LAPORAN KONVERGENSI STUNTING

KABUPATEN : SIKKA
KECAMATAN : ALOK
DESA : SAMPARONG
NAMA DESA/KEC : DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
BULAN : BULAN : ….................................. 2023
: BULAN : ….................................. 2023
: BULAN : ….................................. 2023
TAHUN : 2023
Kuartal : KUARTAL KE- 4 ( BULAN OKTOBER s/d DESESMBER )
Kuartal Ke …. : Kuartal …......................
 FORMULIR 1. PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

ANAK ANAK
TOTAL RUMAH ANAK ANAK ANAK RUMAH TANGGA RUMAH TANGGA IBU HAMIL 0 - 23 0 - 23
RUMAH TANGGA IBU ANAK 0 - 23 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN TIDAK MEMILIKI TIDAK TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
TANGGA KATEGORI HAMIL BULAN KONDISI GIZI KONDISI GIZI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
SASARAN RENTAN ** RESTI *** KURANG BURUK STUNTING BERSIH LAYAK JAMBAN JAMINAN JAMINAN AKTA
MINUM KESEHATAN KESEHATAN KELAHIRAN

KETERSEDIAAN LAYANAN

KIA GIZI PAUD

NO NAMA LAYANAN
APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
PEMERIKSAA PEMBERIAN PIL PEMERIKSAAN APAKAH ADA PENIMBANGAN PENGUKURAN KONSELING LAYANAN 0 - < LAYANAN 3 - 6
N IBU HAMIL FE NIFAS IMUNISASI BERAT BADAN PANJANG / RUTIN 3 TAHUN TAHUN
TINGGI BADAN (PARENTING)

b c
1 PUSKESDES
2 PUSTU
3 POSYANDU MELATI
POSYANDU MAWAR
POSYANDU ANGGREK
4 PAUD WATUMANDI
 DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK

BULAN : ….................................. 2023

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator

Persalinan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Pemeriksaan Kehamilan

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Status

Kepemilikan Jamban
Hari Perkiraan

Tanggal Melahirkan

Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No No Register Nama Ibu Kehamilan Lahir

(Tgl/Bln/Thn)
(KIA) (KEK/ (Tgl/Bln/Thn)
RISTI)

Bersih
a c d e f g h i j K l m n 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
BULAN : ….................................. 2023

Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerimaan Indikator

Status

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Hari Perkiraan

Dapat & Konsumsi Pil

Konseling Gizi (Kelas

Kepemilikan Jamban
No Register Kehamilan

Tanggal Melahirkan

Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Nama Ibu Lahir
(KIA) (KEK/

(Tgl/Bln/Thn)
(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan
RISTI)

Kehamilan

Bersih
IH)
Fe
a b c d e f g h i j K l m n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
No
(KIA)
No Register
Nama Ibu
(KEK/
Status

RISTI)
Kehamilan
Lahir
(Tgl/Bln/Thn)
Hari Perkiraan

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
(Tgl/Bln/Thn)
Usia Kehamilan dan Persalinan

Pemeriksaan
Kehamilan
Dapat & Konsumsi Pil
Fe
Pemeriksaan Nifas
Konseling Gizi (Kelas
IH)
BULAN : ….................................. 2023

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses Air

Bersih
Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
BULAN : ….................................. 2023

Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerimaan Indikator

Usia Kehamilan (Bulan)

Status

Kepemilikan Akses Air

Dapat & Konsumsi Pil

Konseling Gizi (Kelas

Kepemilikan Jamban
Hari Perkiraan

Tanggal Melahirkan

Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No No Register Nama Ibu Kehamilan Lahir

(Tgl/Bln/Thn)
(KIA) (KEK/

Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn)

Kehamilan
RISTI)

Bersih
IH)
Fe
a b c d e f g h i j K l m n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK

Kuartal ke …..... Bulan …......................... s/d Bulan …......................... 2023

Tingkat Konvergensi Indikator

No Register (KIA)
Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator

Jumlah Seharusnya
Status

Usia Kehamilan

(Tgl/Bln/Thn)

Konseling Gizi
No Nama Ibu Kehamilan

Pemeriksaan

Pemeriksaan
Konsumsi Pil

Kepemilikan

Kepemilikan
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kesehatan
(Kelas IH)
(KEK/RISTI)

Akses Air

Diterima
Lengkap
Jaminan
Dapat &
Tanggal
(Bulan)

Jamban
Rumah

Jumlah
Bersih
Nifas
%

Fe
a b c d e f g h i j k l m n o p
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Jumlah Diterima 0 0 0 0 0 0 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK

BULAN : ….................................. 2023

Umur dan Status Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Tikar
Status Gizi

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Kepemilikan Akses
Konseling Gizi Bagi
Pengukuran Tinggi
Anak

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Tanggal Lahir
No No Register Nama Anak Anak (Normal/B

Akta Lahir
Orang Tua
(KIA) uruk/

Air Bersih
(Tgl/Bln/Thn) Hasil

Badan

Badan
Kurang/

Dasar

Sehat
Umur (M/K/H
Stunting) (Bulan) )

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
BULAN : ….................................. 2023

Umur dan Status Tikar Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Pengukuran Tinggi Badan

Konseling Gizi Bagi Orang

Pengukuran Berat Badan
Status Gizi

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
Anak

Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
No Register Tanggal Lahir (Normal/B
No Nama Anak Anak
(KIA) uruk/

Akta Lahir
(Tgl/Bln/Thn) Kurang/

Bersih
Dasar

Sehat
Umur Hasil

Tua
Stunting) (Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1 Nasrul Al-Buqhori L 05/06/2021 Normal 17 BLN H √ √ √ - √ √ x x x x √
2 Jiyad Adnan Ramadhan L 15/04/2022 Normal 19 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ √ √
3 Nur Fatiha P 16/02/2021 Normal 21 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ √ √
4 Siti Yaasira P 30/05/2019 Normal 18 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ x √
5 M. Rizmi Madidi L 21/07/2021 Kurang 15 BLN K √ √ √ - √ √ x x x x √
6 Iklimah Aula Muslimah P 10/09/2021 Kurang 14 BLN K √ √ √ - √ √ x x √ x √
7 M. Lutfi Alfarizi L 30/08/2021 Normal 14 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ √ √
8 Ashilah Shezan Vandana P 21/11/2021 Kurang 11 BLN K √ √ √ - √ √ x √ √ x √
9 M. Rafa Azka Putra L 11/11/2021 Normal 12 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
10 Putra Naiyaka L 31/01/2022 Normal 9 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ x √
11 Rayta Ayudia M. L 02/07/2022 Normal 4 BLN H √ √ √ - √ √ x √ x x x
12 Aisyah khansah Azzahra P 21/07/2021 Normal 15 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ √ √
13 Sultan L 24/03/2021 Normal 20 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
14 M. Ibnu Azril A. L 16/03/2021 Normal 20 BLN H √ √ √ - √ √ √ x x x √
15 Khansa Nur Hafijo P 10//12/2021 Normal 11 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
16 Irsyad Ghilman Bahri L 5/27/2021 Normal 18 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
17 M. Faijan Afriadi L 4/9/2022 Kurang 6 BLN K √ √ √ - √ √ x √ x x x
18 M. Langit Al-Fikri L 02/10/2021 Kurang 13 BLN K √ √ √ - √ √ x x √ x √
19 Hatim Alal H. Ar. R L 12/06/2022 Normal 4 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ √ x
20 M. Shinchu Ataullah L 05/07/2022 Normal 3 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ √ x
21 Nadifa iftiha N P 8/14/2022 Normal 2 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ x x x
22 Ratri Fania Wuilandari P 10/7/2022 Normal 1 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ x x x
23 M. Ahzan Hutbah S. L 21/05/2021 Normal 18 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
24 Nihora Putri Aqila P 24/11/2020 Normal 23 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
25 Hanif Ahmad L 05/06/2021 Normal 19 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
26 Jahir Adnan Aroyan L 5/19/2021 Normal 18 BLN H √ √ √ - √ √ x x x x √
27 Faqih Bilal Ar-Rasyidin L 26/01/2022 Normal 9 BLN H √ √ √ - √ √ x x √ x √
28 M. Abqhori Abizar. A L 22/01/2022 Normal 9 BLN H √ √ √ - √ √ √ x √ x √
29 M.Riski Awan L 10/09/2022 Normal 1 BLN H √ √ √ - √ √ x x x x x
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK

BULAN : ….................................. 2023

Umur dan Status Indikator Layanan
Tikar

Jenis Kelamin (L/P)

Pengukuran Tinggi Badan

Konseling Gizi Bagi Orang

Pengukuran Berat Badan
Status Gizi

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
Anak

Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
No Register Tanggal Lahir (Normal/
No Nama Anak Anak
(KIA) Buruk/

Akta Lahir
(Tgl/Bln/Thn) Kurang/ Hasil

Bersih
Dasar

Sehat
Umur

Tua
Stunting) (Bulan) (M/K/H
)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1 Nasrul Al-Buqhori L 05/06/2021 Normal 18 BLN H √ √ √ - √ √ x x x x √
2 Jiyad Adnan Ramadhan L 15/04/2022 Normal 20 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ √ √
3 Nur Fatiha P 16/02/2021 Normal 22 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ √ √
4 Siti Yaasira P 30/05/2019 Normal 19 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ x √
5 M. Rizmi Madidi L 21/07/2021 Kurang 16 BLN K √ √ √ - √ √ x x x x √
6 Iklimah Aula Muslimah P 10/09/2021 Kurang 15 BLN K √ √ √ - √ √ x x √ x √
7 M. Lutfi Alfarizi L 30/08/2021 Normal 15 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ √ √
8 Ashilah Shezan Vandana P 21/11/2021 Kurang 12 BLN K √ √ √ - √ √ x √ √ x √
9 M. Rafa Azka Putra L 11/11/2021 Normal 13 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
10 Putra Naiyaka L 31/01/2022 Normal 10 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ x √
11 Rayta Ayudia M. L 02/07/2022 Normal 5 BLN H √ √ √ - √ √ x √ x x x
12 Aisyah khansah Azzahra P 21/07/2021 Normal 16 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ √ √
13 Sultan L 24/03/2021 Normal 21 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
14 M. Ibnu Azril A. L 16/03/2021 Normal 21 BLN H √ √ √ - √ √ √ x x x √
15 Khansa Nur Hafijo P 10//12/2021 Normal 12 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
16 Irsyad Ghilman Bahri L 5/27/2021 Normal 19 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
17 M. Faijan Afriadi L 4/9/2022 Kurang 7 BLN K √ √ √ - √ √ x √ x x x
18 M. Langit Al-Fikri L 02/10/2021 Kurang 14 BLN K √ √ √ - √ √ x x √ x √
19 Hatim Alal H. Ar. R L 12/06/2022 Normal 5 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ √ x
20 M. Shinchu Ataullah L 05/07/2022 Normal 4 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ √ x
21 Nadifa iftiha N P 8/14/2022 Normal 3 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ x x x
22 Ratri Fania Wuilandari P 10/7/2022 Normal 2 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ x x x
23 M. Ahzan Hutbah S. L 21/05/2021 Normal 19 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
24 Nihora Putri Aqila P 24/11/2020 Normal 24 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
25 Hanif Ahmad L 05/06/2021 Normal 19 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
26 Jahir Adnan Aroyan L 5/19/2021 Normal 19 BLN H √ √ √ - √ √ x x x x √
27 Faqih Bilal Ar-Rasyidin L 26/01/2022 Normal 10 BLN H √ √ √ - √ √ x x √ x √
28 M. Abqhori Abizar. A L 22/01/2022 Normal 10 BLN H √ √ √ - √ √ √ x √ x √
29 M.Riski Awan L 10/09/2022 Normal 2 BLN H √ √ √ - √ √ x x x x x
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
Kuartal ke …..... Bulan …......................... s/d Bulan …......................... 2023 Tingkat Konvergensi

Jenis Kelamin (L/P)

Indikator
No Register (KIA)
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan

Jumlah Diterima
Akses Air Bersih
Imunisasi Dasar

Bagi Orang Tua

Konseling Gizi

Jamban Sehat
Tinggi Badan

Kepemilikan

Kepemilikan
Berat Badan
Pengukuran

Pengukuran

Pengasuhan

Seharusnya
Pemberian

Kunjungan

Kesehatan
Akta Lahir
No Nama Anak

Lengkap
Jaminan
(Buruk/

(PAUD)
Rumah

Jumlah
Umur (Bulan) Kurang/ %
Stunting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r

Jumlah Diterima 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
 Kuartal ke …..... Bulan …......................... s/d Bulan …......................... 2023 Tingkat Konvergensi

Jenis Kelamin (L/P)

Indikator

No Register (KIA)
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan

Jumlah Diterima
Akses Air Bersih
Imunisasi Dasar

Bagi Orang Tua

Konseling Gizi

Jamban Sehat
Tinggi Badan

Kepemilikan

Kepemilikan
Berat Badan
Pengukuran

Pengukuran

Pengasuhan

Seharusnya
Pemberian

Kunjungan

Kesehatan
Akta Lahir
No Nama Anak

Lengkap
Jaminan
(Buruk/

(PAUD)
Rumah

Jumlah
Umur (Bulan) Kurang/ %
Stunting)

aTingkat Capaian Konvergensi

b c d e f g h i j k l m n o p q r
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK

Pada Bulan Ini Apakah Anak

Mendapatkan Pelayanan PAUD

Jenis Kelamin (L/P)

Usia Menurut Kategori
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor
No Rumah Nama Anak TAHUN 2022

2 - < 3 Tahun
Tangga

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Jumlah Diterima -
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya -
% #DIV/0!
 FORMULIR BANTU MENGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
TINGKAT KONVERGENSI DESA
Kuartal ke …..... Bulan …......................... s/d Bulan …......................... 2023
Sasaran Jml Sasaran Terdaftar dan Aktif Jml Sasaran Total %

Jumlah 0 - #DIV/0!
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
TINGKAT KONVERGENSI DESA
Kuartal ke …..... Bulan …......................... s/d Bulan …......................... 2023
Jumlah Jumlah yang
No Sasaran Layanan Seharusnya Konvergensi
Diterima Diterima %

1 Ibu Hamil 0 0 #DIV/0!

2 Anak 0-23 Bulan 0 0 #DIV/0!

Total Tingkat Konvergensi Desa 0 0 #DIV/0!

 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
Kuartal ke …..... Bulan …......................... s/d Bulan …......................... 2023

Tingkat Capaian Indikator Kuartal …......................

No Indikator Jumlah Jumlah %

Diterima Seharusnya

Sasaran Ibu Hamil

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan 0 0 #DIV/0!
kehamilan.

Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap
2 hari minimal selama 90 hari 0 0 #DIV/0!

Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal

3 3 kali 0 0 #DIV/0!

Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal
4 4 kali selama kehamilan 0 0 #DIV/0!

Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis
5 (KEK) mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu 0 0 #DIV/0!
minimal 1 bulan sekali

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 0 0 #DIV/0!

7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 0 0 #DIV/0!

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 0 0 #DIV/0!

Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 0 0 #DIV/0!

Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin
2
setiap bulan 0 0 #DIV/0!

Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga

3
kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam setahun 0 0 #DIV/0!

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti

4
kegiatan konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali. 0 0 #DIV/0!

Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting
5 mendapat kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0 0 #DIV/0!

Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum
6
yang aman 0 0 #DIV/0!

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 0 0 #DIV/0!

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 0 0 #DIV/0!

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 0 0 #DIV/0!

10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas 0 0 #DIV/0!
Pengasuhan minimal sebulan sekali

Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun

Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan
1
PAUD 0 0 #DIV/0!
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : SIKKA Kecamatan : ALOK

Desa : SAMPARONG Tahun : 2023

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK GIZI KURANG/

TOTAL KEK/RESTI TOTAL GIZI BURUK/
STUNTING

Jumlah 0 0 0 0 0

TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

Sasaran JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting
– 23 BULAN

Jumlah 0 0 3 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 0 #DIV/0!
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari
2 minimal selama 90 hari 0 #DIV/0!

3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 0 #DIV/0!
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali
4 selama kehamilan 0 #DIV/0!
Ibu Hamil
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
5 mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan 0 #DIV/0!
sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 0 #DIV/0!
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 0 #DIV/0!
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 0 #DIV/0!
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 0 #DIV/0!

Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap
2 bulan 0 #DIV/0!

Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan
3 terlatih minimal 2 kali dalam setahun 0 #DIV/0!

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan Laki Jml
4 konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali. 0 0 #DIV/0!
Anak 0 sd
23 Bulan (0 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
sd 2 Tahun) 5 kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0 #DIV/0!

6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 0 #DIV/0!
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 0 #DIV/0!
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 0 #DIV/0!
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 0 #DIV/0!
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan
10 minimal sebulan sekali 0 #DIV/0!

Anak 2 sd 6
Tahun 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 0 #DIV/0!

TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA

JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN TINGKAT KONVERGENSI
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA (%)
1 Ibu Hamil 0 0 #DIV/0!
2 Anak 0 - 23 Bulan 0 0 #DIV/0!
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 0 0 #DIV/0!
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)

1 Bidang Pembangunan Desa #DIV/0!

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa #DIV/0!