DATA PELATIHAN KADER

DESA : WANA ARUM KECAMATAN

KABUPATEN : TEBO PROVINSI

1 NO REGISTRASI
2 NAMA
3 TANGGAL MASUK/SEJAK TAHUN
4 KEDUDUKAN/FUNGSI
5 PELATIHAN YANG DIIKUTI

NO NAMA PELATIHAN KRITERIA KADER TAHUN

DER

: RIMBO ULU
: JAMBI

PENYELENGGARA KETERANGAN
 DATA KELUARGA
DASA WISMA :
RT : RW : DUSUN
DESA : Wana Arum KECAMATAN
KAB : Tebo PROVINSI

NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
LAKI-LAKI
PEREMPUAN

1 JUMLAH KK
2 JUMLAH
a.balita anak b.PUS Orang c.WUS
f.Ibu Menyusui Orang g. Lansia Orang

NAMA STATUS DALAM STATUS DALAM

NO NO REG ANGGOTA
KELUARGA KELUARGA PERKAWINAN

3 Makanan pokok sehari-hari Beras

4 mempunyai jamban keluarga Ya
5 sumber air keluarga PDAM
6 memiliki tempat pembuangan sampah Ya
7 mempunyai saluran pembuangan air limbah Ya
8 menempel stiker P4K Ya
9 Kriteria rumah Sehat
10 aktifitas UP2K Ya
11 Aktifitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan Ya
A KELUARGA

:
: Rimbo ulu
: Jambi

Orang
Orang
Orang

Orang d.3Buta Orang e.Ibu hamil Orang

JENIS KELAMIN TANGGAL

PENDIDIKAN PEKERJAAN
LAHIR/UMUR
L P

Non Beras jenis

Tidak jumlah
sumur sungai lainya
Tidak
Tidak
Tidak
Kurang Sehat
Tidak jenis usha
Tidak
 POSYANDU

DESA : WANA ARUM

KAB : TEBO

NAMA POSYANDU :
PENGELOLA :
SEKRETARIS :
JENIS POSYANDU :
JUMLAH KADER :
JENIK KEGIATAN :

JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN FREKWENSI LAYANAN PENGUNJUNG
L P
U

KECAMATAN : RIMBO ULU

PROVINSI : JAMBI

JUMLAH
PETUGAS/PARAMEDIS KETERANGAN
L P
 REKA
IBU HAMIL MELAHIRKAN,NIFAS, IBU MENINGGAL,

BULAN :
TAHUN : 2023

CATATAN
STATUS
NO NAMA IBU NAMA SUAMI (HAMIL,MELAHIR
KAN,NIFAS) JENIS KALAMIN
NAMA BAYI
L

JUMLAH
CATATAN
1 JUMLAH IBU HAMIL : ORANG
2 JUMLAH IBU MELAHIRKAN : ORANG
3 JUMLAH IBU NIFAS : ORANG
4 JUMLAH IBU MENINGGLA : ORANG
5 JUMLAH BAYI LAHIR : ORANG
6 JUMLAH BAYI MENINGGAL : ORANG
7 JUMLAH BALITA MENINGGAL : ORANG
 REKAPITULASI DATA
ENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIA
KELOMPOK DASAWISMA :
KELOMPOK PKK RT :
KELOMPOK PKK RW :
DUSUN :
DESA :

CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

JENIS KALAMIN AKTE KELAHIRAN

TANGGAL LAHIR
STATUS IBU
P ADA TIDAK ADA NAMA IBU BALITA/BAYI BALITA/BAYI
L, DAN KEMATIAN BALITA

CATATAN KEMATIAN

JENIS KELAMIN
TGL MENINGGAL KETERANGAN
L P