Identitas Ibu Kehamilan

NO Kab/
Kota Kab/Kota Puskesmas
No. Urut
Nama Alamat Umur Thn G
Kehamilan ANC

P A Tempat Jlh Pemberi Pemeriksaan

Pelayanan
 Melahirkan Mening

Usia Kehamilan
Terakhir Tgl Bulan Tahun Tempat Penolong Tgl Bulan
 Ket
Meninggal
AMP

Tahun Tempat Penyebab Penolong ADA Tidak

 TOTAL PERSALINAN TOTAL PERSALINAN
K.1 USIA K.1 POSITIF 3E COVID - 19 VIT A
BULAN FE 90 KEK RSUD PUSKESMAS DLL K4 IMD KF 1 KF 2 KF 3
NIFAS
MURNI AKSES FASKES NON FASKES NAKES NON NAKES
≤ 20 THN ≥ 35 THN SIFILIS HIV HBSAG POSITIF SEMBUHMENINGGAL
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
TOTAL
OKTOBER
 PELAKSANAAN P4K DAN KELAS IBU HAMIL

Jumlah Desa`Kelas Ibu Hamil Jumlah Desa P4K

No
JULI AGUTUS SEPT OKTOBER JULI AGUTUS SEPT OKTOBER
 BBL COVID - 19
KN 1 KN 2 KN 3 BBLR
BULAN P L POSITIF SEMBUH MENINGGAL PROBABLE
HIDUP MATI HIDUP MATI L P L P L P L P
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
TOTAL
OKTOBER

3 3
3 3
 JUMLAH BAYI ( 0-12 PELAYANAN KESEHATAN BAYI PELAYANAN KESEHATAN
BLN) LENGKAP BALITA LENGKAP
BULAN
L P L P L P

JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
TOTAL
OKTOBER
 MTBM
L P
BARU LAMA BARU
Sehat Sakit Sehat Sakit Sehat Sakit
 MTBS
P L P
LAMA BARU LAMA BARU LAMA
Sehat Sakit Sehat Sakit Sehat Sakit Sehat Sakit Sehat
P COVID - 19
LAMA
Sakit POSITIF SEMBUH MENINGGAL PROBABLE
 JALAN, KEL/ DESA (RT/ RW
NO NAMA IBU TTL IBU
LENGKAP)
 LAPORAN

NIK IBU UMUR NAMA SUAMI NIK SUAMI UK

 LAPORAN IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS YANG TERKONFIRMASI POSITIF

HPHT TP GPAH
TGL BLN THN TGL BLN THN G P A H
SITIF

TRIPEL ELIMINASI LAPORAN PERSALINAN NIFAS HARI

HBSAG SIFILIS HIV TGL BLN THN TEMPAT PENOLONG KE
 TANGGAL TERKONFIRMASI KET
LILA HB FAKTOR RESIKO
POSITIF
 16.254485534769 #DIV/0!
90 90

KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA) Konseling Gizi, Kebersihan, Pengasuhan Orangtua
NO KECAMATAN PUSKESMAS DESA

JUMLAH KELAS
PERSALINAN K4 KF 3 IBU HAMIL SASARAN KETERANGAN

ABSOLUT % ABSOLUT % ABSOLUT %

TOTAL KECAMATAN

1 1 Bumil + suami Belum dilaksanakan

POTULANDO 21 33.87 21 33.87 21 33.87

KOTA ENDE 2 2 Bumil + suami

MAUTAPAGA 136 72.72 117 62.56 136 72.72

3 2 Bumil + suami
KELIMUTU 55 51.4 41 38.31 55 51.4

5
TOTAL KECAMATAN 212 59.55 179 50.28 212 59.55
 AKN
AKI IUFD
0 - 7 HARI
BULAN
HAMIL BERSALIN NIFAS L P L P

JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
TOTAL
OKTOBER
AKN
8 - 29 HARI
L P
NIK NAMA JENIS_KELAMIN TANGGAL_LAHIR
Keterangan :
1. penulisan tanggal menggunakan angka dengan format DD/MM/YYYY atau tanggal/bulan/tahun (Contoh 1 februari 2021 di t
2. usia kehamilan sudah diberikan rumus secara otomatis, cukup melakukan copy paste kebawah
3. usia kehamilan sudah dalam minggu
4. kategori vaksin dalam excel ini hanya mengkategorikan berdasarkan usia kehamilan 14 minggu,
5. isi sesuai dengan contoh yang telah di berikan
6. Untuk pekerjaan ibu hamil isi sesuai kategori pekerjaan di sheet sebelah
UMUR INSTANSI_PEKERJAAN JENIS_PEKERJAAN KODE_KATEGORI
bulan/tahun (Contoh 1 februari 2021 di tuliskan 01/02/2021)
te kebawah

n 14 minggu,
NO_HP ALAMAT_KTP KODE_KAB_KOTA_TEMPAT_KERJA
 TGL 1 BULAN DEPAN
NAMA_KAB_KOTA_TEMPAT_KERJA ALAMAT_DOMISILI HPHT (DD/MM/YYYY)
(DD/MM/YYYY)
15/Feb/2021 1/Sep/2021
13/Jan/2021 1/Sep/2021
1/Sep/2021
1/Sep/2021
1/Sep/2021
1/Sep/2021
1/Sep/2021
1/Sep/2021
1/Sep/2021
USIA_KEHAMILAN per
1 Sep 2021 (Minggu) BISA MENDAPATKAN VAKSINASI
 28 Vaksin
33 Vaksin
6348 Vaksin
6348 Vaksin
6348 Vaksin
6348 Vaksin
6348 Vaksin
6348 Vaksin
 KATEGORI KODE_KATEGORI
LANSIA 01
PENDIDIK 02
PEDAGANG PASAR 03
TOKOH AGAMA 04
WAKIL RAKYAT 05
PEJABAT NEGARA 06
PEGAWAI PEMERINTAH 07
KEAMANAN 08
PELAYANAN PUBLIK 09
TRANSPORTASI PUBLIK 10
ATLIT 11
WARTAWAN & PEKERJA MEDIA 12
PARIWISATA 13
TNI 14
POLRI 15
BUMN 16
BUMD 17
IBU HAMIL PETUGAS PUBLIK 232
IBU MENYUSUI PETUGAS PUBLIK 233
MASYARAKAT RENTAN 30
PRA-LANSIA 31
IBU HAMIL MASYARAKAT RENTAN 332
IBU MENYUSUI MASYARAKAT RENTAN 333
DISABILITAS MENTAL MASYARAKAT RENTAN 334
DISABILITAS LAINNYA MASYARAKAT RENTAN 335
MASYARAKAT LAINNYA 40
REMAJA 50
WNA(PNA/IO) 62
MASYARAKAT UMUM 99