1 FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH ANAK ANAK

RUMAH ANAK ANAK ANAK TANGGA TIDAK RUMAH IBU HAMIL 0 - 23 0 - 23
TOTAL RUMAH TANGGA IBU HAMIL ANAK 0 - 23 BULAN 0 - 23 0 - 23 BULAN MEMILIKI TANGGA TIDAK TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
TANGGA KATEGORI RESTI *** 0 - 23 KONDISI GIZI BULAN TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
SASARAN RENTAN ** BULAN KURANG KONDISI STUNTING BERSIH LAYAK JAMBAN JAMINAN JAMINAN AKTA
GIZI BURUK MINUM KESEHATAN KESEHATAN KELAHIRAN

14 4 3 8 1 1 1

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA

NO NAMA LAYANAN ADA APAKAH ADA APAKAH ADA LAYANAN 0 - < 3 APAKAH ADA
ADA APAKAH ADA PENIMBANGA PENGUKURAN
PEMERIKS PEMBERIAN KONSELING LAYANAN 3 - 6
AAN IBU PIL FE PEMERIKSA IMUNISASI N BERAT PANJANG / RUTIN TAHUN TAHUN
HAMIL AN NIFAS BADAN TINGGI BADAN (PARENTING)

b c
1 Posyandu x
 2B FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN : JANUARI 2021

Umur dan Status

Jenis Kelamin (L/P)

Tikar Indikator Layanan
Tanggal Lahir Status Gizi Anak

Akses Air Bersih

Imunisasi Dasar

Bagi Orang Tua

Jamban Sehat
Konseling Gizi
No No Register (KIA) Nama Anak Anak (Normal/Buruk/Kura

Tinggi Badan

Kepemilikan
Kepemilikan
Berat Badan

Pengasuhan
Pengukuran

Pengukuran
Pemberian

Kunjungan

Kesehatan
Akta Lahir
(Tgl/Bln/Thn) ng/ Stunting)

Jaminan

(PAUD)
Rumah
Umur Hasil
(Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q

DIISI BULAN BERJALAN

2A FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : JANUARI 2021

Usia Kehamilan
dan Persalinan Status Penerimaan Indikator

No Status Hari Perkiraan

Kunjungan Rumah
Tanggal Melahirkan

Akses Air Bersih

Konsumsi Pil Fe

Konseling Gizi
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir

Usia Kehamilan

Pemeriksaan
Pemeriksaan

Kepemilikan

Kepemilikan
(Tgl/Bln/Thn)

Kehamilan

Kesehatan
(Kelas IH)
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

Jaminan
Dapat &

Jamban
(Bulan)

Nifas
a b c d e f g h i j K l m n

1 12121 waty normal 4/26/2021 6 - x x - x - x x x

2 332332 siti resti 12 juni 2021 4 - - - - - x - - -
3 1212121 sukma kek 17 agustus 2021 2 - x x - x - x x x
2A FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : JANUARI 2021

Usia Kehamilan
dan Persalinan Status Penerimaan Indikator

No Status Hari Perkiraan

Kunjungan Rumah
Tanggal Melahirkan

Akses Air Bersih

Konsumsi Pil Fe

Konseling Gizi
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir

Usia Kehamilan

Pemeriksaan
Pemeriksaan

Kepemilikan

Kepemilikan
(Tgl/Bln/Thn)

Kehamilan

Kesehatan
(Kelas IH)
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

Jaminan
Dapat &

Jamban
(Bulan)

Nifas
a b c d e f g h i j K l m n

1 12121 waty normal 4/26/2021 7 - - - - - - x x x

2 332332 siti resti 12 juni 2021 5 - x x - x - - - -
3 1212121 sukma kek 17 agustus 2021 3 x - x - x x x
2A FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : JANUARI 2021

Usia Kehamilan
dan Persalinan Status Penerimaan Indikator

No Status Hari Perkiraan

Kunjungan Rumah
Tanggal Melahirkan

Akses Air Bersih

Konsumsi Pil Fe

Konseling Gizi
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir

Usia Kehamilan

Pemeriksaan
Pemeriksaan

Kepemilikan

Kepemilikan
(Tgl/Bln/Thn)

Kehamilan

Kesehatan
(Kelas IH)
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

Jaminan
Dapat &

Jamban
(Bulan)

Nifas
a b c d e f g h i j K l m n

1 12121 waty normal 4/26/2021 8 - - - - x x x

2 332332 siti resti 12 juni 2021 6 - x x x - x x x
3 1212121 sukma kek 17 agustus 2021 4 x x x
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK > 2 – 6 TAHUN
2C
Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut Kategori

Jenis Kelamin (L/P)

Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor
No Rumah Nama Anak Tahun : ……………….

2 - < 3 Tahun
Tangga

3 - 6 Tahun
Anak Usia
Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
ANDI

DIISI BULAN BERJALAN

 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL
3A
KUARTAL KE ... BULAN Januari S/D BULAN Maret
Tingkat Konvergensi
Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator Indikator
Persalinan
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Tanggal Melahirkan
Status

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
No Nama Ibu Kehmilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

Lengkap
Bersih
a b c d e f g h i j k l m n o
1 NY. PONIATI normal 4 BULAN 17/02/2020 T Y TS Y TS Y Y Y 5 6
2 NY. SUSWANTI normal 4 BULAN 04/06/2021 Y Y TS Y T Y Y Y 7 7
3 NY. EKA SAFITRI normal 5 BULAN 11/05/2021 Y Y TS Y T Y Y Y 6 7
4 NY. SINTA normal 5 BULAN 05/06/2021 Y Y TS Y T Y Y Y 6 7
5 NY.SITI HAJRAH normal 5 BULAN Y Y TS Y T Y Y Y 6 7
6 NY. SUMIATI normal 4 BULAN Y Y TS Y T Y Y Y 6 7
7 NY. MIMI normal 4 BULAN Y Y TS Y T Y Y Y 6 7
8 NY. SULASTRI normal 4 BULAN 02/05/2021 Y Y TS Y T Y Y Y 6 7
9 NY. TRIANTI normal 6 BULAN Y Y TS Y T Y Y Y 6 7
10 NY. YULI LESTARI normal 4 BULAN Y Y TS Y T Y Y Y 6 7
11 NY. DWI RAHAYU normal 5 BULAN Y Y TS Y T Y Y Y 6 7
12 NY. LINDA normal 5 BULAN Y Y TS Y T Y Y Y 6 7
13 NY. SIYAMI normal 3 BULAN Y Y TS Y T Y Y Y 6 7
14 NY.ERNA normal 3 BULAN Y Y TS Y T Y Y Y 6 7
15 NY. NUR AZIZAH normal 7 BULAN Y Y TS Y T Y Y Y 6 7
 Jumlah Diterima 14 15 0 15 15 15 15 15
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 15 15 0 15 15 15 15 15 1 15
% 93.33 100 #DIV/0! 100 100 100 100 100
Tingkat Konvergensi
Indikator

p
83.33
100.00
85.71

85.71

85.71

85.71

85.71

85.71

85.71
6.67
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN
3B
KUARTAL KE …. BULAN …………. S/D BULAN …………. Tingkat
Konvergensi
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan Indikator

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat

Jumlah Diterima
No Nama Anak

Orang Tua

Akta Lahir

Lengkap
(Buruk/

Badan

Badan

Bersih
Umur

Dasar

Sehat
(Bulan) Kurang/ %
Stunting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r

DIISI PERTIGA BERJALAN

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
form . 4 LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK
Kabupaten : Maluku Tengah Kecamatan :
Negeri : Tahun : 2021

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN
Sasaran JUMLAH TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK GIZI KURANG/ GIZI
TOTAL KEK/RESTI TOTAL
BURUK/STUNTIN
Jumlah 14 6 0 8 3
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

Sasaran JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23 HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting
BULAN

Jumlah 8
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 11 93.3333333333333
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama
2 11 100
90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 11 0
4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
Ibu Hamil kehamilan
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal
3
2 kali dalam setahun
Laki Jml
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
4 secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak 0 sd
23 Bulan (0 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
sd 2 Tahun) 5
ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
sebulan sekali
Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR

No SASARAN TINGKAT KONVERGENSI (%)

YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA

1 Ibu Hamil #DIV/0!

2 Anak 0 - 23 Bulan #DIV/0!
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA #DIV/0!
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA

ALOKASI DANA % (PERSEN)

1 Bidang Pembangunan Desa 400,000,000 30,000,000 7.5

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa 30,000,000 0