IR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH ANAK
ANAK TANGGA IBU 0 - 23 ANAK
ANAK ANAK RUMAH HAMIL 0 - 23
RUMAH 0 - 23 TIDAK BULAN
TOTAL 0 - 23 0 - 23 TANGGA TIDAK BULAN
TANGGA BULAN MEMILIKI TIDAK
RUMAH IBU HAMIL ANAK 0 - BULAN BULAN TIDAK MEMPUN TIDAK
KATEGOR TERINDIK SUMBER MEMPUN
TANGGA RESTI *** 23 BULAN KONDISI KONDISI MEMPUN YAI MEMPUN
I RENTAN ASI AIR YAI
SASARAN ** GIZI GIZI STUNTIN BERSIH YAI JAMINAN JAMINAN YAI AKTA
KURANG BURUK JAMBAN KESEHAT KELAHIRA
G LAYAK KESEHAT
AN N
MINUM AN

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH APAKAH
APAKAH
APAKAH APAKAH ADA ADA APAKAH
NO NAMA LAYANAN APAKAH APAKAH ADA APAKAH
ADA ADA PENGUK LAYANAN ADA
ADA ADA PENIMBA ADA
PEMERIK PEMERIK URAN 0 - < 3 LAYANAN
SAAN IBU PEMBERI SAAN IMUNISA NGAN PANJANG KONSELI TAHUN 3-6
AN PIL FE SI BERAT NG RUTIN
HAMIL NIFAS / TINGGI (PARENTI TAHUN
BADAN
BADAN NG)

b c
1 Posyandu Balita ü ü ü ü ü ü ü ü ü
2 Posyandu Ibu Hamil ü ü ü ü ü ü ü ü ü
3 Poskesdes/Polindes ü ü ü ü ü ü ü ü ü
4 Paud x x x ü ü ü ü x ü
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Januari 2022

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Status Persalinan
No Kehamila Hari Perkiraan

Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan

Pemeriksaan
No Register Nama Ibu n Lahir

Konsumsi Pil

Kepemilikan
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kehamilan

(Kelas IH)

Akses Air
Dapat &
(KIA) (KEK/RIS (Tgl/Bln/Thn)

Tanggal
(Bulan)

Rumah

Bersih
Nifas
Usia
TI)

Fe
a b c d e f g h i j K l
1 IDA MARLENA N 27TH 2 Y Y TS Y T Y
2 SAMIYATUN N 25TH 7 Y Y TS Y T Y
3 SRI SUMINI N 35TH 8 Y Y TS Y T Y
4 DWI WAHYUNI KEK 22TH 4 Y Y TS Y T Y
5 ALPIYAH KEK 20TH 4 Y Y TS Y T Y
6 AYU GAYATRI N 24TH 6 Y Y TS Y T Y
7 SULISTARI N 34TH 5 Y Y TS Y T Y
8 RANI DWI JAYANTI N 22TH 2 Y Y TS Y T Y
9 KETUT PURI N 34TH 9 Y Y TS Y T Y
10 MUSIYATI N 36TH 9 Y Y TS Y T Y
 kator
Kepemilikan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
m
Jamban

Jaminan

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
Kesehatan
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Februari 2022

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Status Persalinan
No
Keham Hari Perkiraan
Regist

Konseling Gizi
No Nama Ibu ilan Lahir

(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan

Pemeriksaan
Konsumsi Pil
er

Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan
Kehamilan

(Kelas IH)
(KEK/R (Tgl/Bln/Thn)

Dapat &
Tanggal
(Bulan)

Rumah
(KIA)

Nifas
Usia
ISTI)

Fe
a b c d e f g h i j K
1 IDA MARLENA N 27TH 3 Y Y TS Y T
2 SAMIYATUN N 25TH 8 Y Y TS Y T
3 SRI SUMINI N 35TH 9 Y Y TS Y T
4 DWI WAHYUNI KEK 22TH 5 Y Y TS Y T
5 ALPIYAH KEK 20TH 5 Y Y TS Y T
6 AYU GAYATRI N 24TH 7 Y Y TS Y T
7 SULISTARI N 34TH 6 Y Y TS Y T
8 RANI DWI JAYANTI N 22TH 3 Y Y TS Y T
9 N Y Y TS Y T
10 N Y Y TS Y T
 maan Indikator
Kepemilikan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Akses Air
Bersih

Kepemilikan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
m
Jamban

Jaminan

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
Kesehatan
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Maret 2022

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan
Status
No

Akses Air Bersih

Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
Kehmil Hari Perkiraan

Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan

Pemeriksaan
Regist

Kepemilikan
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan
No Nama Ibu an Lahir

(Kelas IH)
Dapat &
Tanggal
er

(Bulan)

Rumah
(KEK/R (Tgl/Bln/Thn)

Nifas
(KIA)
ISTI)

a b
1 IDA MARLENA
2 SAMIYATUN
3 LISA EFIANTI
4 DWI WAHYUNI
5 ALPIYAH
6 AYU GAYATRI
7 SULISTARI
8 RANI DWI JAYANTI
9 ERNAWATI
10
11
12
c d e f g h i j K l
N 27TH 4 Y Y TS Y T Y
N 25TH 9 Y Y TS Y T Y
RISTI 16TH 7 Y Y TS Y T Y
KEK 22TH 6 Y Y TS Y T Y
KEK 20TH 6 Y Y TS Y T Y
N 24TH 8 Y Y TS Y T Y
N 34TH 7 Y Y TS Y T Y
N 22TH 4 Y Y TS Y T Y
N 35TH 6 Y Y TS Y T Y
Y Y TS Y T Y
Y Y TS Y T Y
Y Y TS Y T Y
 kator
Kepemilikan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
m
Jamban

Jaminan

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
Kesehatan
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

KUARTAL KE 1 BULAN Januari S/D BULAN Maret 2022

Tingkat Konvergensi Indikator
Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan
No Register (KIA)

Kepemilikan Akses Air Bersih

Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)
Status

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Nama Ibu Kehamilan

Jumlah Diterima
(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

Lengkap
%

a b c d e f g h i j k l m n o p

1 IDA MARLENA N 27TH Y Y TS Y T Y Y T 5 6 83%

2 SAMIYATUN N 25TH Y Y TS Y T Y Y T 5 6 83%

3 LISA EFIANTI RISTI 16TH Y Y TS Y T Y Y T 5 6 83%

4 DWI WAHYUNI KEK 22TH Y Y TS Y T Y Y T 5 6 83%

5 ALPIYAH KEK 20TH Y Y TS Y T Y Y T 5 6 83%

6 AYU GAYATRI N 24TH Y Y TS Y T Y Y T 5 6 83%

7 SULISTARI N 34TH Y Y TS Y T Y Y T 5 6 83%

8 RANI DWI JAYANTI N 22TH Y Y TS Y T Y Y T 5 6 83%

9 ERNAWATI N 35TH Y Y TS Y T Y Y T 5 6 83%

10 KETUT PURI N 34TH Y Y TS Y T Y Y T 5 6 83%

11 MUSIYATI N 36TH Y Y TS Y T Y Y T 5 6 83%

12 Y Y TS Y T Y Y T 5 6 83%

Jumlah Diterima 12 12 0 12 0 12 12 0

Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 12 12 0 12 0 12 12 0 0 12 0%

% 100% 100% 0% 100% 0% 100% 100% 0%

 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

Jan-22
Umur dan Status Indikator Layanan
Tikar

Konseling Gizi Bagi Orang Tua

Kepemilikan Akses Air Bersih

Jenis Kelamin (L/P)

Pemberian Imunisasi Dasar

Pengukuran Tinggi Badan

Pengukuran Berat Badan

Kunjungan Rumah
No Register Tanggal Lahir Anak Status Gizi Anak
No Nama Anak (Normal/Buruk/Kuran
(KIA) (Tgl/Bln/Thn)
g/Stunting) Umur Hasil
(Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m

1 EGA L 9/16/2020 N 16 H V V V V V V V
2 ALLAN L 5/25/2019 N 31 H V V V V V V V
3 AZRIL L 11/26/2020 N 14 H V V V V V V V
4 AMELIA P 10/14/2020 N 18 H V V V V V V V

5 AZKYA P 12/13/2021 N 20 H V V V V V V V

6 ZAIDAN L 9/24/2021 N 9 H V V V V V V V

7 TANIA P 11/30/2020 N 22 H V V V V V V V

AHMAD FATIH L 6/16/2021 N 8 H V V V V V V V

8
9 ARUM P 7/12/2021 N 19 H V V V V V V V
10 KIARA P 5/24/2020 N 27 H V V V V V V V
11 AIRIN P 10/26/2021 N 17 H V V V V V V V
12 AQILLA P 10/15/2020 N 28 H V V V V V V V
13 MIKAYLA P 10/15/2021 N 3 H V V V V V V V
14 AL KAHFI L 10/26/2021 N 15 H V V V V V V V
15 SHAFIN MAUZA AZRI L 9/1/2021 N 4 H V V V V V V V
16 ANTON BAGASKARA L 10/25/2021 N 3 H V V V V V V V
17 NAURA P 8/10/2021 N 4 H V V V V V V V
18 KHANZA P 12/17/2021 N 2 H V V V V V V V
19 AYUDIA P 9/12/2021 N 7 H V V V V V V V
20 WIRA L 11/5/2021 N 3 H V V V V V V V
21 ALFATIH L 12/17/2021 N 2 H V V V V V V V
22 AIDAN L 12/25/2021 N 1 H V V V V V V V
23 FARHAN L 9/14/2021 N 6 H V V V V V V V

M.RAKA L 3/10/2019
VIKA P 3/15/2019
NEIRA NAFISA P 3/26/2019
REVA P 3/31/2019
M. RADO L 4/4/2019
ADAM AL KHADAFI L 4/6/2019
CHELSI P 4/20/2019
MIKAILA P 5/17/2019
SAFRINA P 5/31/2019
DONI JULIAN L 7/20/2019
NAYLA P 7/22/2019
WINA SAHURINA P 7/25/2019
RARA RALOPA P 8/1/2019
REGA P 9/21/2019
REISYA P 9/28/2019
CHELSI P 9/29/2019
M. ILHAM L 10/11/2019
INAYA SARI P 11/15/2019
META P 11/20/2019
M. GIBRAN L 1/6/2020
tor Layanan
Kepemilikan Jamban Sehat
Jaminan Kesehatan
Akta Lahir
n o
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
Pengasuhan (PAUD)
p q
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
V X X X
V X X X
V X X X
V X X X
V X X X
V X X X
V X X X
V X X X
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

Feb-22
Umur dan Status

Jenis Kelamin (L/P)

Tikar Indikator Layanan
Tanggal Lahir Status Gizi Anak

Akses Air Bersih

Imunisasi Dasar
No Register

Bagi Orang Tua

Konseling Gizi

Jamban Sehat
Tinggi Badan
No Nama Anak Anak (Normal/Buruk/K

Kepemilikan

Kepemilikan
Berat Badan
Pengukuran

Pengukuran
Pemberian

Kunjungan
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) urang/Stunting) Umur

Rumah
Hasil
(Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n

1 EGA L 9/16/2020 N 17 H V V V V V V V V
2 AZRIL L 11/26/2020 N 15 H V V V V V V V V
3 AMELIA P 10/14/2020 N 19 H V V V V V V V V
4 AZKYA P 12/13/2021 N 21 H V V V V V V V V

5 ZAIDAN L 9/24/2021 N 10 H V V V V V V V V

6 TANIA P 11/30/2020 N 23 H V V V V V V V V

7 AHMAD FATIH L 6/16/2021 N 9 H V V V V V V V V

ARUM P 7/12/2021 N 20 H V V V V V V V V
8
9 AIRIN P 10/26/2021 N 18 H V V V V V V V V
10 MIKAYLA P 10/15/2021 N 4 H V V V V V V V V
11 AL KAHFI L 10/26/2021 N 16 H V V V V V V V V
12 SHAFIN MAUZA AZRI L 9/1/2021 N 5 H V V V V V V V V
13 ANTON BAGASKARA L 10/25/2021 N 4 H V V V V V V V V
14 NAURA P 8/10/2021 N 5 H V V V V V V V V
15 KHANZA P 12/17/2021 N 3 H V V V V V V V V
16 AYUDIA P 9/12/2021 N 8 H V V V V V V V V
17 WIRA L 11/5/2021 N 4 H V V V V V V V V
18 ALFATIH L 12/17/2021 N 3 H V V V V V V V V
19 AIDAN L 12/25/2021 N 2 H V V V V V V V V
20 FARHAN L 9/14/2021 N 7 H V V V V V V V V

M.RAKA L 3/10/2019
VIKA P 3/15/2019
NEIRA NAFISA P 3/26/2019
REVA P 3/31/2019
M. RADO L 4/4/2019
ADAM AL KHADAFI L 4/6/2019
CHELSI P 4/20/2019
MIKAILA P 5/17/2019
SAFRINA P 5/31/2019
DONI JULIAN L 7/20/2019
NAYLA P 7/22/2019
WINA SAHURINA P 7/25/2019
RARA RALOPA P 8/1/2019
REGA P 9/21/2019
REISYA P 9/28/2019
CHELSI P 9/29/2019
M. ILHAM L 10/11/2019
INAYA SARI P 11/15/2019
META P 11/20/2019
M. GIBRAN L 1/6/2020
nan
Pengasuhan
Kesehatan
Akta Lahir

Jaminan

(PAUD)

o p q

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X

X X X

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

MARET 2022
Umur dan Status

Jenis Kelamin (L/P)

Tikar Indikator Layanan
Tanggal Lahir Status Gizi Anak

Akses Air Bersih

Imunisasi Dasar
No Register

Bagi Orang Tua

Konseling Gizi

Jamban Sehat
Tinggi Badan
No Nama Anak Anak (Normal/Buruk/K

Kepemilikan

Kepemilikan
Berat Badan
Pengukuran

Pengukuran
Pemberian

Kunjungan
(KIA)

Akta Lahir
(Tgl/Bln/Thn) urang/Stunting) Umur

Rumah
Hasil
(Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o

1 EGA L 9/16/2020 N 18 H V V V V V V V V X
2 AZRIL L 11/26/2020 N 16 H V V V V V V V V X
3 AMELIA P 10/14/2020 N 20 H V V V V V V V V X
4 AZKYA P 12/13/2021 N 22 H V V V V V V V V X

5 ZAIDAN L 9/24/2021 N 11 H V V V V V V V V X

6 TANIA P 11/30/2020 N 24 H V V V V V V V V X

7 AHMAD FATIH L 6/16/2021 N 10 H V V V V V V V V X

ARUM P 7/12/2021 N 21 H V V V V V V V V X
8
9 AIRIN P 10/26/2021 N 19 H V V V V V V V V X
10 MIKAYLA P 10/15/2021 N 5 H V V V V V V V V X
11 AL KAHFI L 10/26/2021 N 17 H V V V V V V V V X
12 SHAFIN MAUZA AZRI L 9/1/2021 N 6 H V V V V V V V V X
13 ANTON BAGASKARA L 10/25/2021 N 5 H V V V V V V V V X
14 NAURA P 8/10/2021 N 6 H V V V V V V V V X
15 KHANZA P 12/17/2021 N 4 H V V V V V V V V X
16 AYUDIA P 9/12/2021 N 9 H V V V V V V V V X
17 WIRA L 11/5/2021 N 5 H V V V V V V V V X
18 ALFATIH L 12/17/2021 N 4 H V V V V V V V V X
19 AIDAN L 12/25/2021 N 3 H V V V V V V V V X
20 FARHAN L 9/14/2021 N 8 H V V V V V V V V X
21 RESTI P N 22 H V V V V V V V V X
22 SELA P 12/11/2020 N 24 H V V V V V V V V X
23 FEERAUZHA L 11/19/2021 N 5 H V V V V V V V V X
24 DIRGANTARA L 3/25/2021 N 12 H V V V V V V V V X
25 MEGA P 11/20/2021 N 5 H V V V V V V V V X
26 SALSABILA P 7/11/2019 N 32 H V V V V V V V V X

M.RAKA L 3/10/2019
VIKA P 3/15/2019
NEIRA NAFISA P 3/26/2019
REVA P 3/31/2019
M. RADO L 4/4/2019
ADAM AL KHADAFI L 4/6/2019
CHELSI P 4/20/2019
MIKAILA P 5/17/2019
SAFRINA P 5/31/2019
DONI JULIAN L 7/20/2019
NAYLA P 7/22/2019
WINA SAHURINA P 7/25/2019
RARA RALOPA P 8/1/2019
REGA P 9/21/2019
REISYA P 9/28/2019
CHELSI P 9/29/2019
M. ILHAM L 10/11/2019
INAYA SARI P 11/15/2019
META P 11/20/2019
M. GIBRAN L 1/6/2020
 Pengasuhan
Kesehatan
Jaminan

(PAUD)

p q

X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X

X X

X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

KUARTAL KE SATU BULAN JANUARI S/D BULAN MARET 2022

Tingkat Konvergen
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan Indikator

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat

Jumlah Diterima
No Nama Anak

Orang Tua

Akta Lahir
Air Bersih

Lengkap
Badan

Badan
Umur (Buruk/Kurang/

Dasar

Sehat
(Bulan) Stunting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q

1 WAYAN P 1 H Y Y Y Y TS Y Y T T T 7 10

2 VINCEN ABIRAMA L 2 H Y Y Y Y TS Y Y T T T 7 10
3 KADEK RAYA LOVEA P 7 H Y Y Y Y TS Y Y T T T 7 10
4 WAYAN REHAN FEBRIAN L 12 H Y Y Y Y TS Y Y T T T 7 10
5 WAYAN NAULA P 8 H Y Y Y Y TS Y Y T T T 7 10
6 CANTIKA SAFIRA P 8 H Y Y Y Y TS Y Y T T T 7 10
7 GEDE WILLIAM L 2 H Y Y Y Y TS Y Y T T T 7 10
8 WAYAN CELIN P 5 H Y Y Y Y TS Y Y T T T 7 10
9 DAFA SAPUTRA L 16 H Y Y Y Y TS Y Y T T T 7 10
10 MADE PRASISTA BELA P 6 H Y Y Y Y TS Y Y T T T 7 10
11 LALA DINI AMELIA P 12 H Y Y Y Y TS Y Y T T T 7 10
12 WAYAN FICO ANGGARA L 23 H Y Y Y Y TS Y Y T T T 7 10
13 ILHAM BUDI FERDIAN L 24 H Y Y Y Y TS Y Y T T T 7 10
14 WAYAN SABRINA P 7 H Y Y Y Y TS Y Y T T T 7 10
15 RAFELIA P 5 H Y Y Y Y TS Y Y T T T 7 10
16 DWI OKSA SUSILO L 5 H Y Y Y Y TS Y Y T T T 7 10
17 WAYAN NATAN SAPUTRA L 7 H Y Y Y Y TS Y Y T T T 7 10
18 DAFIN FAASILAM L 8 H Y Y Y Y TS Y Y T T T 7 10
19 WAYAN ELFIA ROSALIN P 32 H Y Y Y Y TS Y Y T T T 7 10
20 KADEK RENATA PURNAMA P 9 H Y Y Y Y TS Y Y T T T 7 10
21 KADEK QIANDRA P 19 H Y Y Y Y TS Y Y T T T 7 10
Jumlah Diterima 21 21 21 21 21 21 21 0 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 21 21 21 21 21 21 21 0 0 0 0 21

% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 0% 0%

onvergensi
kator

70%

70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%

0%
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

Pada Bulan Ini Apakah Anak

Usia Menurut Mendapatkan Pelayanan PAUD

Jenis Kelamin (L/P)

Kategori Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor
No Rumah Nama Anak Tahun 2022

2 - < 3 Tahun
Tangga

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
1 L V V V V
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

Tingkat Capaian Indikator Kuartal Ke I (JAN - MAR)

Jumlah
No Indikator Jumlah Diterima %
Seharusnya
Sasaran Ibu Hamil
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 12 12 100% 3A

2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal 12 12 100%
selama 90 hari 3A
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 0 0 0% 3A

4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama 12 12 100%
kehamilan 3A

5 Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) 0 0 0%
mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 3A
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 12 12 100% 3A
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 12 12 100% 3A
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 0 0 0% 3A
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 21 21 100% 3B

2 21 21 100%
Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 3B

3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih 21 21 100%
minimal 2 kali dalam setahun 3B

4 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling 21 21 100%
gizi secara rutin minimal sebulan sekali. 3B

5 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat 0 0 0%
kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 3B
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 21 21 100% 3B
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 21 21 100% 3B
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 0 0 0% 3B
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 0 0 0% 3B

10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan 0 0 0%
minimal sebulan sekali 3B
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 2C
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan Januari sd Maret 2022

Jumlah yang
Jumlah Layanan Konvergensi
No Sasaran Diterima Seharusnya %
Diterima

1 Ibu Hamil 0 12 0%
3A

2 Anak 0-23 Bulan 0 21 0%

3B

Total Tingkat Konvergensi Desa 0 33 0%

 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : OKU TIMUR Kecamatan : SEMENDAWAI TIMUR

Desa : Tahun : 2022

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 - 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK
TOTAL KEK/RESTI TOTAL

Jumlah

TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

Sasaran JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23 HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting
BULAN

Jumlah

TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK

Sasaran Indikator Jumlah

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.

2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama
90 hari

3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali

4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
kehamilan
Ibu Hamil

5 Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman

7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan

3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal
2 kali dalam setahun

Laki Perempuan
4 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
secara rutin minimal sebulan sekali.

Anak 0 sd Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
23 Bulan (0 5
ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
sd 2 Tahun)

6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan

10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
sebulan sekali

1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
Anak 2 sd 6
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA
1 Ibu Hamil

2 Anak 0 - 23 Bulan

TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA

TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)
1 Bidang Pembangunan Desa
2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa
 ANAK 0 - 23 BULAN

GIZI KURANG/ GIZI

BURUK/STUNTIN

Merah Terindikasi Stunting

3a

3B

Jumlah

2C
TINGKAT KONVERGENSI (%)

FORMAT BANTU 2

SUS PENCEGAHAN STUNTING APBDes

% (PERSEN)
Compatibility Report for LAPORAN KONVERGENSI STUNTING(1).xls
Run on 27-01-2022 12:43

The following features in this workbook are not supported by earlier versions
of Excel. These features may be lost or degraded when opening this workbook
in an earlier version of Excel or if you save this workbook in an earlier file
format.

Minor loss of fidelity # of occurrences

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 53
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
 Version

Excel 97-2003