FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH/REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
TANGGA ANAK USIA 0- ANAK USIA 0-
RUMAH IBU HAMIL
TOTAL RUMAH ANAK 0-23 ANAK 0-23 ANAK 0-23 TIDAK 23 BULAN 23 BULAN
TANGGA TIDAK
RUMAH TANGGA IBU HAMIL ANAK 0-23 BULAN BULAN BULAN MEMILIKI TIDAK TIDAK
TIDAK MEMPUNYAI
TANGGA KATEGORI RESTI BULAN KONDISI GIZI KONDISI GIZI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI
MEMPUNYAI JAMINAN
SASARAN RENTAN KURANG BURUK STUNTING BERSIH JAMINAN AKTA
JAMBAN KESEHATAN
LAYAK KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH ADA
NO NAMA LAYANAN APAKAH ADA APAKAH ADA
APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA PENGUKURA APAKAH ADA APAKAH ADA
APAKAH ADA PENIMBANG LAYANAN 0-
PEMERIKSAA PEMBERIAN PEMERIKSAA N KONSELING LAYANAN 3-6
IMUNISASI AN BERAT <3 TAHUN
N IBU HAMIL PIL FE N NIFAS PANJANG/TI RUTIN TAHUN
BADAN (PARENTING)
NGGI BADAN

a b c
1 Polindes y y ts ts y y ts ts ts
2 Posyandu ts ts ts y y y y y y
3 Paud ts ts ts ts y y y ts y
4 TK ts ts ts ts y y y ts y
5 Posyandu remaja ts ts ts y y y y ts ts
6 Prolanis ts ts ts ts y y y ts ts
 FORMULIR 2.A PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN :
USIA KEHAMILAN DAN
STATUS PENERIMAAN INDIKATOR
PERSALINAN

PEMERIKSAAN NIFAS

KEPEMILIKAN AKSES
KUNJUNGAN RUMAH
DAPAT & KONSUMSI
HARI

KONSELING GIZI
STATUS

PEMERIKSAAN
NO REGISTER PERKIRAAN

KEPEMILIKAN

KESEHATAN
KEHAMILAN
NO NAMA IBU KEHAMILAN

AIR BERSIH
(KELAS IH)
KIA LAHIR

JAMINAN
JAMBAN
(KEK/RESTI) USIA TANGGAL

PIL FE
(tgl/bln/thn)
KEHAMILAN MELAHIRKAN
(bulan) (tgl/bln/thn)

a b c d e f g h i j k l m n
 FORMULIR 2.B PEMANTAUAN BULANAN ANAK USIA 0-2 TAHUN

BULAN :
UMUR DAN

JENIS KELAMIN (L/P)

INDIKATOR LAYANAN
STATUS STATUS TIKAR
GIZI

AKSES AIR BERSIH

IMUNISASI DASAR

BAGI ORANG TUA

KONSELING GIZI
NO TANGGAL ANAK

JAMBAN SEHAT
TINGGI BADAN
BERAT BADAN
PENGUKURAN

PENGUKURAN

KEPEMILIKAN

KEPEMILIKAN

PENASUHAN
KESEHATAN
KUNJUNGAN
PEMBERIAN

AKTA LAHIR
NO REGISTER NAMA ANAK LAHIR ANAK (BURUK/

JAMINAN
RUMAH

(PAUD)
KIA (tgl/bln/thn) KURANG
/STUNTI UMUR HASIL
NG) (BULAN) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k l m n o p q
 FORMULIR 2.C PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2-6 TAHUN

JENIS KELAMIN ANAK (L/P)

PADA BULAN APAKAH ANAK MENDAPATKAN PELAYANAN PAUD
USIA MENURUT
KATEGORI MENGIKUTI LAYANAN PAUD (PARENTING BAGI ORANG TUA ANAK USIA 2-<
3 TAHUN) ATAU KELAS PAUD BAGI ANAK USIA 3-6 TAHUN
NOMOR TANGGAL

ANAK USIA 2 < 3

ANAK USIA : 3-6

TAHUN :
NO RUMAH NAMA ANAK LAHIR ANAK
TANGGA (tgl/bln/thn)

SEPTEMBER
TAHUN

TAHUN

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
JANUARI

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI
a b c d e f
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 FORMULIR 3.A REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

KUARTAL KE ..... BULAN................................ S/D BULAN...............................

TINGKAT KONVERGENSI
USIA KEHAMILAN INDIKATOR
STATUS PENERIMAAN INDIKATOR
DAN PERSALINAN
NOMOR STATUS

GIZI (KELAS IH)

NO REGISTER NAMA IBU KEHAMILAN

PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN
KONSUMSI PIL

KEPEMILIKAN

KEPEMILIKAN

SEHARUSNYA
MELAHIRKAN

KESEHATAN
(tgl/bln/thn)

KEHAMILAN
KEHAMILAN

KONSELING

KUNJUNGN
MENDAPAT

AKSES AIR
KIA (KEK/RESTI)

DITERIMA
TANGGAL

JAMINAN

JUMLAH

JUMLAH
JAMBAN
(BULAN)

BERSIH
RUMAH
NIFAS
USIA

FE
%

a b c d e f g h i j k l m n o p

JUMLAH DITERIMA
TINGKAT CAPAIAN KONVERGENSI JUMLAH SEHARUSNYA
TINGKAT CAPAIAN KONVERGENSI
%
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (BULAN) BULANAN BAGI ANAK USIA 0-2 TAHUN

KUARTAL KE ..... BULAN................................ S/D BULAN...............................

NOMOR REGISTER KIA TINGKAT
KONVERGENSI

JENIS KELAMIN (L/P)

USIA ANAK DAN
INDIKATOR LAYANAN INDIKATOR
STATUS GIZI

IMUNISASI DASAR

BAGI ORANG TUA

KONSELING GIZI

JAMBAN SEHAT
TINGGI BADAN
BERAT BADAN
PENGUKURAN

PENGUKURAN

KEPEMILIKAN

KEPEMILIKAN

SEHARUSNYA
KUNJUNGAN

PENASUHAN
KESEHATAN
PEMBERIAN

AKTA LAHIR
NO NAMA ANAK

AKSES AIR

DITERIMA
JAMINAN

JUMLAH

JUMLAH
BERSIH
RUMAH
(BURUK

(PAUD)
KELAS
UMUR
/KURANG/ %
(Bulan)
STUNTING)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r

JUMLAH DITERIMA
TINGKAT CAPAIAN KONVERGENSI JUMLAH SEHARUSNYA
TINGKAT CAPAIAN KONVERGENSI
%
 FORMULIR 4. SCORECARDS KONVERGENSI DESA
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

KABUPATEN : KECAMATAN :
DESA : TAHUN :

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
IBU HAMIL ANAK 0-23 BULAN
JML TOTAL
SASARAN GIZI KURANG/
RUMAH TANGGA 1.000 HPK TOTAL KEK/RESTI TOTAL
GIZI BURUK/STUNTING
JUMLAH
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN ( DETEKSI DINI STUNTING)
JUMLAH TOTAL HIJAU KUNING (RESIKO MERAH
SASARAN
ANAK USIA 0-23 BULAN (NORMAL) STUNTING) (TERINDIKASI STUNTING)

JUMLAH
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
SASARAN INDIKATOR JUMLAH %
1 PERIKSA 4 KALI SELAMA KEHAMILAN
2 MENDAPAT DAN MEMINUM PIL FE SELAM 90 HARI
3 IBU BERSALIN MENDAPAT LAYANAN PEMERIKSAAN NIFAS 3 KALI

IBU 4 MENGIKUTI KONSELING GIZI/KELAS IBU MINIMAL 4 KALI

HAMIL 5 IBU HAMIL (KEK/RESTI) MENDAPAT KUNJUNGAN RUMAH BULANAN
6 RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI AKSES AIR MINUM AMAN
7 RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI JAMBAN LAYAK
8 MEMILIKI JAMINAN KEEHATAN
 SASARAN INDIKATOR JUMLAH %
1 ANAK USIA <12 BULAN MENDAPAT IMUNISASI DASAR LENGKAP
2 DITIMBANG BERAT BADAN RUTIN SETIAP BULAN
3 DIUKUR PANJANG/TINGGI BADAN 2 KALI DALAM SETAHUN
LAKI JML
4 ORANGTUA/PENGASUH MENGIKUTI KONSELING GIZI BULANAN
ANAK USIA
0-23 BULAN 5 KUNJUNGAN RUMAH BAGI ANAK GIZI BURUK/KURANG/STUNTING
(0-2 TAHUN)
6 RUMAH TANGGA ANAK 0-2 THN MEMILIKI AKSES AIR MINUM AMAN
7 RUMAH TANGGA ANAK 0-2 THN MEMILIKI JAMBAN LAYAK
8 ANAK 0-2 TAHUN MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN
9 ANAK 0-2 TAHUN MEMILIKI AKTA LAHIR
10 ORANGTUA/PENGASUH MENGIKUTI PARENTING BULANAN (PAUD)
ANAK
1 ANAK >2-6 TAHUN AKTIF DALAM KEGIATAN PAUD MINIMAL 80%
>2-6 TAHUN
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
NO SASARAN TINGKAT KONVERGENSI
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA
1 IBU HAMIL
2 ANAK 0-23 BULAN
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
TOTAL ALOKASI KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
NO BIDANG / KEGIATAN
DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)
1 BIDANG PEMBANGUNAN DESA
2 BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
 TINGKAT CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN KUARTAL KE.....
JML JML YANG
NO INDIKATOR %
YANG DITERIMA SEHARUSNYA
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
1
kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali

2 Rumah tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman

3 Rumah tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
4 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
5 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan

6 Orangtua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kelas pengasuhan
minimal sebulan sekali
SASARAN ANAK 2-6 TAHUN
1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan PAUD

FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA