LAPORAN KONVERGENSI STUNTING

KABUPATEN : SIKKA
KECAMATAN : ALOK
DESA : SAMPARONG
NAMA DESA/KEC : DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
BULAN : BULAN : APRIL 2023
: BULAN : MEI 2023
: BULAN : JUNI 2023
TAHUN : 2023
Kuartal : KUARTAL KE- 2 (BULAN April s/d Juni)
Kuartal Ke …. : Kuartal 2
 FORMULIR 1. PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

ANAK ANAK
TOTAL RUMAH ANAK ANAK RUMAH TANGGA RUMAH TANGGA IBU HAMIL 0 - 23 0 - 23
RUMAH TANGGA IBU ANAK 0 - 23 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN TIDAK MEMILIKI TIDAK TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
TANGGA KATEGORI HAMIL BULAN KONDISI GIZI KONDISI GIZI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
SASARAN RENTAN ** RESTI *** KURANG BURUK BERSIH LAYAK JAMBAN JAMINAN JAMINAN AKTA
MINUM KESEHATAN KESEHATAN KELAHIRAN

106 0 2 29 2 0 0 9 1 25 19

KETERSEDIAAN LAYANAN

KIA GIZI PAUD

NO NAMA LAYANAN
APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
PEMERIKSAA PEMBERIAN PIL PEMERIKSAAN PENIMBANGAN PENGUKURAN KONSELING LAYANAN 0 - < LAYANAN 3 - 6
N IBU HAMIL FE NIFAS BERAT BADAN PANJANG / RUTIN 3 TAHUN TAHUN
TINGGI BADAN (PARENTING)

b c
1 PUSKESDES - - - - - - - -
2 PUSTU Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
3 POSYANDU MELATI - - - Ya Ya Ya - -
4 POSYANDU MAWAR - - - Ya Ya Ya - -
5 POSYANDU ANGGREK - - - Ya Ya Ya - -
6 PAUD WATUMANDI - - - - - - - -
 DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
BULAN : APRIL 2023

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator

Persalinan

Status

Dapat & Konsumsi Pil

Kepemilikan Jamban
Hari Perkiraan

Tanggal Melahirkan

Jaminan Kesehatan
Kepemilikan Akses
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Register Kehamilan
No Nama Ibu Lahir

Usia Kehamilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KIA) (KEK/

Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn)

Kehamilan

Air Bersih
RISTI)

(Bulan)

Fe
a c d e f g h i j l m n 0
1 012 Sulastri Jaya Normal 07/03/2023 Ibu bersalin 16-03-2023 TS TS Y Y Y Y Y
2 014 Siti Hajar Normal 20/06/2023 31-32 - Y Y TS - Y Y Y
3 015 Masna Normal 04/06/2022 31-32 - Y Y TS - Y Y Y
4 017 Nurliati KEK 10/06/2023 35-36 - Y Y TS Y Y Y T
5 018 Wayuyun Normal 21/07/2023 24-25 - Y Y TS - Y Y Y
6 019 Faojia Normal 25/06/2023 28-29 - Y Y TS - Y Y Y
7 020 Sartika Normal 22/06/2023 30-31 - Y Y TS - Y T Y
8 021 Wajahuni Normal 14/07/2023 28-29 - Y Y TS - Y Y Y
9 0004 Muidah Normal - 19-20 - Y Y TS - Y Y Y
10 0001 Harni Norrmal 22/07/2023 28-29 - Y Y TS - Y Y T
11 0013 Halija KEK 01/09/2023 18-19 - Y Y TS Y Y T Y
12 0003 Intan Normal 8/10/2023 14-15 - Y Y TS - Y Y Y
13 005 Nurlim Normal - 14-15 - Y Y TS - Y Y Y
14 006 Nurindah Normal - 21-22 - Y Y TS - Y Y Y
15 0007 Parida Normal - 11-12 - Y Y TS - Y T Y
16 0008 Risma wira Normal - 7-8 - Y Y TS - Y Y Y
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
BULAN : MEI 2023

Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerimaan Indikator

Status

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Hari Perkiraan

Dapat & Konsumsi Pil

Konseling Gizi (Kelas

Kepemilikan Jamban
No Register Kehamilan

Tanggal Melahirkan

Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Nama Ibu Lahir
(KIA) (KEK/

(Tgl/Bln/Thn)
(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan
RISTI)

Kehamilan

Bersih
IH)
Fe
a b c d e f g h i j K l m n
1 017 Nurliati KEK 10/06/2023 Ibu bersalin 22/05/2023 TS TS Y Y Y Y Y T
2 014 Siti Hajar Normal 20/06/2023 34-35 - Y Y TS Y - Y Y Y
3 015 Masna Normal 04/06/2022 36-37 - Y Y TS Y - Y Y Y
4 018 Wayuyun Normal 21/07/2023 29-30 - Y Y TS Y - Y Y Y
5 019 Faojia Normal 25/06/2023 33-34 - Y Y TS Y - Y Y Y
6 020 Sartika Normal 22/06/2023 36-37 - Y Y TS Y - Y T Y
7 021 Wajahuni Normal 14/07/2023 30-31 - Y Y TS Y - Y Y Y
8 0004 Muidah Normal - 21-22 - Y Y TS Y - Y Y Y
9 0001 Harni Norrmal 22/07/2023 31-32 - Y Y TS Y - Y Y T
10 0013 Halija KEK 01/09/2023 25-26 - Y Y TS Y Y Y T Y
11 0003 Intan Normal 8/10/2023 18-19 - Y Y TS Y - Y Y Y
12 005 Nurlim Normal - 18-19 - Y Y TS Y - Y Y Y
13 006 Nurindah Normal - 25-26 - Y Y TS Y - Y Y Y
14 0007 Parida Normal - 17-18 - Y Y TS Y - Y T Y
15 0008 Risma wira Normal - 7-8 - Y Y TS Y - Y Y Y
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
BULAN : JUNI 2023

Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerimaan Indikator

Usia Kehamilan (Bulan)

Status

Kepemilikan Akses Air

Dapat & Konsumsi Pil

Konseling Gizi (Kelas

Kepemilikan Jamban
Hari Perkiraan

Tanggal Melahirkan

Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No No Register Nama Ibu Kehamilan Lahir

(Tgl/Bln/Thn)
(KIA) (KEK/

Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn)

Kehamilan
RISTI)

Bersih
IH)
Fe
a b c d e f g h i j K l m n
1 014 Siti Hajar Normal 20/06/2023 Ibu bersalin 15-06-2023 TS TS Y Y Y Y Y Y
2 015 Masna Normal 04/06/2022 Ibu bersalin 17-06-2023 TS TS Y Y Y Y Y Y
3 018 Wayuyun Normal 21/07/2023 29-30 - Y Y TS Y - Y Y Y
4 019 Faojia Normal 25/06/2023 33-34 - Y Y TS Y - Y Y Y
5 020 Sartika Normal 22/06/2023 Ibu bersalin 17-06-2023 TS TS Y Y Y Y T Y
6 021 Wajahuni Normal 14/07/2023 30-31 - Y Y TS Y - Y Y Y
7 0004 Muidah Normal - 26-27 - Y Y TS Y - Y Y Y
8 0001 Harni Norrmal 22/07/2023 31-32 - Y Y TS Y - Y Y T
9 0013 Halija KEK 01/09/2023 27-28 - Y Y TS Y Y Y T Y
10 0003 Intan Normal 8/10/2023 23-24 - Y Y TS Y - Y Y Y
11 005 Nurlim Normal - 18-19 - Y Y TS Y - Y Y Y
12 006 Nurindah Normal - 29-30 - Y Y TS Y - Y Y Y
13 0007 Parida Normal - 18-19 - Y Y TS Y - Y T Y
14 0008 Risma wira Normal - 14-15 - Y Y TS Y - Y Y Y
15 0010 Wati Normal 14/1/2024 5-6 - Y Y TS Y - Y Y Y
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
KUARTAL KE- 2 (BULAN April s/d Juni)
No Register (KIA) Usia Kehamilan dan Tingkat Konvergensi Indikator
Persalinan Status Penerimaan Indikator

Jumlah Seharusnya
Status

Usia Kehamilan

(Tgl/Bln/Thn)

Konseling Gizi
No Nama Ibu Kehamilan

Pemeriksaan

Pemeriksaan
Konsumsi Pil

Kepemilikan

Kepemilikan
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kesehatan
(Kelas IH)
(KEK/RISTI)

Akses Air

Diterima
Lengkap
Jaminan
Dapat &
Tanggal
(Bulan)

Jamban
Rumah

Jumlah
Bersih
Nifas
%

Fe
a b c d e f g h i j k l m n o p
1 012 Sulastri Jaya Normal Ibu bersalin 16-03-2023 TS TS Y Y Y Y Y Y 4 4 100%
2 014 Siti Hajar Normal Ibu bersalin 15-06-2023 TS TS Y Y Y Y Y Y 4 4 100%
3 015 Masna Normal Ibu bersalin 17-06-2023 TS TS Y Y Y Y Y Y 4 4 100%
4 017 Nurliati KEK Ibu bersalin 22-05-2023 TS TS Y Y Y Y Y T 4 4 100%
5 018 Wayuyun Normal 29-30 - Y Y - Y - Y Y Y 6 6 100%
6 019 Faojia Normal 33-34 - Y Y - Y - Y Y Y 6 6 100%
7 020 Sartika Normal Ibu bersalin 17-06-2023 TS TS Y Y Y Y T Y 6 6 100%
8 021 Wajahuni Normal 30-31 - Y Y - Y - Y Y Y 6 6 100%
9 0004 Muidah Normal 26-27 - Y Y - Y - Y Y Y 6 6 100%
10 0001 Harni Norrmal 31-32 - Y Y - Y - Y Y T 5 6 83%
11 0013 Halija KEK 27-28 - Y Y - Y - Y Y Y 6 6 100%
12 0003 Intan Normal 23-24 - Y Y - Y - Y Y Y 5 6 83%
13 005 Nurlim Normal 18-19 - Y Y - Y - Y Y Y 6 7 86%
14 006 Nurindah Normal 29-30 - Y Y - Y - Y Y Y 6 6 100%
15 0007 Parida Normal 18-19 - Y Y - Y - Y T Y 6 6 100%
16 0008 Risma wira Normal 14-15 - Y Y - Y - Y Y Y 6 6 100%
17 0010 Wati Normal 5-6 - Y Y - Y - Y Y Y 6 6 100%
Jumlah Diterima 6 6 5 11 5 11 10 9
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 6 6 5 11 5 11 11 11 10 11 90.91%
% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 91% 82%
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK

BULAN: APRIL 2023

Umur dan Status

Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Tikar
Status Gizi
Anak

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban
Tanggal Lahir

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Pengukuran Tinggi
No Register (Normal/B

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Nama Anak Anak
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) uruk/

Akta Lahir
Orang Tua
Kurang/
Hasil

Bersih
Badan

Badan
Dasar
Stunting)

Sehat
(M/K/H
)
Umur(Bula
n)

a b c d e g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1 Nasrul Al-Buqhori L 5/6/2021 Kurang 22 BLN K Y Y Y - Y Y Y T T T Y
2 Jiyad Adnan Ramadhan L 15/04/2021 Normal 24 BLN H Y Y Y - Y Y Y Y Y Y Y
3 Ijuddin Al- Qausam L 19/01/2023 Normal 2 BLN H Y Y Y - Y Y Y Y T T TS
4 Siti Yaasira P 14/05/2021 Normal 23 BLN H Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
5 M. Rizmi Madidi L 21/07/2021 Stunting 20 BLN M Y Y Y - Y Y Y T T T TS
6 Iklimah Aulah Muslimah P 10/9/2021 Normal 19 BLN H Y Y Y - Y Y Y T Y T Y
7 M.Lutfi Alfarizi L 30/08/2021 Normal 19 LN H Y Y Y - Y Y Y Y Y Y Y
8 Ashila shezan Vandana P 21/11/2021 Normal 16 BLN H Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
9 M.Rafa Azka Putra L 11/11/2021 Normal 17 BLN H Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
10 Putra Naiyaka L 30/01/2022 Stunting 14 BLN K Y Y Y - Y Y Y T Y T Y
11 Rayta Ayudia Mahapudja P 2/7/2022 Normal 9 BLN H Y Y Y - Y Y Y Y T T TS
12 M.Faijan Afriadi L 9/4/2022 Normal 11 BLN K Y Y Y - Y Y Y Y T T TS
13 Ratri Fania Wulandari P 7/10/2022 Normal 5 BLN H Y Y Y TS TS Y Y Y T T TS
14 Aisyah khansah Azzahra P 21/07/2021 Normal 20 BLN H Y Y Y - Y Y Y Y Y Y Y
15 Syafiq Nazmi Abdullah L 12/10/2022 Normal 5 BLN H Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
16 Salsabillah Q. A P 3/2/2023 Normal 2 BLN H Y Y Y - Y Y Y Y T T Y
17 Khansa Nur Hafijo P 12/10/2021 Normal 14 BLN H Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
18 Irsyad Ghilman Bahari L 27/05/2021 Normal 23 BLN H Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
19 M.Langit Al-fikri L 2/10/2021 Normal 18 BLN H Y Y Y - Y Y Y T Y T TS
20 Hatim Alal Habib Arrasyid L 12/6/2022 Normal 9 BLN H Y Y Y - Y Y Y T Y Y TS
 BULAN: APRIL 2023

Umur dan Status

Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Tikar
Status Gizi
Anak

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban
Tanggal Lahir

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Pengukuran Tinggi
No Register (Normal/B

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Nama Anak Anak
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) uruk/

Akta Lahir
Orang Tua
Kurang/
Hasil

Bersih
Badan

Badan
Dasar
Stunting)

Sehat
(M/K/H
)
Umur(Bula
n)

21 M.Shincu Ataullah L 5/7/2022 Normal 8 BLN H Y Y Y - Y Y Y Y Y Y TS

22 Nadifa iftiha Najiah P 14/08/2022 Normal 7 BLN H Y Y Y - Y Y Y Y T T TS
23 Fhatan Syah Ramadhan L 9/4/2022 Normal 12 BLN H Y Y Y - Y Y Y T Y T TS
24 M.Ahzan Hutbah S L 21/05/2021 Normal 23 BLN H Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
25 Hanif Ahmad L 6/5/2021 Normal 24 BLN H Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
26 Jahir Adnan Aroyan L 19/05/2021 Normal 23 BLN H Y Y Y - Y Y Y T T T Y
27 Faqih Bilal Ar-Rasydin L 26/01/2022 Kurang 14 BLN K Y Y Y - Y Y Y T Y T Y
28 M. Abqhori Abizar.A L 22/01/2022 Normal 14 BLN H Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
29 M.Riski Awan L 9/10/2022 Normal 5 BLN H Y Y Y TS TS Y Y T T T TS
30 Arrafah Nasfah Nabil L 22/09/2022 Normal 5 BLN H Y TS Y TS TS Y Y Y T T TS
31 M.Afgan Al-Hafis L 22/09/2022 Normal 3 BLN H Y TS Y TS TS Y Y T T T TS
32 Al-Habib L 26/12/2022 Normal 3 BLN H Y TS Y TS TS Y Y Y T T TS
33 Dinda Tri Puspita P 27/02/2023 Normal 1 BLN H Y Y Y TS TS Y Y Y T T TS
34 Saka Ali Al-Katiri L 16-03-2023 Normal 0 BLN H Y Y Y TS TS Y Y Y T T TS
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
BULAN : MEI 2023
Umur dan Status Tikar Indikator Layanan

Pengukuran Tinggi Badan

Konseling Gizi Bagi Orang

Jenis Kelamin (L/P)

Pengukuran Berat Badan

Kepemilikan Jamban Sehat

Kepemilikan Akses Air
Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
Status Gizi Anak
No Register Tanggal Lahir Anak

Akta Lahir
No (KIA) Nama Anak (Tgl/Bln/Thn) (Normal/Buruk/ Hasil

Bersih
Dasar
Kurang/ Stunting)

Tua
Umur (Bulan) (M/K/
H)

a b c d f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1 Nasrul Al-Buqhori L 5/6/2021 Normal 23 BLN H Y Y Y - Y T Y T T T Y
2 Siti Yaasira P 14/05/2021 Normal 24 BLN H Y Y Y - Y T Y Y Y T Y
3 M. Rizmi Madidi L 21/07/2021 Stunting 23 BLN K Y Y Y - Y T Y T T T TS
4 Iklimah Aulah Muslimah P 10/9/2021 Normal 21 BLN H Y Y Y - Y T Y T Y T Y
5 M.Lutfi Alfarizi L 30/08/2021 Normal 20 BLN H Y Y Y - Y T Y Y Y Y Y
6 Ashila shezan Vandana P 21/11/2021 Normal 17 BLN H Y Y Y - Y T Y Y Y T Y
7 M.Rafa Azka Putra L 11/11/2021 Normal 18 BLN H Y Y Y - Y T Y Y Y T Y
8 Putra Naiyaka L 30/01/2022 Stunting 15 BLN M Y Y Y - Y T Y T Y T Y
9 Rayta Ayudia Mahapudja P 2/7/2022 Normal 10 BLN H Y Y Y - Y T Y Y T T TS
10 M.Faijan Afriadi L 9/4/2022 Normal 12 BLN H Y Y Y - TS T Y Y T T TS
11 Ratri Fania Wulandari P 7/10/2022 Normal 6 BLN H Y Y Y TS Y T Y Y T T TS
12 Aisyah khansah Azzahra P 21/07/2021 Normal 21 BLN H Y Y Y - Y T Y Y Y Y Y
13 Ijuddin Al- Qausam L 19/01/2023 Normal 3 BLN H Y Y Y - Y T YY Y T T TS
14 Khansa Nur Hafijo L 12/10/2021 Normal 15 BLN H Y Y Y - Y Y Y Y T T Y
15 Irsyad Ghilman Bahari P 27/05/2021 Normal 24 BLN H Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
16 M.Langit Al-fikri L 2/10/2021 Normal 19 BLN H Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
17 Hatim Alal Habib Arrasyid L 12/6/2022 Normal 10 BLN H Y Y Y - Y Y Y T Y T TS
18 M.Shincu Ataullah L 5/7/2022 Normal 9 BLN H Y Y Y - Y Y Y T Y Y TS
19 Nadifa iftiha Najiah L 14/08/2022 Normal 8 BLN H Y Y Y - Y Y Y Y Y Y TS
20 Fhatan Syah Ramadhan L 9/4/2022 Normal 13 BLN H Y Y Y - Y Y Y Y T Y TS
21 M.Ahzan Hutbah S L 21/05/2021 Normal 24 BLN H Y Y Y - Y T Y T Y T TS
22 Jahir Adnan Aroyan L 19/05/2021 Normal 24 BLN H Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
23 Faqih Bilal Ar-Rasydin L 26/01/2022 Stunting 15 BLN M Y Y Y - Y T Y T T T Y
 BULAN : MEI 2023
Umur dan Status Tikar Indikator Layanan

Pengukuran Tinggi Badan

Konseling Gizi Bagi Orang

Jenis Kelamin (L/P)

Pengukuran Berat Badan

Kepemilikan Jamban Sehat

Kepemilikan Akses Air
Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
Status Gizi Anak
No Register Tanggal Lahir Anak

Akta Lahir
No (KIA) Nama Anak (Tgl/Bln/Thn) (Normal/Buruk/ Hasil

Bersih
Dasar
Kurang/ Stunting)

Tua
Umur (Bulan) (M/K/
H)

24 M. Abqhori Abizar.A L 22/01/2022 Normal 15 BLN H Y Y Y - Y Y Y T Y T Y

25 M.Riski Awan L 9/10/2022 Normal 6 BLN H Y Y Y - TS Y Y T Y T Y
26 Arrafah Nasfah Nabil L 22/09/2022 Normal 6 BLN H Y Y Y TS TS T Y Y T T TS
27 M.Afgan Al-Hafis L 22/09/2022 Normal 4 BLN H Y Y Y TS TS T Y Y T T TS
28 Al-Habib L 26/12/2022 Normal 4 BLN H Y Y Y TS TS T Y T T T TS
29 Salsabila Qorirah Abidah P 01/02/2023 Normal 3 BLN H Y Y Y TS TS T Y Y T T TS
30 Dinda Tri Puspita P 27/02/2023 Normal 2 BLN H Y Y Y TS TS Y Y Y T T TS
31 Syafiq Nazmi Abdullah L 12/10/2022 Normal 6 BLN H Y Y Y TS TS T Y Y Y Y TS
32 Saka Ali Al-Katiri L 16-03-2023 Normal 1 BLN H Y Y Y - Y Y YY Y T T TS
33 Ny Nurliati P 22/05/2023 Normal 0 BLN H Y Y Y Y Y Y Y T T TS
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
#REF!

BULAN : JUNI 2023

Umur dan Status
Tikar Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Pengukuran Tinggi Badan

Konseling Gizi Bagi Orang

Pengukuran Berat Badan
Status Gizi

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban
Anak

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
No Register Tanggal Lahir (Normal/
No (KIA) Nama Anak Anak Buruk/

Akta Lahir
(Tgl/Bln/Thn) Kurang/ Hasil

Bersih
Dasar

Sehat
Umur

Tua
Stunting) (Bulan) (M/K/H
)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1 Nasrul Al-Buqhori L 5/6/2021 Normal 24 BLN H Y Y Y Y Y Y Y T T T Y
2 M. Rizmi Madidi L 21/07/2021 Stunting 22 BLN K Y Y Y Y Y Y T T T Y
3 Iklimah Aulah Muslimah P 10/9/2021 Normal 21 BLN H Y Y Y Y Y Y T Y T Y
4 M.Lutfi Alfarizi L 30/08/2021 Normal 21 BLN H Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
5 Ashila shezan Vandana P 21/11/2021 Normal 18 BLN H Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
6 M.Rafa Azka Putra L 11/11/2021 Normal 19 BLN H Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
7 Putra Naiyaka L 30/01/2022 Stunting 16 BLN M Y Y Y Y Y Y T Y T Y
8 Rayta Ayudia Mahapudja P 2/7/2022 Normal 11 BLN H Y Y Y Y Y Y Y T T Y
9 M.Faijan Afriadi L 9/4/2022 Normal 13 BLN H Y Y Y Y Y Y Y T T Y
10 Ratri Fania Wulandari P 7/10/2022 Normal 7 BLN H Y Y Y TS TS Y Y Y T T TS
11 Aisyah khansah Azzahra P 21/07/2021 Normal 22 BLN H Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
12 Khansa Nur Hafijo P 12/10/2021 Normal 17 BLN H Y Y Y Y Y Y Y T T Y
13 M.Langit Al-fikri L 2/10/2021 Kurang 20 BLN K Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
14 Hatim Alal Habib Arrasyid L 12/6/2022 Normal 11 BLN H Y Y Y Y Y Y T Y T Y
15 M.Shincu Ataullah L 5/7/2022 Normal 10 BLN H Y Y Y Y Y Y T Y Y Y
16 Nadifa iftiha Najiah L 14/08/2022 Normal 9 BLN H Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
17 Fhatan Syah Ramadhan L 9/4/2022 Normal 14 BLN H Y Y Y Y Y Y Y T T Y
18 Faqih Bilal Ar-Rasydin L 26/01/2022 Stunting 16 BLN K Y Y Y Y Y Y T T T Y
19 M. Abqhori Abizar.A L 22/01/2022 Normal 16 BLN H Y Y Y Y Y Y T Y T Y
20 M.Riski Awan L 9/10/2022 Kurang 7 BLN K Y Y Y Y Y Y T Y T TS
21 Arrafah Nasfah Nabil L 22/09/2022 Normal 7 BLN H Y Y Y Y Y Y Y Y T T TS
22 Syafiq Nazmi Abdullah L 12/10/2022 Normal 7 BLN H Y Y Y TS TS Y Y Y Y T TS
23 Ijuddin Al- Qausam L 19/01/2023 Normal 4 BLN H Y Y Y Y Y Y Y Y T T TS
 BULAN : JUNI 2023
Umur dan Status
Tikar Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Pengukuran Tinggi Badan

Konseling Gizi Bagi Orang

Pengukuran Berat Badan
Status Gizi

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban
Anak

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
No Register Tanggal Lahir (Normal/
No (KIA) Nama Anak Anak Buruk/

Akta Lahir
(Tgl/Bln/Thn) Kurang/ Hasil

Bersih
Dasar

Sehat
Umur

Tua
Stunting) (Bulan) (M/K/H
)

24 M.Afgan Al-Hafis L 22/09/2022 Normal 5 BLN H Y Y Y TS TS Y Y Y T T TS

25 Al-Habib L 26/12/2022 Normal 5 BLN H Y Y Y TS TS Y Y T T T TS
26 Salsabila Qorirah Abidah P 01/02/2023 Normal 4 BLN H Y Y Y TS TS Y Y Y T T TS
27 Dinda Tri Puspita P 27/02/2023 Normal 3 BLN H Y Y Y TS TS Y Y Y T T TS
28 Saka Ali Al- Katiri L 16-03-2023 Normal 2 BLN H Y Y Y - Y Y Y Y T T TS
29 Ny Nurliati P 22/05/2023 Normal 0 BLN H Y Y Y Y Y Y Y Y T T TS
30
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN
#REF!
KUARTAL KE- 2 (BULAN April s/d Juni) Tingkat
Konvergensi
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan Indikator

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kepemilikan Akses
Konseling Gizi Bagi
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat

Jumlah Diterima
Imunisasi Dasar

Jamban Sehat
Kepemilikan
Pemberian

Akta Lahir
Orang Tua

Air Bersih
No Nama Anak

Lengkap
(Buruk/

Badan

Badan
Umur (Bulan) Kurang/ %
Stunting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r
1 Nasrul Al-Buqhori L 24 BLN Normal Y Y Y Y T Y T T T Y 6 10 60%
2 M. Rizmi Madidi L 22 BLN Stunting Y Y Y Y Y Y Y T T Y 8 10 80%
3 Iklimah Aulah Muslima P 21 BLN Normal Y Y Y Y T Y Y Y T Y 7 10 70%
4 M.Lutfi Alfarizi L 21 BLN Normal Y Y Y Y T Y Y T T Y 7 10 70%
5 Ashila shezan Vandana P 18 BLN Normal Y Y Y Y T Y Y Y T Y 8 10 80%
6 M.Rafa Azka Putra L 19 BLN Normal Y Y Y Y T Y Y Y T Y 8 10 80%
7 Putra Naiyaka L 16 BLN Stunting Y Y Y Y Y Y Y T T Y 8 10 80%
8 Rayta Ayudia MahapudjP 11 BLN Normal Y Y Y Y T Y Y Y T Y 8 10 80%
9 M.Faijan Afriadi L 13 BLN Normal Y Y Y Y Y Y Y Y T Y 9 10 90%
10 Ratri Fania Wulandari P 7 BLN Normal Y Y Y Y T Y T Y T Y 7 10 70%
11 Aisyah khansah AzzahraP 22 BLN Normal Y Y Y Y T Y Y Y Y Y 9 10 90%
12 Khansa Nur Hafijo P 17 BLN Normal Y Y Y Y T Y Y T T Y 7 10 70%
13 M.Langit Al-fikri L 20 BLN Kurang Y Y Y Y T Y Y Y Y Y 9 10 90%
14 Hatim Alal Habib Arras L 11 BLN Normal Y Y Y Y T Y Y Y T Y 8 10 80%
15 M.Shincu Ataullah L 10 BLN Normal Y Y Y Y T Y Y Y Y Y 9 10 90%
16 Nadifa iftiha Najiah L 9 BLN Normal Y Y Y Y T Y Y T T Y 7 10 70%
17 Fhatan Syah Ramadhan L 14 BLN Normal Y Y Y Y T Y Y Y T Y 8 10 80%
18 Faqih Bilal Ar-Rasydin L 16 BLN Stunting Y Y Y Y Y Y T T T Y 7 10 70%
19 M. Abqhori Abizar.A L 16 BLN Normal Y Y Y Y T Y Y Y T Y 8 10 80%
20 M.Riski Awan L 7 BLN Kurang Y Y Y Y T Y T T T TS 5 9 56%
21 Arrafah Nasfah Nabil L 7 BLN Normal Y Y Y Y T Y T Y Y TS 7 9 78%
22 Syafiq Nazmi Abdullah L 7 BLN Normal Y Y Y Y T Y Y Y T TS 7 9 78%
23 Ijuddin Al- Qausam L 4 BLN Normal Y Y Y Y T Y Y Y T TS 7 9 78%
24 M.Afgan Al-Hafis L 5 BLN Normal Y Y Y Y T Y T Y T TS 6 9 67%
25 Al-Habib L 5 BLN Normal Y Y Y Y T Y Y Y T TS 7 9 78%
26 Salsabila Qorirah Abida P 4 BLN Normal Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 9 78%
27 Dinda Tri Puspita P 3 BLN Normal Y Y Y Y T Y Y Y T TS 7 9 78%
28 Saka Ali Al- Katiri L 2 BLN Normal Y Y Y Y T Y Y Y T TS 7 9 78%
29 Ny Nurliati P 0 BLN Normal Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 9 78%
Jumlah Diterima 29 29 29 29 6 29 23 19 4 19
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya 29 29 29 29 29 29 29 29 29 19 0 29 0.00%
% ### ### ### ### ### ### 79% ### ### ###
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN
#REF!
Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut Kategori

Jenis Kelamin (L/P)

Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor
No Rumah Nama Anak TAHUN 2022

2 - < 3 Tahun
Tangga

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia

September

November
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
1 Ahmad R. Saputra L Y Y Y Y
2 Ahmad Rifai A.Dewa L Y Y Y Y
3 Al-faris L Y Y Y Y
4 Al-zifan L Y Y Y Y
5 Balqis Annida P Y Y Y Y
6 Haeril Anam L Y Y Y Y
7 Hana Wardatul Jannah P Y Y Y Y
8 M.Alfatih Zubair L Y Y Y Y
9 M.Reza Ar-razan L Y Y Y Y
10 M.Zamil Bahari L Y Y Y Y
11 Musa Idul Ibad L Y Y Y Y
12 Nawira Asmil P Y Y Y Y
13 Nur Safia Naila P Y Y Y Y
15 Sarifah Janiang P Y Y Y Y
16 Shofi Aisyah Aqila P Y Y Y Y
17 Sity Najra P Y Y Y Y
18 Umi Sofiah Uswatun Hasanah P Y Y Y Y
19 Dila Nisa Ardani P Y Y Y Y
Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
 FORMULIR BANTU MENGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN
#REF!
TINGKAT KONVERGENSI DESA
KUARTAL KE- 2 (BULAN April s/d Juni)
Sasaran Jml Sasaran Terdaftar dan Aktif Jml Sasaran Total %

Jumlah 19 19 100%
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA
#REF!
TINGKAT KONVERGENSI DESA
KUARTAL KE- 2 (BULAN April s/d Juni)
Jumlah Jumlah yang
Konvergensi
No Sasaran Layanan Seharusnya
%
Diterima Diterima

1 Ibu Hamil 10 11 91%

2 Anak 0-23 Bulan 0 29 0%

Total Tingkat Konvergensi Desa 10 40 25%

 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN
#REF!
KUARTAL KE- 2 (BULAN April s/d Juni)

Tingkat Capaian Indikator Kuartal 2

No Indikator Jumlah Jumlah %

Diterima Seharusnya

Sasaran Ibu Hamil

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan 6 6 100%
kehamilan.

Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap
2 hari minimal selama 90 hari 6 6 100%

Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal

3 3 kali 5 5 100%

Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal
4 4 kali selama kehamilan 11 11 100%

Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis
5 (KEK) mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu 2 2 100%
minimal 1 bulan sekali

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 11 11 100%

7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 10 11 91%

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 9 11 82%

Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 29 29 100%

Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga

3
kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam setahun 29 29 100%

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti

4
kegiatan konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali. 29 29 100%

Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting
5 mendapat kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 6 29 21%

Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum
6
yang aman 29 29 100%

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 23 29 79%

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 19 29 66%

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 4 29 14%

10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas

Pengasuhan minimal sebulan sekali 19 19 100%

Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun

Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan
1 PAUD 19 19 100%
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : SIKKA Kecamatan : ALOK

Desa : SAMPARONG Tahun : 2023

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK GIZI KURANG/

TOTAL KEK/RESTI TOTAL GIZI BURUK/
STUNTING

Jumlah 40 11 2 29 6

TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

Sasaran JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting
– 23 BULAN

Jumlah 29 0 3 3
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 6 100%
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari
2 6 100%
minimal selama 90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 5 100%
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali
4 11 100%
selama kehamilan
Ibu Hamil
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
5 mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan 2 100%
sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 11 100%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 10 91%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 9 82%
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 29 100%

Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap
2 29 100%
bulan

Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan
3 29 100%
terlatih minimal 2 kali dalam setahun

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan Laki Jml
4
konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali. 0 29 0%
Anak 0 sd
23 Bulan (0 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
sd 2 Tahun) 5 6 21%
kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali

6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 29 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 23 79%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 19 66%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 4 14%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan
10 19 100%
minimal sebulan sekali

Anak 2 sd 6
1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 19 100%
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN TINGKAT KONVERGENSI
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA (%)
1 Ibu Hamil 10 11 91%
2 Anak 0 - 23 Bulan 0 29 0%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 10 40 25%
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)

1 Bidang Pembangunan Desa Rp 304,687,130 Rp 20,700,000 7%

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Rp 230,222,000 Rp 0 0%