Tahun : 2017

Bulan :
A. BAYI DAN BALITA
USIA 0-11 USIA 12-23 USIA 24-35 USIA 36-60
NO NAMA KETERANGAN BULAN BULAN BULAN BULAN
L P L P L P L P
1 Jumlah Bayi

2 Jumlah Bayi Baru

3 Jumlah BGM

4 Jumlah Bayi yang mendapat Vit.A

5 Jumlah Bayi yang menimbang

B. AKSEPTOR KB BARU
KB
NO NAMA UMUR SUAMI SUNTIK SUNTIK
PIL IMPLAN IUD MOW
1 BLN 3 BLN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

C. IBU HAMIL
ANAK USIA
NAMA UMUR SUAMI PERKIRAAN LAHIR
KE KEHAMILAN

D. IBU BERSALIN
BERAT
NAMA UMUR SUAMI TTL L/P KET
LAHIR