FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
ANAK ANAK TANGGA ANAK ANAK
IBU HAMIL
TOTAL 0 - 23 0 - 23 ANAK TIDAK RUMAH 0 - 23 0 - 23
RUMAH TANGGA TIDAK
RUMAH IBU HAMIL RESTI ANAK 0 - BULAN BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI TANGGA TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
KATEGORI RENTAN MEMPUNYAI
TANGGA *** 23 BULAN KONDISI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
** JAMINAN
SASARAN GIZI GIZI STUNTING BERSIH JAMBAN JAMINAN AKTA
KESEHATAN
KURANG BURUK LAYAK KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH
NO NAMA LAYANAN ADA APAKAH APAKAH APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA ADA PENIMBANG PENGUKURAN LAYANAN 0 - <
PEMERIKSA PEMBERIAN PEMERIKS ADA KONSELING LAYANAN 3 - 6
AN BERAT PANJANG / 3 TAHUN
AN IBU IMUNISASI RUTIN TAHUN
PIL FE AAN NIFAS BADAN TINGGI BADAN (PARENTING)
HAMIL

b c
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN :

Umur dan Status

Indikator Layanan
Tikar

Jenis Kelamin (L/P)

Status Gizi

Pengukuran Tinggi Badan

Konseling Gizi Bagi Orang

Pengukuran Berat Badan

Kepemilikan Akses Air

No Tanggal Lahir Anak

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
No Register Nama Anak Anak (Normal/Bur
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) uk/Kurang/S

Akta Lahir
tunting)

Bersih
Umur Hasil

Dasar

Sehat
Tua
(Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
a
No
(KIA)
No Register

b
Nama Ibu

c
Status
Kehmilan
(KEK/RISTI)

d
Lahir
(Tgl/Bln/Thn)
Hari Perkiraan

Usia Kehamilan (Bulan)

BULAN :

Persalinan

Tanggal Melahirkan
f

(Tgl/Bln/Thn)
Usia Kehamilan dan
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

Pemeriksaan Kehamilan
h

Dapat & Konsumsi Pil Fe

i

Pemeriksaan Nifas
j

Konseling Gizi (Kelas IH)

K

Kunjungan Rumah
Kepemilikan Akses Air
l

Bersih
m

Kepemilikan Jamban
Status Penerimaan Indikator

Jaminan Kesehatan
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

Pada Bulan Ini Apakah Anak

Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut

Jenis Kelamin (L/P)

Kategori Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor
No Rumah Nama Anak Tahun : ……………….

2 - < 3 Tahun
Tangga

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

KUARTAL KE ... BULAN ……... S/D BULAN ……… Tingkat

Usia Kehamilan dan Konvergensi
No Register (KIA)
Status Penerimaan Indikator Indikator
Persalinan

Jumlah Seharusnya
Status

Jumlah Diterima
Akses Air Bersih
Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan

Konseling Gizi
No Nama Ibu Kehmilan

(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Kepemilikan

Kepemilikan
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kesehatan
(Kelas IH)
(KEK/RISTI)

Jaminan

Lengkap
Dapat &
Tanggal

Jamban
(Bulan)

Rumah
Nifas
%

a b c d e f g h i j k l m n o p

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

KUARTAL KE …. BULAN …………. S/D BULAN ………….

Jenis Kelamin (L/P)

Tingkat Konvergensi
No Register (KIA)
Umur dan Status Indikator
Indikator Layanan
Gizi

Jumlah Seharusnya
No Nama Anak

Jumlah Diterima
Akses Air Bersih
Imunisasi Dasar

Bagi Orang Tua

Jamban Sehat
Konseling Gizi
Tinggi Badan

Kepemilikan

Kepemilikan
Berat Badan

Pengasuhan
Pengukuran

Pengukuran
(Buruk/

Pemberian

Kunjungan

Kesehatan
Akta Lahir

Jaminan

Lengkap
Umur

(PAUD)
Rumah
(Bulan) Kurang/ %
Stunting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

KUARTAL KE …. BULAN …………. S/D BULAN ………….

Tingkat Konvergensi
Umur dan Status Indikator
Indikator Layanan
Gizi

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Konseling Gizi Bagi Orang Tua

Kepemilikan Akses Air Bersih

Pemberian Imunisasi Dasar

Kepemilikan Jamban Sehat

Pengukuran Tinggi Badan
Pengukuran Berat Badan

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kunjungan Rumah
No Nama Anak

Jumlah Diterima
Akta Lahir

Lengkap
(Buruk/
Umur Kurang/ %
(Bulan) Stunting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : Mamuju Kecamatan : Sampaga

Dessa : Kalonding Tahun : 2021
TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK KEK/ GIZI KURANG/ GIZI
TOTAL RESTI TOTAL BURUK/STUNTIN

Jumlah 116 3 2 113

TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

Sasaran JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23 BULAN HIJAU Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting
(NORMAL)
Jumlah 113
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan 71

kehamilan.
100%

2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap 62
hari minimal selama 90 hari
87%
Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3
3 42
kali 59%

4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 50
Ibu Hamil kali selama kehamilan 70%
 Ibu Hamil

Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis
5 (KEK) mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu 13
minimal 1 bulan sekali
18%
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 54 76%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 58 82%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 67 94%
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 28 100%

2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin
setiap bulan
86 75%

3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan
terlatih minimal 2 kali dalam setahun
115 100%
Laki Jml
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan 0%
4
konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali.
5
5 100%
Anak 0 sd 23
Bulan (0 sd 2 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting
Tahun) 5
mendapat kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
1 1%

6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang
aman
115 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 111 100%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 82 100%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 77 67%

10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas

Pengasuhan minimal sebulan sekali
23 20%
Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
Tahun 118 100%
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)

1 Ibu Hamil 3 3 100%

2 Anak 0 - 23 Bulan 3 3 100%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 6 6 100%
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
TOTAL ALOKASI KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN
DANA ALOKASI DANA % (PERSEN)
1 Bidang Pembangunan Desa 4,032,000 4,032,000 100%
2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa

Kalonding, 10 Desember 2021

Mengetahui :
Kepala Desa Kalonding

ANDI ABRAHAM BASO, S.IP