CATATAN KELUARGA

TAHUN :

CATATAN KELUARGA DARI

KRITERIA RUMAH

SEHAT

KURANG SEHAT

ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA

JAMBAN KELUARGA

ADA

TIDAK ADA

RT :

SUMBER AIR

PDAM

SUMUR

RW :

KELURAHAN
STATUS

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

KOPERASI

12

MEMILIKI TABUNGAN

11

KF

AKSEPTOR KB

10

KEJAR
PAKET
POSYANDU

PAUD / SEJENIS

PEKERJAAN

BKB

PENDI
DIKAN

ARISAN

AGAMA

JIMPITAN

TGL / BLN /
THN LAHIR /
UMUR

KEAGAMAAN

TEMPAT
LAHIR

RUKUN KEMATIAN

KERJA BHAKTI

KEGIATAN PKK
PENGHAYATAN DAN
PENGAMALAN
PANCASILA

TIDAK KAWIN

NAMA
ANGGOTA KELUARGA

KAWIN

NO

JENIS
KELAMIN

DLL

24

25

26

27

KET

28

REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK DASA WISMA :
KELURAHAN :
TAHUN :

RT:

RW :

REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK PKK RT :
KELURAHAN :
TAHUN :
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

20

21

22

23

24

25

KESEHATAN LINGKUNGAN

19

INDUSTRI RUMAH TANGGA

18

PEMANFAATAN TANAH
PEKARANGAN

17

UP2K

16

NON BERAS

15

WARGA MENGIKUTI
KEGIATAN

BERAS

14

JML JAMBAN KELUARGA

13

LAIN LAIN

12

SUNGAI

11

SUMUR

10

PDAM

MAKANAN
POKOK

SUMBER AIR KELUARGA

MENEMPEL STIKER P4K

MEMILIKI SPAL

KURANG SEHAT

SEHAT

LANSIA

IBU MENYUSUI

IBU HAMIL

3 BUTA

WUS

BALITA

PUS

JUMLAH KK

NAMA DASA
WISMA

JUMLAH KRT

NO

KRITERIA RUMAH

MEMILIKI TEMPAT
PEMBUANGAN SAMPAH

TOTAL

RW :

26

27

28

29

30

31

KET

32

REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK PKK RW :
KELURAHAN :
TAHUN :

PEMANFAATAN TANAH
PEKARANGAN

INDUSTRI RUMAH TANGGA

KESEHATAN LINGKUNGAN

31

32

33

NON BERAS

SUNGAI

LAIN LAIN

MENEMPEL STIKER P4K

SUMUR

MEMILIKI SPAL

LANSIA

MEMILIKI TEMPAT
PEMBUANGAN SAMPAH

IBU MENYUSUI

KURANG SEHAT

IBU HAMIL

SEHAT

WUS

21

PUS

20

PDAM

JML JAMBAN KELUARGA

BERAS

UP2K

30
28
19

25
18

24
17

23
16
15

JUMLAH KRT

JUMLAH KK

JUMLAH DASA WISMA

14
8

13
7

12
6

11

10

4
NO

NOMOR RT

22

26

27

29

KET
3 BUTA
BALITA
TOTAL

WARGA MENGIKUTI
KEGIATAN
MAKANAN
POKOK
SUMBER AIR KELUARGA
KRITERIA RUMAH
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL
DAN KEMATIAN BALITA
KELOMPOK DASA WISMA :
KELURAHAN :
Bulan :

NO

RT :

RW :

Tahun :

NAMA IBU

NAMA SUAMI

STATUS
( HAMIL /
MELAHIRKAN /
NIFAS )

CATATAN KELAHIRAN
NAMA BAYI

JENIS
KELAMIN
L

TGL LAHIR

CATATAN KEMATIAN

AKTE
KELAHIRAN
ADA

TIDAK

10

NAMA IBU /
BALITA / BAYI

11

STATUS
IBU /
BALITA /
BAYI

12

JENIS
KELAMIN
L

13

14

TANGGAL
MENINGGAL

SEBAB
MENINGGAL

15

16

KET.

17

CATATAN
1.

Jumlah Ibu Hamil

orang

2.

Jumlah Ibu Melahirkan

orang

3.

Jumlah Ibu Nifas

orang

4.

Jumlah Ibu Meninggal

orang

5.

Jumlah Bayi Lahir

orang

6.

Jumlah bayi meninggal

orang

7.

Jumlah Balita Meninggal

orang

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL
DAN KEMATIAN BALITA
KELOMPOK PKK RT :
KELURAHAN :
Bulan :

RW :

Tahun :
JUMLAH IBU

NO

NAMA KELOMPOK
DASA WISMA
HAMIL

MELAHIRKAN

JUMLAH BALITA
MENINGG
AL

JUMLAH BAYI

NIFAS

LAHIR

MENINGGAL

AKTE KELAHIRAN

MENINGGAL

ADA

TIDAK

10

11

12

13

14

KET.

15

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL
DAN KEMATIAN BALITA
KELOMPOK PKK RW :
KELURAHAN :
Bulan :

Tahun :
JUMLAH IBU

NO

NOMOR RT

JUMLAH
DASA WISMA
HAMIL

MELAHIRKAN

JUMLAH BALITA
MENINGG
AL

JUMLAH BAYI

NIFAS

LAHIR

MENINGGAL

AKTE KELAHIRAN

MENINGGAL

ADA

TIDAK

10

11

12

13

14

15

KET.

16

REKAPITULASI PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA DAN USAHA INDUSTRI RUMAH TANGGA
DASA WISMA :
KELURAHAN :
TAHUN :

RT

PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN

NO

NAMA
KEPALA RUMAH TANGGA PETERNAK PERIKAN WARUNG LUMBUNG
2

AN

AN

HIDUP

HIDUP

RW

INDUSTRI RUMAH TANGGA

PANGAN

SANDANG

TOGA

TANAMAN
KERAS

MAKANAN

MINUMAN

BATIK

BORDIR

10

11

12

JASA
KONVEKSI

13

CATERING

SALON

PENJAHIT

LAINNYA

14

15

16

17

KERAJINAN

18

KET

19

REKAPITULASI PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA DAN USAHA INDUSTRI RUMAH TANGGA
KELOPOK PKK RT .. RW ..
KELURAHAN :
TAHUN :

NO

NAMA DASA
WISMA
2

PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN

JML
KRT PETERNAK PERIKAN WARUNG LUMBUNG TOGA
3

AN

AN

HIDUP

HIDUP

INDUSTRI RUMAH TANGGA

TANAMAN
KERAS

PANGAN

SANDANG

MAKANAN

MINUMAN

BATIK

BORDIR

10

11

12

13

JASA
KONVEKSI

14

CATERING

SALON

PENJAHIT

LAINNYA

15

16

17

18

KERAJINAN

19

KET

20

REKAPITULASI PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA DAN USAHA INDUSTRI RUMAH TANGGA
KELOPOK PKK RW ..
KELURAHAN :
TAHUN :

NO

NOMOR
RT
2

PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN

JML
DASA
WISMA

JML
KRT

INDUSTRI RUMAH TANGGA

PANGAN

SANDANG

PETERNAK
AN

PERIKAN
AN

WARUNG
HIDUP

LUMBUNG
HIDUP

TOGA

TANAMAN
KERAS

MAKANAN

MINUMAN

BATIK

10

11

12

13

JASA

BORDIR

KONVEK
SI

CATERING

SALON

PENJAHIT

LAINNYA

14

15

16

17

18

19

KERAJINAN

20

KET

21