DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Pasien
Nama Klien : Ny “S” Nama Suami : Tn “C”
Umur : 26 Th Umur : 30 th
Suku/Bangsa :Betawi/indonesia Suku/Bangsa :Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan :S1 Pendidikan :S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Karyawan
Penghasilan :- Penghasilan :-
Alamat : Selapanjang Alamat : Selapanjang
3. Riwayat Menstruasi
a. Siklus haid : 30 Hari
b. Lama : 7 Hari
c. Karakteristik : Merah segar
d. HPHT : 13 Juni 2020
e. TPL : 20 Maret 2021
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
KE
Kehamilan Persalinan Bayi Nifas
T
BB
No Se lakta
Jenis Penolong Tempat peny L/P umur peny
Suami Ank U K Peny x si
BL
Spt tindk SC Dkn Bdn dr rmh PMB PKM RS
hidup
1. 1 1 39 -
Mg P 3000
ya Ya ya - 5 th Ya -
gram
2. 1 2 39 -
hidup
mg p 3100
ya Ya ya - 1,6 th ya -
gram
H A M I L I N I
2. Pemeriksaan Fisik
a. Muka : tidak pucat
b. Mata : Kelopak mata : tidak ada pembengkakan
Konjung tiva: bewarna merah muda
kanan dan kiri
Sklera: bewarna putih kanan dan kiri
c. Leher : Pembesaran vena jugularis: tidak ada
Pembesaran kelenjar tyroid: tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening: tidak
ada
d. Dada : bentuk simentris kanan dan kiri, tidak
ada pengluaran asi
e. Abdomen
Inspeksi : Tampak pembesaran, tidak ada bekas SC
Palpasi
Leopold I : TFU 36 cm / 3 jari di bawah Prosessus
xifoideus, bulat, lunak kesan bokong
Leopold II : Bagian kanan teraba keras, panjang
seperti papan (kesan punggung) PUKA
Bagian kiri teraba bagian-bagian kecil
dari janin (kesan ekstermitas)
Leopold III : bagian terbawah janin teraba keras,bulat
dan melenting (kesan kepala) tidak bisa
digoyangkan
Leopold IV : kedua tangan tidak bertemu/divergen
sudah masuk PAP
Mc Donald : TFU 36 cm
Auskultasi : DJJ 140 x/menit
f. Ano Genetalia : tidak terkaji
g. Ekstremitas : tidak pembengkakan pada ekstermitas
atas kanan dan kiri tidak pembengkakan
pada ekstermitas bawah kanan dan kiri,
tidak ada varises
h. Pemeriksaan Penunjang :-
ANALISIS DATA
Diagnosis :
Ny A usia 26 Th G3P2002 umur kehamilan 38 minggu 4 hari janin tunggal intra
uteri presentasi kepala inpartu kala I fase aktif
PENATALAKSANAAN
Jam Kegiatan
04.50 1) Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarega
bahwa hasil pemeriksaan baik dan ibu inpartu fase aktif
TD :125/80 RR: 24x/mnt
N:85x/mnt S: 36,6
E/ ibu dan keluarga memahami penjelasan bidan
26) Mengeringkan
tubuh bayi mulai
dari muka, kepala
dan bagian tubuh
lainnya kecuali
bagian tangan
tanpa
membersihkan
verniks. Ganti
handuk basah
dengan
handuk/kain yang
kering.
Membiarkan bayi
di atas perut ibu.
27) Memeriksa
kembali uterus
untuk
memastikan tidak
ada lagi bayi
dalam uterus
Kala III
Tgl/Jam Subyektif Obyektif Analisis data Penatalaksanaan
04.35 Ibu mengatakan -semburan darah Ny S umur 26
perutnya terasa tahun P3003 28) Memberitahu ibu
secara tiba-tiba
mulas inpartu kala III bahwa ia akan
-Tali pusat dengan keadaan
bayi baik dan ibu disuntik oksitosin
bertambah
baik agar uterus
memanjang
berkontraksi baik.
-TFU 3 jari
bawah pusat 29) Dalam waktu 1
-KU : Baik menit setelah bayi
-TD : lahir, suntikan
118/70mmHg oksitosin 10 unit
-N : 85x/menit IM(intramaskuler)
-S : 36,6℃ di 1/3 paha atas
-PPT lahir bagian distal
lengkap, spontan,
perineum intake lateral (lakukan
aspirasi
sebelummenyuntik
an oksitosin).
34) Memindahkan
klem pada tali
pusat hingga
berjarak 5 -10 cm
dari vulva.
35) Meletakan satu
tangan di atas kain
pada perut ibu, di
tepi atas simfisis,
untukmendeteksi.
Tangan lain
menegangkan tali
pusat.
37) Melakukan
penegangan dan
dorongan
dorsokranial
hingga plasenta
terlepas,minta ibu
meneran sambil
penolong menarik
tali pusat dengan
arah sejajar
lantaidan
kemudian ke arah
atas, mengikuti
poros jalan lahir
(tetap lakukan
tekanandorsokrani
al).
41) Evaluasi
kemungkinan
laserasi pada
vagina dan
perineum.
Melakukan
penjahitan bila
laserasi
menyebabkan
perdarahan.
48) Melanjutkan
pemantauan
kontraksi dan
mencegah
perdarahan
pervaginam.
49) Mengajarkan
ibu/keluarga cara
melakukan Masase
uterus dan menilai
kontraksi.
50) Evaluasi dan
estimasi jumlah
kehilangan darah.
51) Memeriksakan
nadi ibu dan
keadaan kandung
kemih setiap 15
menit selama 1
jam pertama pasca
persalinan dan
setiap 30 menit
selama jam kedua
pasca persalinan.
52) Memeriksa
kembali bayi untuk
memastikan bahwa
bayi bernafas
dengan baik.
Kala IV
Tgl/Jam Subyektif Obyektif Analisis data Penatalaksanaan
04.40 Ibu senang KU baik Ny A umur 26 th 53) Menempatkan
dengan kelahiran P3003 inpartu
-TD : semua peralatan
anaknya dan kala IV
mulas pada 118/70mmHg dengan keadaan bekas pakai dalam
perutnya ibu dan bayi baik
-N : 85X/MENIT larutan klorin 0,5%
-S : 36,6℃ untuk
R : 24x/menit dekontaminasi (10
menit). Cuci dan
Bb :3.800 gram bilas peralatan
Pb: 49 cm
JK: perempuan setelah di
dekontaminasi.
54) Buang bahan-
bahan yang
terkontaminasi ke
tempat sampah
yang sesuai.
55) Membersihkan ibu
dengan
menggunakan air
DDT.
Membersihkan
sisacairan ketuban,
lendir dan darah.
Bantu ibu
memakai memakai
pakaian bersih dan
kering.
56) Memastikan ibu
merasa nyaman
dan beritahu
keluarga untuk
membantu apabila
ibu ingin minum.
57) Dekontaminasi
tempat persalinan
dengan larutan
klorin 0,5%.
58) Membersihkan
sarung tangan di
dalam larutan
klorin 0,5%
melepaskansarung
tangan dalam
keadaan terbalik
dan merendamnya
dalam
larutanklorin 0,5%.
59) Mencuci tangan
dengan sabun dan
air mengalir.
60) Melengkapi
partograf