Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN III - 18a

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASAWISMA
: …………………………………………………
KELOMPOK PKK RT : …………………………………………………
KELOMPOK PKK RW : …………………………………………………
DUSUN/LINGKUNGAN : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN


STATUS (HAMIL/
AKTE
NO NAMA IBU NAMA SUAMI MELAHIRKAN/ JENIS KELAMIN NAMA IBU/ STATUS (IBU/ JENIS KELAMIN TGL. SEBAB
NAMA BAYI TGL. LAHIR KELAHIRAN KETERANGAN
NIFAS) BALITA/ BAYI BALITA/ BAYI) MENINGGAL MENINGGAL
L P ADA TIDAK L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH

CATATAN:
1 Jumlah Ibu Hamil : …………………… Orang
2 Jumlah Ibu Melahirkan : …………………… Orang
3 Jumlah Ibu Nifas : …………………… Orang
4 Jumlah Ibu Meninggal * : …………………… Orang
5 Jumlah Bayi Lahir : …………………… Orang
6 Jumlah Bayi Meninggal : …………………… Orang
7 Jumlah Balita Meninggal : …………………… Orang

* ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas

Anda mungkin juga menyukai