REGISTER BALITA DI KELOMPOK PENIMBANGAN

(Roa/GIZI)
KAMPUNG ______________________________

NAMA ORANG TUA TANGGAL MULAI

NO NAMA BALITA TANGGAL LAHIR ALAMAT IKUT NIK NO BPJS KETERANGAN
AYAH IBU PENIMBANGAN
 REGISTER IBU HAMIL DI POSYANDU
(R/O/GIZI)
UMUR
KEHAMILAN PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH (Fe)
TANGGAL
NO NO BPJS NIK NAMA IBU NAMA SUAMI ALAMAT WAKTU UMUR KEHAMILAN (BULAN) KETERANGAN
DIDAFTAR
DIDAFTAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9
(BULAN)
 BUKU KUNJUNGAN IBU MENYUSUI

POSYANDU :
KAMPUNG :

TANGGAL NAMA IBU UMUR ANAK

POSYANDU NO MENYUSUI NAMA ANAK (BULAN) UMUR IBU (TAHUN) KETERANGAN
 CATATAN PEMBERIAN ORALIT

POSYANDU :
DESA :

NO TANGGAL NAMA UMUR JUMLAH

 CATATAN PMT

POSYANDU :
DESA :

TANGGAL JENIS PMT YANG

POSYANDU DIBERIKAN KETERANGAN
 CATATAN ALAT DAN BAHAN

POSYANDU :
DESA :

SISA BULAN PENERIMAAN PEMAKAIAN

BULAN ALAT DAN BAHAN SISA
LALU BULAN INI BULAN INI
 CATATAN PEMBERIAN TABLET Fe BESI (Fe)

POSYANDU :
DESA :

TANGGAL PEMBERIAN
NO NO BPJS NAMA IBU HAMIL UMUR HAMIL KE KETERANGAN
FE 1 (30 TABLET) FE 2 (60 TABLET) FE 3 (90 TABLET)
 BUKU KUNJUNGAN PASANGAN USIA SUBUR

POSYANDU :
DESA :

TANGGAL
POSYANDU NO NAMA IBU UMUR NAMA SUAMI UMUR KETERANGAN
 BUKU KUNJUNGAN WANITA USIA SUBUR

POSYANDU :
DESA :

TANGGAL NO NAMA WUS UMUR KETERANGAN

POSYANDU
 BUKU KUNJUNGAN BALITA (0-59 BULAN) KE POSYANDU

POSYANDU :
DESA :

TANGGAL UMUR
NO NAMA BALITA L/P KETERANGAN
POSYANDU BALITA
 BUKU KUNJUNGAN BAYI (0-11 BULAN) KE POSYANDU

POSYANDU :
DESA :

UMUR
TANGGAL NO NAMA BAYI L/P BALITA KETERANGAN
POSYANDU (BLN)
 BUKU KUNJUNGAN IBU NIFAS

POSYANDU :
DESA :

TANGGAL UMUR ANAK UMUR IBU TANGGAL

NO NAMA IBU NIFAS KETERANGAN
KUNJUNGAN (HARI) (TAHUN) LAHIR
 BUKU KUNJUNGAN IBU HAMIL

POSYANDU :
DESA :

TANGGAL
NO NAMA IBU HAMIL HAMIL KE
POSYANDU
AMIL

UMUR IBU
KETERANGAN
(TAHUN)
 CATATAN PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A

POSYANDU :
DESA :
TAHUN :

FEBRUARI FEBRUARI
NO NAMA BALITA (12-59 NAMA BALITA (12-59 KETERANGAN
NAMA BAYI (6-11 BULAN ) NAMA BAYI (6-11 BULAN )
BULAN) BULAN)
 CATATAN KEGIATAN BULANAN

BULAN :
POSYANDU :
DESA :

NO TANGGAL KEGIATAN

Mengetahui, ketua kader

Reje Kampung ____________

(_________________________) (_________________________)
 BUKU ABSEN KADER

POSYANDU :
KAMPUNG :

TANGGAL
NO NAMA KADER TANDA TANGAN KETERANGAN
POSYANDU
 No. Urut

TAHUN

Nama Balita
:

Alamat

Jenis
Kelamin
P

No. Pendaftaran

Tanggal Lahir

Umur Anak (dalam bulan)

pada waktu pertama kali di
ukur

TB/PB anak waktu pertama

kali diukur (cm)
(R/I/GIZI)

Januari
vit A
bulan

Februari
Maret

April

Mei

Juni

Juli
REGISTER HASIL PENGUKURAN TINGGI/PANJANG BADAN BALITA

vit A
bulan
TINGGI/PANJANG BADAN

Agustus
September

Oktober

November

Desember

Keterangan
 TB/PB anak waktu pertama
pada waktu pertama kali di
Umur Anak (dalam bulan)
TINGGI/PANJANG BADAN

Kelamin
Jenis

No. Pendaftaran

kali diukur (cm)

bulan bulan

Tanggal Lahir
vit A vit A
No. Urut

ukur
Nama Balita Alamat

Keterangan
September

November
L P

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a. Jumlah Balita yang ada diwlayah Posyandu Bulan Ini (S)
b. Jumlah Balita yang terdaftar dan mempunyai KMS bulan ini (K)
c. Jumlah Balita dengan PB/TB Normal Bulan Ini (N)
d. Jumlah Balita dengan PB/TB Pendek Bulan Ini (P)
e. Jumlah Balita dengan PB/TB Sangat Pendek Bulan ini (SP)
 No. Urut

TAHUN

Nama Balita
:

Alamat

Jenis
Kelamin
P

No. Pendaftaran

Tanggal Pertama Kali

Penimbangan

Tanggal Lahir

Umur Anak (dalam bulan)

pada waktu pertama kali di
ukur

BB anak waktu pertama

(R/I/GIZI)

kali diukur (Kg)

Januari
vit A
bulan

Februari
REGISTER HASIL PENIMBANGAN BALITA

Maret

April

Mei

Juni

Juli
vit A
bulan

Agustus
HASIL PENIMBANGAN

September

Oktober

November

Desember

Keterangan
 HASIL PENIMBANGAN

pada waktu pertama kali di

BB anak waktu pertama

Umur Anak (dalam bulan)
Kelamin

Tanggal Pertama Kali

kali diukur (Kg)

Jenis

No. Pendaftaran
bulan bulan

Tanggal Lahir
Penimbangan
vit A vit A
No. Urut

ukur
Nama Balita Alamat

Keterangan
September

November
L P

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a. Jumlah Balita yang ada di wilayah posyandu bulan ini (S)
b. Jumlah Baliya yang terdaftar dan mempunyai buku KMS bulan ini (K)
c. Jumlah Balita yang naik berat badannya bulan ini (N)
d. Jumlah Balita yang Tidak Naik Berat Badannya Bulan ini (T)
e. Jumlah Balita yang di timbang bulan ini tetapi tidak ditimbang bulan lalu (O)
f. Jumlah Balita yang baru pertama kali hadir di penimbangan bulan ini (B)
g. Jumlah Balita yang ditimbang bulan ini (D)
h. Jumlah Balita yang tidak hadir di penimbangan bulan ini (-)
i. Jumlah Balita yang ada dibwah garis merah bulan ini (∆)
j. Jumlah Balita 2 T (2T)
 No. Urut

TAHUN

Nama Balita
:

Alamat
L

Jenis
Kelamin
P

No. Pendaftaran

Tanggal Pertama Kali di

Ukur Lingkar Kepala

Tanggal Lahir

Umur Anak (dalam bulan)

pada waktu pertama kali di
ukur
(R/I/GIZI)

Lingkar Kepala anak

waktu pertama kali
diukur (cm)

Januari
vit A
bulan

Februari
Maret
REGISTER HASIL PENGUKUR LINGKAR KEPALA BALITA

April

Mei

Juni

Juli
vit A
bulan
LINGKAR KEPALA

Agustus
September

Oktober

November

Desember

Keterangan
 LINGKAR KEPALA

pada waktu pertama kali di

Umur Anak (dalam bulan)
Kelamin

Tanggal Pertama Kali di

Lingkar Kepala anak

waktu pertama kali
Ukur Lingkar Kepala
Jenis
bulan bulan

No. Pendaftaran

Tanggal Lahir
vit A vit A

diukur (cm)
No. Urut

ukur
Nama Balita Alamat

Keterangan
September

November
L P

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a. Jumlah Balita yang ada di wilayah posyandu bulan ini (S)
b. Jumlah Baliya yang terdaftar dan mempunyai buku KMS bulan ini (K)
c. Jumlah Balita dengan Lingkar Kepala Normal Bulan Ini (N)
d. Jumlah Balita dengan Lingkar Kepala Lebih dari Normal Bulan Ini (LN)
e. Jumlah Balita dengan Lingkar Kepala Kurang Dari Normal Bulan ini (KN)
 No. Urut

TAHUN

Nama Balita
:

Alamat
L

Jenis
Kelamin
P

No. Pendaftaran

Tanggal Lahir

Umur

Berat Badan Lahir

Panjang Badan Lahir

Januari
vit A
STATUS GIZI BALITA INDIKATOR BB/TB

bulan

Februari
Maret

April

Mei

Juni
BB/TB

Juli
vit A
bulan

Agustus
September

Oktober

November

Desember

Keterangan
 BB/TB

Kelamin

Panjang Badan Lahir

Jenis

Berat Badan Lahir

bulan bulan

No. Pendaftaran
vit A vit A

Tanggal Lahir
No. Urut

Umur
Nama Balita Alamat

Keterangan
September

November
L P

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a. Jumlah Balita yang ada di wilayah posyandu bulan ini (S)
b. Jumlah Baliya yang terdaftar dan mempunyai buku KMS bulan ini (K)
c. Jumlah Balita dengan BB/TB Normal Bulan ini (N)
d. Jumlah Balita dengan BB/TB Kurus Bulan ini (K)
e. Jumlah Balita dengan BB/TB Sangat Kurus Bulan ini (SK)
f. Jumlah Balita dengan BB/TB Gemuk Bulan ini (G)