REKAPITULASI DATA

IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASAWISMA :
KELOMPOK PKK RT :
KELOMPOK PKK RW :
DUSUN/ LINGKUNGAN :
DESA/ KELURAHAN :

BULAN :
TAHUN :

CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

STATUS
(HAMIL/ AKTE STATUS
NO. NAMA IBU NAMA SUAMI JENIS KELAMIN (IBU/ JENIS KELAMIN
MELAHIRKA TGL. KELAHIRAN NAMA IBU/ TGL. SEBAB
NAMA BAYI KETERANGAN
N/ NIFAS) LAHIR BALITA/ BAYI BALITA/ MENINGGAL MENINGGAL
L P ADA TIDAK L P
BAYI )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

CATATAN :
1 JUMLAH IBU HAMIL : ………………… ORANG
2 JUMLAH IBU MELAHIRKAN : ………………… ORANG
3 JUMLAH IBU NIFAS : ………………… ORANG
4 JUMLAH IBU MENINGGAL : ………………… ORANG
5 JUMLAH BAYI LAHIR : ………………… ORANG
6 JUMLAH BAYI MENINGGAL : ………………… ORANG
7 JUMLAH BALITA MENINGGAL : ………………… ORANG