REKAPITULASI DATA

IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
KELOMPOK PKK DASA WISMA
DASA WISMA :
RUKUN TETANGGA :
RUKUN WARGA :
DESA/KELURAHAN :
BULAN : …………………………
TAHUN : ……………

STATUS CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

(HAMIL/
NO NAMA IBU NAMA SUAMI JENIS AKTE STATUS JENIS TGL. SEBAB
MELAHIRKAN/ KELAHIRAN NAMA
NAMA BAYI KELAMIN TGL. LAHIR (IBU/BALITA/ KELAMIN MENING- MENING- KET.
NIFAS) IBU/BALITA/BAYI
L P ADA TIDAK BALITA) L P GAL GAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH

CATATAN
1 JUMLAH IBU HAMIL : …………… orang 5. JUMLAH BAYI LAHIR : …………… orang
2 JUMLAH IBU MELAHIRKAN : …………… orang 6. JUMLAH BAYI MENINGGAL : …………… orang
3 JUMLAH IBU NIFAS : …………… orang 7. JUMLAH BALITA MENINGGAL : …………… orang
4 JUMLAH IBU MENINGGAL : …………… orang * IBU MENINGGAL KARENA HAMIL/ MELAHIRKAN / NIFAS