FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARA

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
ANAK TANGGA
TOTAL RUMAH ANAK 0 - 23 ANAK
IBU TIDAK
RUMAH TANGGA ANAK 0 - 0 - 23 BULAN BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI
HAMIL
TANGGA KATEGORI 23 BULAN KONDISI GIZI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR
SASARAN RENTAN ** RESTI *** KURANG GIZI STUNTING BERSIH LAYAK
BURUK MINUM

a
200 25 12 80 5 12

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA

APAKAH
APAKAH ADA APAKAH
NO NAMA LAYANAN APAKAH ADA
ADA
PEMERIKS PEMBERIAN PEMERIKS IMUNISASI PENIMBANG
ADA APAKAH ADA
AN BERAT
AAN IBU PIL FE AAN NIFAS BADAN
HAMIL

b c
1 Posyandu Ѵ Ѵ X Ѵ Ѵ
2 Puskesmas
3 Poskesdes
4 Bidan
5 Paud
AN REKAPITULASI STATUS SASARAN

SI SASARAN

ANAK ANAK
IBU HAMIL
RUMAH 0 - 23 0 - 23
TIDAK
TANGGA TIDAK MEMPUNYAI BULAN TIDAK BULAN TIDAK
MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
JAMINAN
JAMBAN JAMINAN AKTA
KESEHATAN KESEHATAN KELAHIRAN

ETERSEDIAAN LAYANAN
GIZI PAUD

APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA

PENGUKURAN APAKAH ADA LAYANAN 0 - < LAYANAN 3 - 6
KONSELING
PANJANG / 3 TAHUN
RUTIN TAHUN
TINGGI BADAN (PARENTING)

c
X Ѵ

X Ѵ
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL HENDRI FAHYANI, S.IP:
Cara pengisian Formulir 2.A. Pemantauan Bulanan Ibu
BULAN : Hamil
• Tujuan :
Untuk mencatat secara rutin layanan konvergensi yang
Usia Kehamilan dan diperoleh Ibu Hamil
Status Penerimaan Indikator
Persalinan • Waktu Pengisian dan Sumber Data:
Setiap Bulan. Data bersumber dari Buku Register
Posyandu / Kohort Baduta dan Buku Register Posyandu
Kohort Ibu Hamil, Bersalin dan Nifas, hasil wawancara

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

atau kunjungan rumah terutama keberadaan jamban, ai

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan
No Status Hari Perkiraan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
bersih dan kepemilikan jaminan sosial/ kesehatan dan a
lahir anak, dan dari desa
No Register Nama Ibu Kehamilan Lahir

(Tgl/Bln/Thn)
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

Bersih
a b c d e f g h i j K l m n
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN :
Umur dan Status Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Tikar
Status Gizi

Konseling Gizi Bagi

No Tanggal Lahir Anak

Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
No Register Nama Anak Anak (Normal/Bur

Pemberian

Orang Tua
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) uk/Kurang/S

Badan

Badan
tunting) Umur Hasil
(Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l
 HENDRI FAHYANI, S.IP:
Cara pengisian Formulir 2.B. Pemantauan Bulanan
Anak 0 - 2 Tahun
• Tujuan :
Untuk mencatat hasil pengukuran dari alat Tikar
ator Layanan Pertumbuhan "Aku Tumbuh Tinggi dan Cerdas"
untuk usia 0-23 bulan dan hasil pemantauan 5
Kepemilikan Akses

paket layanan konvergensi sasaran 1000 HPK.

Jamban Sehat
Kepemilikan

Pengasuhan
• Waktu Pengisian dan Sumber Data:
Kesehatan
Akta Lahir
Air Bersih

Jaminan

(PAUD)
Dicatat setiap ada pengukuran menggunakan Tikar
Pertumbuhan "Aku Tumbuh Tinggi dan Cerdas" dan
dilengkapi pada setiap 3 bulan sekali.

m n o p q
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN
HENDRI FAHYANI, S.I
Cara pengisian Formulir 2
Pada Bulan Ini Apakah Anak Dan Sasaran Paud Anak
• Tujuan :
Mendapatkan Pelayanan PAUD Untuk mencatat secara ru
dalam layanan PAUD.
Usia Menurut Kategori Mengikuti Layanan PAUD

Jenis Kelamin (L/P)

• Waktu Pengisian dan S
(Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia 2 - < 3 Tahun) Atau
Dicatat Setiap Bulan, sum
lembaga PAUD di Desa d
Nomor Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 TahunPAUD
No Rumah Nama Anak
Tangga Tahun : 2019

2 - < 3 Tahun

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia

September
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
 HENDRI FAHYANI, S.IP:
Cara pengisian Formulir 2.C. Pemantauan Layanan
Dan Sasaran Paud Anak 2 – 6 Tahun
• Tujuan :
D Untuk mencatat secara rutin keikutsertaan anak
dalam layanan PAUD.

• Waktu Pengisian dan Sumber Data:

hun) Atau
Dicatat Setiap Bulan, sumber data dari lembaga –
lembaga PAUD di Desa dan para orangtua sasaran
unPAUD
November

Desember
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

KUARTAL KE ___ BULAN ______________ S/D BULAN ______________

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
Status

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Nama Ibu Kehamilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

a b c d e f g h i j
 Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
N BAGI IBU HAMIL
HENDRI FAHYANI, S.IP:
Cara pengisian Formulir 3.A. Rekapitulasi Hasil
N ______________ 2019 Tingkat
Pemantauan 3 (Tiga) Bulanan Bagi Ibu Hamil
• Tujuan:
Konvergensi
maan Indikator Untuk Mengetahui status konvergensi 3 bulanan
Indikator
desa yang digunakan di rapat 3 bulanan tingkat
desa pada sasaran 1,000 HPK (Ibu Hamil).
Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Jumlah Diterima
Lengkap
Bersih

k l m n o p
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

KUARTAL KE 1 BULAN JANUARI S/D BULAN MARET 2019

Umur dan Status Indikator Layanan
Gizi

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Nama Anak

Orang Tua

Akta Lahir
Umur (Buruk/K

Badan

Badan

Bersih
Dasar

Sehat
(Bulan) urang/St
unting)

a b c d e f g h i j k l m n
1 0010 Kusik L 5 GB TS TS T Y Y Y Y T Y
2 0011 Batu P 3 GK TS Y TS Y Y Y Y T Y
3 0012 Lapu P 17 S T T T T T Y Y T T
4 0013 Amin L 15 Y Y T Y Y Y Y T Y

Jumlah Diterima 1
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya 2
% 50%
I ANAK 0-2 TAHUN
019
Tingkat Konvergensi
Indikator
Pengasuhan (PAUD)
Jumlah Seharusnya
Jumlah Diterima
Lengkap
o p
Y 6
Y 7
T 2
Y 8
0 Agustus diukur tinggi badanya, diisi dengan “T” jika tidak diukur dibulan Februari
HENDRI FAHYANI, S.IP
Cara pengisian Formulir 3.B Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3 (Tiga) Bulanan Bagi
Anak 0-2 Tahun
• Tujuan:
Untuk Mengetahui status konvergensi 3 bulanan desa yang digunakan di rapat 3
bulanan tingkat desa pada sasaran 1,000 HPK (Anak 0-2 Tahun)
Khusus untuk pengukuran tinggi/ panjang badan
• Pengukuran tinggi badan dilakukan 2 kali dalam setahun pada bulan
Februari dan Agustus.
• Kuartal1 (Januari-Maret):
- Anak Usia 0 – 3 bulan diisi “TS”= Tidak Sesuai
- Anak Usia > 3 bulan diisi “Y” jika pada bulan Februari diukur tinggi badannya,
% diisi “T’ jika tidak diukur.
• Kuartal 2 (April-Juni)
- Anak Usia 0-3 bulan diisi dengan “TS” = Tidak Sesuai
- Anak Usia > 3 bulan diisi “Y” jika pada bulan Februari diukur tinggi badannya,
diisi “T’ jika tidak diukur.
• Kuartal 3 (Juli- September)
- Anak Usia 0-3 bulan diisi dengan “TS” = Tidak Sesuai
- Anak Usia > 3 bulan – 8 Bulan diisi dengan “Y “ Jika pada bulan Agustus diukur
q r tinggi badannya, diisi dengan “T” jika tidak diukur
8 75% - Anak Usia 9 – 23 Bulan dengan “Y” jika pada bulan Februari dan Bulan Agustus
9 78% diukur tinggi badanya, diisi dengan “T” jika tidak diukur dibulan Februari dan
Agustus.
10 20% • Kuartal 4 (Oktober – Desember)
10 80% - Anak Usia 0-6 Bulan diisi dengan “TS” = Tidak Sesuai
- Anak Usia 7-11 Bulan bulan diisi denga “Y” jikapada bulan Agustus diukur tinggi
badannya, diisi dengan “T” jika tidak diukur
- Anak Usia 12-23 Bulan diisi dengan “Y” jika pada bulan Februari dan Bulan
dan Agustus.
• Untuk partisipasi konseling L tidak dihitung status konvergensinya hanya
keterwakilan L/P. L hanya untuk perhitungan berapa jumlah orang tua laki-laki
yang mengikuti konseling
 FORMULIR BANTU MENGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN
Tingkat Konvergensi Desa
Periode Kuartal Bulan ………………………….. Sd …………………………..
Sasaran Jml Sasaran Terdaftar dan Aktif Jml Sasaran Total %
Jumlah 1 2 50%
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANA

Tingkat Capaian Indikator

No

Sasaran Ibu Hamil

1

2
3

5
6
7
8
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1

5
6
7
8
9

10
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

Tingkat Capaian Indikator

Indikator

Sasaran Ibu Hamil

Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal
selama 90 hari
Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
kehamilan

Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali

Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih
minimal 2 kali dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling
gizi secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan
minimal sebulan sekali
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
N LAYANAN

Kuartal Ke ….
Jumlah
Jumlah Diterima Seharusnya %

0 0 0%

0 0 0%

0 0 0%

0 0 0%

0 0 0%

0 0 0%
0 0 0%
0 0 0%

1 2 50%

0 0 0%

0 0 0%

0 0 0%

0 0 0%

0 0 0%
0 0 0%
0 0 0%
0 0 0%

0 0 0%
1 2 50%
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan ………………………….. Sd ……………………

No Sasaran

1 Ibu Hamil
2 Anak 0-23 Bulan
Total Tingkat Konvergensi Desa
 KONVERGENSI DESA

nvergensi Desa
……………….. Sd …………………………..

Jumlah Layanan Jumlah yang

Seharusnya Konvergensi
Diterima %
Diterima

0 0 0%
0 0 0%
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGE
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNT
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA

KABUPATEN : KETAPANG
DESA : KUALA SATONG

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Jumlah 200
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23

Sasaran HIJAU (Normal)
BULAN

Jumlah 4 1
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAG
Sasaran Indikator
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap har
2 selama 90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 k
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 ka
4
Ibu Hamil kehamilan
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KE
5 mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bu
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setia
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan
3
minimal 2 kali dalam setahun

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan
4 gizi secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak 0 sd 23
Bulan (0 sd 2
Tahun) Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mend
5
kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang am
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
 8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Penga
minimal sebulan sekali
Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH IND

No SASARAN
YANG DITERIMA

1 Ibu Hamil 0
2 Anak 0 - 23 Bulan 0
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 0
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA

1 Bidang Pembangunan Desa 200,000,000

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa 50,000,000
 RDCARDS KONVERGENSI DESA)
HENDRI FAHY
PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
AN RUMAH TANGGA 1.000 HPK LAPORAN KONV
STUNTING AKA
MENJADI REK
KECAMATAN : MATAN HILIR UTARA TERHADAP SAS
KEHIDUPAN (H
TAHUN : 2019 SYARAT PENG
TAHUN 2019
PEMERINTAH
23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

GIZI KURANG/ GIZI

TOTAL KEK/RESTI TOTAL BURUK/STUNTING

60 37 150 97
NI STUNTING)

KUNING (Resiko Stunting) MERAH (Terindikasi Stunting)

1 2
HAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Jumlah %
ma kehamilan kehamilan. 0 0%
darah (pil FE) setiap hari minimal 0 0%
ilaksanakan minimal 3 kali 0 0%
s ibu hamil minimal 4 kali selama 0 0%

rangan Energi Kronis (KEK) 0 0%

ra terpadu minimal 1 bulan sekali
num yang aman 0 0%
uarga yang layak. 0 0%
0 0%
dasar lengkap 1 50%
yandu secara rutin setiap bulan 0 0%
a oleh tenaga kesehatan terlatih 0 0%

Laki Jml
lan mengikuti kegiatan konseling 0%
2 2

rang, dan stunting mendapat 0 0%

sekali
akses air minum yang aman 0 0%
amban yang layak 0 0%
 0 0%
atan 0 0%
n mengikuti Kelas Pengasuhan 0 0%

iatan layanan PAUD 1 50%

JUMLAH INDIKATOR

SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
TING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING

ALOKASI DANA % (PERSEN)

75,000,000 38%
0%

KUALA SATONG, 17 AGUSTUS 2019

KEPALA DESA KUALA SATONG

..............................................................