA ANAK ANAK
RUMAH IBU HAMIL
TOTAL 0 - 23 0 - 23 ANAK TIDAK RUMAH 0 - 23 0 - 23
TANGGA IBU TIDAK
RUMAH ANAK 0 - BULAN BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI TANGGA TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
KATEGORI HAMIL MEMPUNYAI
TANGGA 23 BULAN KONDISI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
RENTAN RESTI *** JAMINAN
SASARAN GIZI GIZI STUNTING BERSIH JAMBAN JAMINAN AKTA
** KESEHATAN
KURANG BURUK LAYAK KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM

a
yaitu
seluruh
KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH
NO NAMA LAYANAN APAKAH APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA ADA PENIMBANG PENGUKURAN LAYANAN 0 - <
PEMERIK ADA KONSELING LAYANAN 3 - 6
PEMBERIAN PEMERIKS AN BERAT PANJANG / 3 TAHUN
SAAN IBU IMUNISASI RUTIN TAHUN
PIL FE AAN NIFAS BADAN TINGGI BADAN (PARENTING)
HAMIL

b c
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN :
No Status Hari Perkiraan Usia Kehamilan dan
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir Persalinan
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

(Bula
Keha
mila
Usia

n)
n
a b c d e
 ULAN :
Tang
gal
Mela

Persalinan
hirka

f
n
Pem Usia Kehamilan dan
(Tgl/
eriks
Bln/
Dapa
aan

g
Thn)
t&
Keha
UAN BULANAN IBU HAMIL

Kons
h mila
Pem
umsi
n
eriks
i
Kons
Pil
aan
eling
Fe
Kunj
j

Nifas
Gizi
unga
Kepe
(Kela
K

n
milik
s IH)
Rum
an
l

ah
Akse
Kepe
s Air
milik
Jami
m

Bersi
an
nan
h
Status Penerimaan Indikator

Jam
n

Kese
ban
hata
n
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULAN
Status Gizi BULAN :
No Tanggal Lahir Anak

Kelamin
Umur dan Status

Jenis

(L/P)
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk Tikar
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) /Kurang/Stunti Umur
ng) (Bulan)
a b c d e f
 BULAN :
Tikar

g
Pem

Hasil
beri
Umur dan Status

(M/K/H)
an
Imu
Pen

h
nisa
guk
si
uran
i Pen
Das
Bera
guk
ar
t
uran
Bad
j

Ting
an
Kon
gi
selin
Bad
MANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

g
k1 (L)

an
Gizi
Bagi
Ora
k2 (P)

Kunj
ng
ung
Kep
Tua
l

an
emil
Rum
ikan
ah
Aks
Kep
m
Indikator Layanan

es
emil
Air
ikan
n

Bers
Jam
ih
ban
Akta
o

Seh
Lahi
Jami
at
nanr
p

Kes
Pen
ehat
gasu
an
q

han
(PA
UD)
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD AN

Jenis Kelamin
Usia Menurut Kategori Mengikuti Layana
Nomor 2 - < 3 Tahun

(L/P)
No Rumah Nama Anak

Tahun

Tahun
2-<3
Tangga

Anak

Anak

3-6
Usia

Usia

Janu

Febr
uari
ari
a b c d e
ASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN
Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan
Mengikuti Layanan Pelayanan
PAUD (Parenting BagiPAUD
Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Tahun : ……………….

Sept
emb

emb

emb
Apri
Mar

stus

Nov
Juni
Mei

Agu

obe

Des
Okt
Juli

er

er

er
et

r
l

f
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIG
KUARTAL KE ... BULAN ……... S/
No Register (KIA)
Usia Kehamilan dan Persalinan Stat

Status Kehmilan

Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
No Nama Ibu

(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan
(KEK/RISTI)

Melahirkan

Kehamilan

Dapat &
Tanggal
(Bulan)
a b c d e f g

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
 Pemeriksaan

h
Nifas

Konseling Gizi

i
(Kelas IH)
TAL KE ... BULAN ……... S/D BULAN ………

Kunjungan

j
Rumah
Status Penerimaan Indikator

k Kepemilikan
Akses Air
Bersih

Kepemilikan
l

Jamban
MANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

Jaminan
m

Kesehatan

Jumlah
n

Diterima
Lengkap
o

Jumlah Seharusnya
Indikator

p
Tingkat Konvergensi
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BUL

KUARTAL KE …. BULAN …………. S/D BUL

Jenis Kelamin
Umur dan Status
No Register
Indikator Laya
Gizi
(KIA)

(L/P)
No Nama Anak

Konseling
Pemberia

Pengukur

Pengukur
Imunisasi

an Tinggi

Gizi Bagi
an Berat
(Buruk/

Badan

Badan

Orang
Umur

Dasar

Tua
(Bulan) Kurang/

n
Stunting)
a b c d e f g h i

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
 Kunjunga

j
n Rumah
Kepemili
kan

k
Akses Air
Kepemili
Bersih
Indikator Layanan
kan

l
Jamban
Sehat
Akta
N …………. S/D BULAN ………….

m
Lahir
n Jaminan
Kesehata
n
Pengasuh
o

an
(PAUD)
Jumlah
UAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

Diterima
Lengkap
q

Jumlah Seharusnya
Indikator

r
%
Tingkat Konvergensi
 FORMULIR BANTU MENGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TA
Tingkat Konvergensi Desa
Periode Kuartal Bulan ………………………….. Sd …………………………..
Sasaran Jml Sasaran Terdaftar dan Aktif
Jumlah 2
GIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN

…………………………..
Jml Sasaran Total %
3 67%
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

Tingkat Capaian Indikator Kuartal Ke ….

Jumlah
No Indikator Jumlah Diterima %
Seharusnya
Sasaran Ibu Hamil
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal
2 selama 90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
4 kehamilan

Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
5 mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 0

2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 0
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih
3 minimal 2 kali dalam setahun
 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling
4 gizi secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
5 kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan
10 minimal sebulan sekali
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA
Tingkat Konvergensi Desa
Periode Kuartal Bulan ………………………….. Sd ……………………

No Sasaran

1 Ibu Hamil
2 Anak 0-23 Bulan
Total Tingkat Konvergensi Desa
 KONVERGENSI DESA
nvergensi Desa
……………….. Sd …………………………..

Jumlah Layanan Jumlah yang Konvergensi

Seharusnya
Diterima Diterima %

0 0
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : Kecamatan :
Desa : Tahun :

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL
Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK

TOTAL KEK/RESTI

Jumlah 3 3 2
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23

Sasaran HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting)
BULAN

Jumlah 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.
 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama
2 90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
4 kehamilan
Ibu Hamil
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal
3 2 kali dalam setahun

Laki
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
4
secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak 0 sd 23
Bulan (0 sd 2
Tahun) Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
5 ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
10 sebulan sekali
 Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR

No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA

1 Ibu Hamil
2 Anak 0 - 23 Bulan
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 0 6
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTIN

No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA

ALOKASI DANA

1 Bidang Pembangunan Desa

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa

Catatan : ini akan Menjadi Laporan Persyaratan Pencairan DD tahap III , 40 % tahun 2019
 ANAK 0 – 23 BULAN

GIZI KURANG/ GIZI

TOTAL
BURUK/STUNTIN

Merah Terindikasi Stunting

Jumlah %
Jml
0%
 TINGKAT KONVERGENSI (%)

#DIV/0!
#DIV/0!
0%

USUS PENCEGAHAN STUNTING

% (PERSEN)
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : Kecamatan :
Desa : Tahun :

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK

TOTAL KEK/RESTI TOTAL GIZI KURANG/ GIZI

BURUK/STUNTIN
Jumlah
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23

Sasaran BULAN HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting

Jumlah 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama
2 90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
4 kehamilan
Ibu Hamil
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
 Ibu Hamil

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal
3 2 kali dalam setahun

Laki Jml
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi 0%
4 secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak 0 sd 23
Bulan (0 sd 2
Tahun) Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
5 ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
10 sebulan sekali

Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR

No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)

1 Ibu Hamil #DIV/0!

2 Anak 0 - 23 Bulan #DIV/0!
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA #DIV/0!
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA

No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)

1 Bidang Pembangunan Desa

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa

Catatan : ini akan Menjadi Laporan Persyaratan Pencairan DD tahap III , 40 % tahun 2019