KADER PEMBANGUNAN MANUSIA (KPM)

Daftar Formulir KPM, sesuai dengan fungsinya :

a) Fungsi Perencanaan :
 Formulir 1. Pendataan Kondisi Layanan Dan Rekapitulasi Status Sasaran
b) Fungsi Pemantauan atau Monitoring Bulanan:
 Formulir 2.A. Pemantauan Bulanan Ibu Hamil
 Formulir 2.B. Pemantauan Bulanan Anak 0 - 2 Tahun
 Formulir 2.C. Pemantauan Layanan Dan Sasaran Paud Anak 2 – 6 Tahun
c) Fungsi Analisa dan Pelaporan:
 Formulir 3.A. Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3 (Tiga) Bulanan Bagi Ibu Hamil
 Formulir 3.B Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3 (Tiga) Bulanan Bagi Anak 0-2 Tahun
 Formuir Bantu Capaian Penerimaan Layanan
 Formulir Bantu Konvergensi Desa
 Formulir Scorecard Konvergensi Desa
I. Formulir pada Fungsi Perencanaan :
FORMULIR 1. PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

ANAK ANAK RUMAH ANAK ANAK
ANAK IBU HAMIL
TOTAL RUMAH 0 - 23 0 - 23 TANGGA TIDAK RUMAH 0 - 23 0 - 23
0 - 23 TIDAK
RUMAH TANGGA IBU HAMIL ANAK 0 - 23 BULAN BULAN MEMILIKI TANGGA TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
BULAN MEMPUNYAI
TANGGA KATEGORI RESTI *** BULAN KONDISI KONDISI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
TERINDIKAS JAMINAN
SASARAN RENTAN ** GIZI GIZI BERSIH LAYAK JAMBAN JAMINAN AKTA
I STUNTING KESEHATAN
KURANG BURUK MINUM KESEHATAN KELAHIRAN

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD
APAKAH APAKAH
NO NAMA LAYANAN ADA
APAKAH
ADA APAKAH APAKAH ADA
APAKAH ADA APAKAH ADA
APAKAH ADA LAYANAN 0 - < 3 APAKAH ADA
ADA PENGUKURAN LAYANAN 3 - 6
PEMERIKSA PEMERIKS ADA PENIMBANGAN KONSELING
AN IBU PEMBERIAN PANJANG / TAHUN
AAN IMUNISASI BERAT BADAN RUTI TAHUN
HAMIL PIL FE TINGGI BADAN (PARENTING)
NIFAS N
b c

Cara pengisian Formulir 1. Pendataan Kondisi Layanan Dan Rekapitulasi Status Sasaran
 Tujuan :
Untuk Merekap Sasaran Program Beserta Kondisi Layanan di Setiap Desa
 Waktu Pengisian dan Sumber Data:
Satu kali setelah proses Pemetaan Sosial Desa, Data bersumber dari Pemetan Sosial dan Pendataan Sasaran yang telah
ditetapkan dan berdasarkan pemutahiran data yang disepakati.

 Cara Pengisian :
Kolom Keterangan
Diisi dengan jumlah/rekapitulasi hasil perhitungan pendataan sasaran 1000 HPK sesuai dengan kolom-
a
kolom yang disediakan
b. Diisi dengan Nama Layanan yang ada di desa (contoh: Posyandu, Poskesdes, Bidan, PAUD, dll)
Berikan tanda "√" pada kolom (c) jika terdapat layanan sesuai jenis layanan di kolom (b), dan “x” jika
c.
tidak terdapat layanan

Catatan :

** (Pengertian Keluarga Rentan = Ibu Hamil Resti/KEK dan Anak Usia 0-23 Bulan Kondisi Gizi Kurang / Buruk / Stunting)

*** (Resti = Terlalu muda, terlalu rapat jarak melahirkan, terlalu tua)
II. Formulir pada Fungsi Pemantauan atau Monitoring :
A. Cara pengisian Formulir 2.A. Pemantauan Bulanan Ibu Hamil

BULAN :
Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Konseling Gizi (Kelas IH)

Pemeriksaan Kehamilan
Hari

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
Kepemilikan Akses
No Status Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir

Melahirkan

Bersih
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn

Air
)

Tanggal
a b c d e f g h i j K l m n

 Tujuan :
Untuk mencatat secara rutin layanan konvergensi yang diperoleh Ibu Hamil
 Waktu Pengisian dan Sumber Data:
Setiap Bulan. Data bersumber dari Buku Register Posyandu / Kohort Baduta dan Buku Register Posyandu / Kohort Ibu Hamil,
Bersalin dan Nifas, hasil wawancara atau kunjungan rumah terutama keberadaan jamban, air bersih dan kepemilikan jaminan
sosial/ kesehatan dan akta lahir anak, dan dari desa.

 Cara Pengisian :
Kolom Keterangan
a. Diisi dengan No Register yang sama dengan Buku KIA
b. Diisi dengan nama ibu
c. Diisi dengan status kehamilan apakah normal = N, Resti =R dan KEK= K
d. Diisi dengan tanggal perkiraan kapan ibu hamil tersebut melahirkan. Isi dengan format (Tgl/Bln/Thn).
e. Diisi dengan usia kehamilan (Bulan) pada saat dipantau
Diisi dengan tanggal kapan ibu hamil tersebut melahirkan. Isi dengan format (Tgl/Bln/Thn). Kosongkan jika belum
f.
melahirkan.
g. Berikan tanda "√" jika pada bulan tesebut ibu hamil mendapat layanan pemeriksaan kehamilan. Jika tidak maka “X”
h. Berikan tanda "√" jika pada bulan tesebut ibu hamil mendapat dan meminum pil FE. Jika tidak maka “X”
Berikan tanda "√" jika pada bulan tesebut ibu sudah bersalin dan mendapat pelayanan nifas pasca melahirkan. Jika tidak
i.
maka “X”
j. Berikan tanda "√" jika ibu hamil pada bulan pemantauan mengikuti kelas IH (Ibu Hamil). Jika tidak maka “X”
k. Berikan tanda "√" jika ibu hamil pada bulan pemantauan IH (Ibu Hamil) mendapat kunjungan rumah. Jika tidak maka “X”
Berikan tanda "√" jika ibu hamil/yang sudah melahirkan terpantau sudah memiliki sarana air bersih layak minum. Jika
l.
tidak maka “X”
m. Berikan tanda "√" jika ibu hamil/yang sudah melahirkan terpantau sudah memiliki jamban sehat. Jika tidak maka “X”
Berikan tanda "√" jika ibu hamil/yang sudah melahirkan terpantau sudah memiliki jaminan kesehatan. Jika tidak maka
n.
“X”
 B. Cara pengisian Formulir 2.B. Pemantauan Bulanan Anak 0 - 2 Tahun

BULAN :

Indikator Layanan
Umur dan Status

Jenis Kelamin (L/P)

Tikar
No Tanggal Lahir Status Gizi Anak

Kepemilikan Akses
Kunjungan Rumah
Pengukuran Tinggi
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar

Jamban Sehat
Kepemilikan
Bagi Orang

Pengasuhan
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk/K

Akta Lahir
Pemberian

Kesehatan
Air Bersih
Konseling Gizi

Jaminan

(PAUD)
Badan

Badan
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) urang/Stunting) Umur Hasil
(Bulan) (M/K/H)

Tua
a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q

 Tujuan :
Untuk mencatat hasil pengukuran dari alat Tikar Pertumbuhan "Aku Tumbuh Tinggi dan Cerdas" untuk usia 0-23 bulan dan
hasil pemantauan 5 paket layanan konvergensi sasaran 1000 HPK.

 Waktu Pengisian dan Sumber Data:

Dicatat setiap ada pengukuran menggunakan Tikar Pertumbuhan "Aku Tumbuh Tinggi dan Cerdas" dan dilengkapi pada
setiap 3 bulan sekali.
 Cara Pengisian :
Kolom Keterangan
a. Diisi dengan No Register yang sama dengan Buku KIA
b. Diisi dengan nama anak
c. Diisi dengan jenis kelamin anak jika, Laki-laki = "L", Perempuan = "P"
d. Diisi dengan tanggal lahir untuk anak. Isi dengan format (Tgl/Bln/Thn).
Diisi dengan status gizi anak saat di pantau. Isi dengan GB= Jika anak Gizi Buruk, GK=Jika anak Gizi Kurang, S=jika
e.
anak Stunting, dan kosongkan jika anak tersebut sehat/normal.
f. Diisi dengan umur anak saat pemantauan (Bulan).
Jika anak tersebut pada bulan pemantauan tersebut diukur melalui tikar petumbuhan, maka diisi dengan hasil
g. pengukuran. M=Jika Hasil Merah, K=Jika hasil kuning, dan H=jika hasil hijau. Dan kosongkan jika anak tersebut jika
pada bulan tersebut tidak diukur.
Berikan tanda "√" jika pada bulan pemantauan anak kolom (b) mendapat layanan pemberian imunisasi dasar. “X”
h.
jika tidak.
Berikan tanda "√" jika pada bulan pemantauan anak kolom (b) mendapat layanan penimbangan berat badan. “X”
i.
jika tidak.
Berikan tanda "√" jika pada bulan pemantauan anak kolom (b) mendapat layanan pengukuran tinggi badan. “X”
j.
jika tidak.
K1 Diisi dengan "√" jika pada bulan pemantauan orang tua dari anak kolom (b) mengikuti konseling bulanan. “X”
jika tidak.
K1 & K2
K2 Diisi dengan "√" jika pada bulan pemantauan orang tua dari anak kolom (b) mengikuti konseling bulanan. “X”
jika tidak.
Berikan tanda "√" jika pada bulan pemantauan anak kolom (b) mendapat layanan kunjungan rumah. “X” jika
l.
tidak.
Berikan tanda "√" jika pada bulan pemantauan keluarga anak kolom (b) memiliki sarana air bersih layak minum.
m.
Jika tidak maka “X”
Berikan tanda "√" jika pada bulan pemantauan keluarga anak kolom (b) memiliki sarana jamban. Jika tidak maka
n.
“X”
o. Berikan tanda "√" jika ibu hamil/yang sudah melahirkan terpantau sudah memiliki akta lahir. Jika tidak maka “X”
Berikan tanda "√" jika pada bulan pemantauan keluarga anak kolom (b) memiliki jaminan kesehatan. Jika tidak
p.
maka “X”
 Diisi dengan "√" jika pada bulan pemantauan orang tua dari anak kolom (b) mengikuti layanan pengasuhan
q
(PAUD). “X” jika tidak.

C. Cara pengisian Formulir 2.C. Pemantauan Layanan Dan Sasaran Paud Anak 2 – 6 Tahun
FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN
Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD
Jenis Kelamin (L/P)

Usia Menurut Kategori

Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
Nomor 2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
No Rumah Nama Anak Tahun : ……………….
Anak Usia

Tangga

Usia 3 - 6

September

November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret
Tahun

April
Anak
Tahun

Mei
2-<3

Jun

Juli
i
a b c d e f

 Tujuan :
Untuk mencatat secara rutin keikutsertaan anak dalam layanan PAUD.
 Waktu Pengisian dan Sumber Data:
Dicatat Setiap Bulan, sumber data dari lembaga – lembaga PAUD di Desa dan para orangtua sasaran PAUD.

 Cara Pengisian :
Kolom Keterangan
a. Diisi dengan nomor rumah tangga
b. Diisi dengan nama anak sasaran usia PAUD
c. Tuliskan jenis kelamin jika, Laki-laki = "L", Perempuan = "P" dari Nama Anak yang ada dikolom (b)
d dan e. Berikan tanda " "√" pada masing-masing Usia Menurut Kategori
Diisi dengan "√", jika Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
f.
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun.
III. Formulir pada Fungsi Analisa dan Pelaporan
A. Cara pengisian Formulir 3.A. Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3 (Tiga) Bulanan Bagi Ibu Hamil

FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL
KUARTAL KE ... BULAN ……... S/D BULAN ………
Tingkat
Usia
Kehamilan dan
Status Penerimaan Konvergensi
Persalinan Indikator Indikator
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Status

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses
(Tgl/Bln/Thn)
No Nama Ibu Kehmilan

Jumlah Diterima
(KEK/RISTI)

Lengkap
Melahirkan

Air
%

Pemeriksaan
Tanggal
a b c d e f g h i j k l m n o p

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Jumlah Seharusnya
Konvergensi %
  Tujuan:
Untuk Mengetahui status konvergensi 3 bulanan desa yang digunakan di rapat 3 bulanan tingkat desa pada sasaran 1,000
HPK (Ibu Hamil).

 Tatacara Pengisian:

Status Penerimaan Layanan dalam 3 bulan (kuartal) IBU HAMIL

Usia
Kehamilan Periksa Penerimaan Periks Konseling Kunjunga Akses Kepemilik Jaminan
Kehamila Pil FE a / Kelas n Air an Kesehatan
n Nifas Ibu Rumah Bersih Jamban
Y= Y= TS = Y= Khusus Ibu Y= Y= Y=
minimal ada 1 terima pil Tidak Sesuai minimal Hamil KEK/ ada akses air ada jamban ada
kali periksa FE minimal 1 kali RISTI bersih layak jaminan
0-3 Bulan 30 butir T= kesehatan
(trimester 1) T= T= Y= tidak ada T=
Tidak Ada T= tidak ikut minimal 1 tidak ada T=
tidak kali T= tidak ada
menerima tidak dapat
kunjungan
Y= minimal Y=terima pil TS = Y= minimal Khusus Ibu Y= ada Y= ada Y= ada
1 kali FE minimal Tidak 1 kali Hamil KEK/ akses air jamban jaminan
4-6 Bulan periksa 30 butir Sesuai RISTI Y= bersih layak kesehatan
(trimester 2) T= tidak ikut minimal 1 kali T= tidak ada
T = Tidak Ada T= tidak T= tidak dapat T= T=tidak ada
menerima kunjungan tidak
ada
Y= 2 Y= terima pil TS = Y= minimal Khusus Ibu Y= ada Y= ada Y= ada
kali FE minimal Tidak 2 kali Hamil KEK/ akses air jamban jaminan
7-9 Bulan periksa 30 butir Sesuai RISTI Y= bersih layak kesehatan
(trimester 3) T= tidak ikut minimal 1 kali T= tidak ada
T = Tidak Ada T= tidak T= tidak dapat T= T=tidak ada
menerima kunjungan tidak
ada
 TS = TS = Y= 3 Kali TS= TS= Tidak Y= ada Y= ada Y= ada
Tidak Tidak Pemeriksaan Tidak Sesuai akses air jamban jaminan
Sesuai Sesuai Sesuai bersih layak kesehatan
Ibu Bersalin T= < 3 Kali T= tidak ada
T= T=tidak ada
tidak
ada

Untuk menghitung tingkat konvergensi indikator per sasaran :

Tingkat Konvergensi Indikator Ibu Hamil
 Jumlah Diterima : Jumlah layanan diterima (Y)
 Jumlah Seharusnya : Jumlah seluruh kolom indikator - Jumlah Tidak Sesuai (TS)
 % : Jumlah Diterima / Jumlah Seharusnya

Untuk menghitung tingkat capaian konvergensi seluruh sasaran per masing – masing status
Tingkat Capaian Konvergensi Ibu Hamil
penerimaan layanan:
 Jumlah Diterima : Jumlah layanan diterima (Y) dari seluruh sasaran pada tiap Indikator.
 Jumlah Seharusnya : Jumlah seluruh sasaran pada tiap Indikator - Jumlah seluruh sasaran yang
bernilai Tidak Sesuai (TS) dari tiap indikator
 % : Jumlah Diterima / Jumlah Seharusnya
Tingkat Konvergensi Desa (Kolom paling kanan dan paling bawah) Ibu Hamil
Untuk menghitung Tingkat Konvergensi Desa :
 Jumlah Diterima : Jumlah seluruh sasaran yang menerima layanan lengkap 100%
 Jumlah Seharusnya : Jumlah seluruh sasaran - Jumlah seluruh sasaran yang bernilai Tidak Sesuai (TS)
dari tiap indikator
 % : Jumlah Diterima / Jumlah Seharusnya
 B. Cara pengisian Formulir 3.B Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3 (Tiga) Bulanan Bagi Anak 0-2
Tahun
FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2
TAHUN
KUARTAL KE …. BULAN …………. S/D BULAN ………….
Tingkat Konvergensi

Jenis Kelamin (L/P)

Umur dan Status Gizi Indikator Layanan Indikator
No Register (KIA)

Kepemilikan Jamban
Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi

Jumlah Seharusnya
Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Nama Anak

Akta Lahir
Orang Tua

Diterima
Lengkap
Badan

Badan

Sehat
Dasar
Umur (Buruk/Kurang

Air
%
(Bulan) /Stunting)

Jumlah
a b c d e f g h i j k l m n o p q r

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Jumlah Seharusnya
Konvergensi %

 Tujuan:
Untuk Mengetahui status konvergensi 3 bulanan desa yang digunakan di rapat 3 bulanan tingkat desa pada sasaran 1,000
HPK (Anak 0-2 Tahun).
  Tatacara Pengisian:
Status Penerimaan Layanan Dalam 3 Bulan (kuartal)
Parenting
Usia Penimban /
Konseling/ Kelas Kunjungan Akses Air Kepemilikan Jaminan
Anak Imunisasi g an berat
Gizi Rumah Bersih Jamban
Akta lahir
Kesehatan
pengasuh
badan an
(PAUD)
TS = TS = TS = Tidak Sesuai Y= minimal Y= ada Y= ada Y= ada Y= ada TS = Tidak
Tidak Tidak 2 kali akses air jamban layak, akta lahir, jaminan Sesuai
Sesuai Sesuai kunjungan bersih, T = Tidak ada kesehatan
rumah T=
Usia Anak
dalam satu T= Tidak T=
0-<6 Bulan
kuartal Tidak ada Tidak
ada ada
T= jika
dibawah
2
Y= Dapat Y= minimal Y= minimal ada 5 Y= minimal Y= ada Y= ada Y= ada Y= ada Y=
imunisasi ada 5 kali kali ikut konseling 2 kali akses air jamban layak akta lahir jaminan minimal
dasar penimbang pada kuartal saat kunjungan bersih, kesehatan ada 5 kali
kecuali anpada ini dan kuartal rumah T = Tidak ada T= ikut
campak kuartal saat sebelumnya dalam satu T= Tidak T= parenting
untuk ini dan kuartal Tidak ada Tidak pada
anak 6-9 kuartal T= Jika ditimbang ada ada kuartal
Usia Anak bulan, sebelumny kurang dari 5 T= jika saat ini
6-12 Bulan dan a. kali. dibawah dan
lengkap 2 kuartal
untuk T= Jika sebelumn
anak 10- ditimbang ya.
12 bulan). kurang dari
5 kali. T= Jika
T= Tidak ditimbang
dapat kurang
 Status Penerimaan Layanan Dalam 3 Bulan (kuartal)
Parenting
Usia Penimban /
Konseling/ Kelas Kunjungan Akses Air Kepemilikan Jaminan
Anak Imunisasi g an berat
Gizi Rumah Bersih Jamban
Akta lahir
Kesehatan
pengasuh
badan an
(PAUD)
imunisasi dari 5
dasar kali.
lengkap

Usia Anak Y= Dapat Y= minimal Y= minimal ada Y= minimal Y= ada Y= ada Y= ada Y= ada Y=
>12-<18 imunisasi ada total 8 total 8 kali ikut 2 kali akses air jamban layak, akta lahir jaminan minimal
Bulan dasar kali konseling pd kunjungan bersih, kesehatan ada 5 kali
lengkap penimbang kuartal saat ini rumah T = Tidak ada T= ikut
an pada & 3 kuartal dalam satu T= Tidak T= parenting
T= Tidak kuartal saat sebelumnya kuartal Tidak ada Tidak pd kuartal
dapat ini dan 3 ada ada saat ini &
imnunisas kuartal T= jika T= jika kuartal
i dasar sebelumny kurang dari 8 dibawah sebelumn
lengkap a. kali 2 ya.

T= jika T= Jika
kurang ditimbang
dari kurang
8 kali
 Status Penerimaan Layanan Dalam 3 Bulan (kuartal)
Parenting
Usia Penimban /
Konseling/ Kelas Kunjungan Akses Air Kepemilikan Jaminan
Anak Imunisasi g an berat
Gizi Rumah Bersih Jamban
Akta lahir
Kesehatan
pengasuh
badan an
(PAUD)
dari 5
kali.
Usia Anak Y= Dapat Y= minimal Y= minimal ada Y= minimal Y= ada Y= ada Y= ada Y= ada Y=
>18-23 imunisasi ada total total 15 kali 2 kali akses air jamban layak, akta lahir, jaminan minimal
Bulan dasar 15 kali ikut konseling kunjungan bersih, kesehatan ada 5 kali
lengkap penimbang pada kuartal rumah T = Tidak ada T= ikut
an pada saat ini dan 5 dalam satu T= Tidak T= parenting
T= Tidak kuartal saat kuartal kuartal Tidak ada Tidak pada
dapat ini dan 5 sebelumnya ada ada kuartal
imnunisas kuartal T= jika saat ini
i dasar sebelumny T= Jika dibawah dan
lengkap a. kurang dari 2 kuartal
15 kali sebelumn
T= Jika ya.
kurang dari
15 kali T= Jika
ditimbang
kurang
dari 5
kali.
Khusus untuk pengukuran tinggi/ panjang badan
 Pengukuran tinggi badan dilakukan 2 kali dalam setahun pada bulan Februari dan Agustus.
 Kuartal1 (Januari-Maret):
- Anak Usia 0 – 3 bulan diisi “TS”= Tidak Sesuai
- Anak Usia > 3 bulan diisi “Y” jika pada bulan Februari diukur tinggi badannya, diisi “T’ jika tidak diukur.

 Kuartal 2 (April-Juni)
- Anak Usia 0-3 bulan diisi dengan “TS” = Tidak Sesuai
- Anak Usia > 3 bulan diisi “Y” jika pada bulan Februari diukur tinggi badannya, diisi “T’ jika tidak diukur.

 Kuartal 3 (Juli- September)

- Anak Usia 0-3 bulan diisi dengan “TS” = Tidak Sesuai
- Anak Usia > 3 bulan – 8 Bulan diisi dengan “Y “ Jika pada bulan Agustus diukur tinggi badannya, diisi dengan “T” jika
tidak diukur
- Anak Usia 9 – 23 Bulan dengan “Y” jika pada bulan Februari dan Bulan Agustus diukur tinggi badanya, diisi dengan “T”
jika tidak diukur dibulan Februari dan Agustus.

 Kuartal 4 (Oktober – Desember)

- Anak Usia 0-6 Bulan diisi dengan “TS” = Tidak Sesuai
- Anak Usia 7-11 Bulan bulan diisi denga “Y” jikapada bulan Agustus diukur tinggi badannya, diisi dengan “T” jika tidak
diukur
- Anak Usia 12-23 Bulan diisi dengan “Y” jika pada bulan Februari dan Bulan Agustus diukur tinggi badanya, diisi dengan
“T” jika tidak diukur dibulan Februari dan Agustus.
 Untuk partisipasi konseling L tidak dihitung status konvergensinya hanya keterwakilan L/P. L hanya untuk perhitungan
berapa jumlah orang tua laki-laki yang mengikuti konseling.
Tingkat Konvergensi Indikator Anak 0 sd 23 Bulan
Untuk menghitung tingkat konvergensi indikator per sasaran :

 Jumlah Diterima : Jumlah layanan diterima (Y)

 Jumlah Seharusnya : Jumlah seluruh kolom indikator - Jumlah Tidak Sesuai (TS)
 % : Jumlah Diterima / Jumlah Seharusnya

Tingkat Capaian Konvergensi Anak 0 sd 23 Bulan

Untuk menghitung tingkat capaian konvergensi seluruh sasaran per masing – masing status penerimaan layanan:

 Jumlah Diterima : Jumlah layanan diterima (Y) dari seluruh sasaran pada tiap Indikator.
 Jumlah Seharusnya : Jumlah seluruh sasaran pada tiap Indikator - Jumlah seluruh sasaran yang bernilai Tidak Sesuai
(TS) dari tiap indikator
 % : Jumlah Diterima / Jumlah Seharusnya

Tingkat Konvergensi Desa (Kolom paling kanan dan paling bawah) Anak 0 sd 23 Bulan
Untuk menghitung Tingkat Konvergensi Desa :

 Jumlah Diterima : Jumlah seluruh sasaran yang menerima layanan lengkap 100%
 Jumlah Seharusnya : Jumlah seluruh sasaran
 % : Jumlah Diterima / Jumlah Seharusnya
C. Cara pengisian Formulir Bantu Capaian Penerimaan Layanan
FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN
Tingkat Capaian Indikator Kuartal Ke ….
Jumlah Jumlah
No Indikator Diterima Seharusnya
%

Sasaran Ibu Hamil

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari
2 minimal selama 90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali
4 selama kehamilan
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan
5 sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap
2 bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan
3 terlatih minimal 2 kali dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan
4 konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
5 kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas
10 Pengasuhan minimal sebulan sekali
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
a) Sasaran Ibu Hamil
Langkah Pertama :
Buka Formulir Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3 Bulanan Ibu Hamil (Formulir 3.A)

Langkah Kedua :
1. Untuk pengisian baris nomor 1 (Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan) :
Pindahkan Nilai pada baris Jumlah Diterima, Jumlah Seharusnya dan % pada bagian Tingkat Capaian Konvergensi
yang terdapat pada kolom Pemeriksaan Kehamilan di Formulir 3.A.
2. Untuk pengisian baris nomor 2 (Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap
hari minimal selama 90 hari):
Pindahkan Nilai pada baris Jumlah Diterima, Jumlah Seharusnya dan % pada bagian Tingkat Capaian Konvergensi
yang terdapat pada kolom Dapat & Konsumsi Pil Fe di Formulir 3.A.
3. Untuk pengisian baris nomor 3 (Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali):
Pindahkan Nilai pada baris Jumlah Diterima, Jumlah Seharusnya dan % pada bagian Tingkat Capaian Konvergensi
yang terdapat pada kolom Pemeriksaan Nifas di Formulir 3.A
4. Untuk pengisian baris nomor 4 (Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4
kali selama kehamilan):
Pindahkan Nilai pada baris Jumlah Diterima, Jumlah Seharusnya dan % pada bagian Tingkat Capaian Konvergensi
yang terdapat pada kolom Konseling Gizi (Kelas IH) di Formulir 3.A
5. Untuk pengisian baris nomor 5 (Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali):
Pindahkan Nilai pada baris Jumlah Diterima, Jumlah Seharusnya dan % pada bagian Tingkat Capaian Konvergensi
yang terdapat pada kolom Kunjungan Rumah di Formulir 3.A
6. Untuk pengisian baris nomor 6 (Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman):
Pindahkan Nilai pada baris Jumlah Diterima, Jumlah Seharusnya dan % pada bagian Tingkat Capaian Konvergensi
yang terdapat pada kolom Kepemilikan Akses Air Bersih di Formulir 3.A
7. Untuk pengisian baris nomor 7 (Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.):
 Pindahkan Nilai pada baris Jumlah Diterima, Jumlah Seharusnya dan % pada bagian Tingkat Capaian Konvergensi
yang terdapat pada kolom Kepemilikan Jamban di Formulir 3.A
8. Untuk pengisian baris nomor 8 (Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan):
Pindahkan Nilai pada baris Jumlah Diterima, Jumlah Seharusnya dan % pada bagian Tingkat Capaian Konvergensi
yang terdapat pada kolom Jaminan Kesehatan di Formulir 3.A

b) Sasaran Anak 0 sd 2 Tahun

Langkah Pertama :
Buka Formulir Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3 Bulanan Anak 0 sd 2 Tahun (Formulir 3.B)

Langkah Kedua :
1. Untuk pengisian baris nomor 1 (Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap) :
Pindahkan Nilai pada baris Jumlah Diterima, Jumlah Seharusnya dan % pada bagian Tingkat Capaian Konvergensi
yang terdapat pada kolom Pemberian Imunisasi Dasar di Formulir 3.B.
2. Untuk pengisian baris nomor 2 (Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap
bulan) :
Pindahkan Nilai pada baris Jumlah Diterima, Jumlah Seharusnya dan % pada bagian Tingkat Capaian Konvergensi
yang terdapat pada kolom Pengukuran Berat Badan di Formulir 3.B.
3. Untuk pengisian baris nomor 3 (Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga
kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam setahun) :
Pindahkan Nilai pada baris Jumlah Diterima, Jumlah Seharusnya dan % pada bagian Tingkat Capaian Konvergensi
yang terdapat pada kolom Pengukuran Tinggi Badan di Formulir 3.B.
4. Untuk pengisian baris nomor 4 (Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan
konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali.) :
Pindahkan Nilai pada baris Jumlah Diterima, Jumlah Seharusnya dan % pada bagian Tingkat Capaian Konvergensi
yang terdapat pada kolom Konseling Gizi Bagi Orang Tua di Formulir 3.B.
5. Untuk pengisian baris nomor 5 (Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting
mendapat kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali) :
 Pindahkan Nilai pada baris Jumlah Diterima, Jumlah Seharusnya dan % pada bagian Tingkat Capaian Konvergensi
yang terdapat pada kolom Kunjungan Rumah di Formulir 3.B.
6. Untuk pengisian baris nomor 6 (Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman)
:
Pindahkan Nilai pada baris Jumlah Diterima, Jumlah Seharusnya dan % pada bagian Tingkat Capaian Konvergensi
yang terdapat pada kolom Kepemilikan Akses Air Bersih di Formulir 3.B.
7. Untuk pengisian baris nomor 7 (Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak) :
Pindahkan Nilai pada baris Jumlah Diterima, Jumlah Seharusnya dan % pada bagian Tingkat Capaian Konvergensi
yang terdapat pada kolom Kepemilikan Jamban Sehat di Formulir 3.B.
8. Untuk pengisian baris nomor 8 (Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran) :
Pindahkan Nilai pada baris Jumlah Diterima, Jumlah Seharusnya dan % pada bagian Tingkat Capaian Konvergensi
yang terdapat pada kolom Akta Lahir di Formulir 3.B.
9. Untuk pengisian baris nomor 9 (Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan) :
Pindahkan Nilai pada baris Jumlah Diterima, Jumlah Seharusnya dan % pada bagian Tingkat Capaian Konvergensi
yang terdapat pada kolom Jaminan Kesehatan di Formulir 3.B.
10. Untuk pengisian baris nomor 10 (Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas
Pengasuhan minimal sebulan sekali) :
Pindahkan Nilai pada baris Jumlah Diterima, Jumlah Seharusnya dan % pada bagian Tingkat Capaian Konvergensi
yang terdapat pada kolom Pengasuhan (PAUD) di Formulir 3.B.

c) Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun

 Buka Formulir 2.C Pemantauan Layanan dan Sasaran PAUD Anak >2 – 6 Tahun.
 Jumlah Diterima : Jumlahkan sasaran yang memiliki "√" Lengkap setiap buannya.
 Jumlah Seharusnya : Total keseluruhan sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
 % adalah Presentase Jumlah Diterima/Jumlah Sasaran
D. Cara pengisian Formulir Bantu Konvergensi Desa

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan ………………………….. Sd …………………………..
Jumlah yang
Jumlah Layanan Konvergensi
No Sasaran Diterima
Seharusnya
%
Diterima
1 Ibu Hamil
2 Anak 0-23 Bulan
Total Tingkat Konvergensi Desa

1. Buka Formulir Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3 Buanan Bagi Ibu Hamil dan Formulir Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3
Buanan Bagi Anak 0 sd 23 Bulan.
2. Pindahkan nilai Tingkat Konvergensi Desa (Pojok paling kanan dan paling bawah) dari kedua formulir sesuai dengan
nomor 1, ke kolom Jumlah Layanan diterima, Jumlah yang Seharusnya Diterima dan Kolom Konvergensi %, sesuai
dengan kategori sasarannya (Ibu Hamil dan Anak 0 sd 23 Bulan).
 E. Cara Pengisian Formulir Scorecard Konvergensi Desa
FORMULIR 4 (SCORECARD KONVERGENSI
DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : Kecamatan :
Des : Tahun :

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK
GIZI KURANG/ GIZI
TOTAL KEK/RESTI TOTAL
BURUK/STUNTIN
Jumlah 3 3 2
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23

Sasaran HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting
BULAN

Jumlah 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 0 0%
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal
2 0
selama 90 hari 0%
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 0 0%
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
4 0
Ibu Hamil kehamilan 0%
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
5 0
mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0%
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 0 0%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 0 0%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 0 0%
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 2 100%
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 1 50%
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih
3 minimal 2 kali dalam setahun 2 100%
Laki Jml 0%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling
4
Anak 0 sd gizi secara rutin minimal sebulan sekali.
2 1 50%
23 Bulan
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
(0 sd 2 5 kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 1 50%
Tahun)
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 3 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 3 100%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 3 100%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 2 67%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan
10 minimal sebulan sekali 1 50%
Anak 2 sd
1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
6 Tahun 2
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR

No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)

1 Ibu Hamil 2 3 67%

2 Anak 0 - 23 Bulan 2 3 67%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 4 6 67%
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA

ALOKASI DANA % (PERSEN)

1 Bidang Pembangunan Desa

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa
Tabel 1
Data diambil dari Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3 Buanan Bagi Ibu Hamil dan Formulir Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3
Buanan Bagi Anak 0 sd 23 Bulan.

Tabel 2
Data diambil dari Formulir 2B Pemantauan Bulanan Anak 0 sd 23 Bulan (0 sd 2 Tahun), pada kolom Umur dan Status Tikar
sub kolom Hasil (M/K/H) di
Tabel 3
a) Untuk sasaran Ibu Hamil, dari nomor 1 sd 8, caranya sama yaitu ambil nilai pada kolom Jumlah Diterima dan kolom %
dari Formulir Bantu Capaian Penerimaan Layanan.
b) Untuk sasaran Anak 0 sd 23 Bulan (0 sd 2 Tahun), dari nomor 1 sd 10, caranya sama yaitu ambil nilai pada kolom Jumlah
Diterima dan kolom % dari Formulir Bantu Capaian Penerimaan Layanan.
Catatan :
Khusus pada jumlah Laki pada baris nomor 4 (Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti
kegiatan konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali) dihitung jumlah laki - laki dari Formulir 2.B pada kolom
Konseling Gizi yang berisi L (Laki - Laki)
c) Untuk sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun, dengan cara ambil nilai pada kolom Jumlah Diterima dan kolom % dari Formulir
Bantu Capaian Penerimaan Layanan.

Tabel 4
Untuk mengisi table 4, silahkan salin data dari Formulir Bantu Konvergensi Desa
Tabel 5
Untuk mengisi table 5, data – data bisa didapat dari Pemerintahan Desa.
Kriteria :
 Kolom Total Alokasi Dana adalah Total Alokasi Dana Desa yang diterima sesuai dengan Bidang/Kegiatan.
 Kolom Alokasi Dana untuk Kegiatan Khusus Pencegahan Stunting, menyangkut beberapa kegiatan sebagai berikut
:
a. Penyediaan air bersih dan sanitasi;
b. Pemberian makanan tambahan dan bergizi untuk balita;
c. Pelatihan pemantauan perkembangan kesehatan ibu hamilatau ibu menyusui;
d. Bantuan posyandu untuk mendukung kegiatan pemeriksaan berkala kesehatan ibu hamilatau ibu
menyusui;
e. Pengembangan apotek hidup desadan produk hotikultura untuk memenuhi kebutuhan gizi ibu
hamilatau ibu menyusui;
f. Pengembangan ketahanan pangan di Desa;dan
g. Kegiatan penanganan kualitas hiduplainnya yang sesuai dengan kewenangan Desa dan diputuskan dalam
musyawarah Desa.
 Kolom %(Persen) adalah Kolom Alokasi Dana/ Kolom Total Alokasi Dana