FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

(Reg 1) normal

Asuhan Kebidanan dilakukan oleh : Syifaa Aulia Qur’ani

Tanggal/ Waktu : 21 Maret 2021
Tempat : PMB Heni Haryani, S. Tr. Keb

DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Pasie
Nama Klien : Ny “K” Nama Suami : Tn “R”
Umur : 40 Th Umur : 45 th
Suku/Bangsa :Betawi/indonesia Suku/Bangsa :Betawi/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan :Perguruan Tinggi
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
Penghasilan :- Penghasilan :-
Alamat : Bandara ilhami Alamat : Bandara ilhami

2. Keluhan Utama ibu mengatakn mengeluh merasakan kencang, keluar

lendir bercampur darah
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
a. Siklus haid : 30 Hari
b. Lama : 7 Hari
c. Karakteristik : Merah segar
d. HPHT : 21 Juni 2020
e. TPL : 28 Maret 2021
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
KE
Kehamilan Persalinan Bayi Nifas
T
BB
No lakta
Jenis Penolong Tempat peny sex L/P Umur peny
Suami Ank U K Peny si
BL
Spt tindk SC Dkn bdn dr Rmh PMB PKM RS
1. 1 1 39 - ya Ya ya - L 3000 20 th Ya - Hidup
Mg gram

Hidup
2. 1 2 39 - ya Ya ya - L 3200 13 th Ya -
mg N I gram
3. H A M I L I
5. Riwayat Kontrasepsi : suntik kb

6. Riwayat Kehamilan Sekarang: Ibu mengatkan ini kehamilan yang ketiga

G3P2002

TM 1 ibu mrngatakan mual dan muntah

TM II ibu mengatakan tidak ada keluhan
TM III ibu mengatakan tidak ada keluhan

7. Riwayat Kesehatan Ibu : Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit

menahun (asma, jantung,ginjal), penyakit menurun (DM, hipertensi), dan
penyakit menular (HIV, hepatitis, TBC, IMS)

8. Riwayat Kesehatan Keluarga : penyakit menahun (asma, jantung, ginjal )

Penyakit menurun : (DM, hipertensi)
Penyakit menular : (HIV, hepatitis, TBC,
IMS)
9. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola nutrisi
Makan : makan 3-4 kali sehari porsi sedang (nasi, sayur,
ayam) dan buah-buahan.
Minum : minum 9-10 gelas sehari
b. Pola eleminasi
BAK : Ibu mengatakan Bak 4-5 kali sehari
BAB : Ibu mengatakan Bab 1 kali sehari
c. Pola istirahat : Ibu Mengatakan Tidur siang 1 jam, Tidur malam
8 jam
d. Pola aktivitas : Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah
dengan di bantu suami dan mertua.
e. Personal hygiene : ibu mengatakan mandi 2 kali sehari, ganit CD jika
sudah merasa tidak nyaman, gosok gigi 2 kali
 sehari.
f. Pola seksualitas :-
g. Pola kebiasaan : ibu mengatakan tidak merokok, tidak minum
alkohol,dan tidak minum jamu-jamu
h. Psikososial : ibu mengatakan kehamilan ini diterima dan
direncanakan.
DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tekanan darah : 125/80
c. Denyut nadi : 83x/menit
d. Pernapasan : 24x/menit
e. Suhu : 36,5 oC
f. Lila : 29 cm
g. BB/TB : 72 kg/160 cm
h. BB sebelum hamil : 61 kg
2. Pemeriksaan Fisik
a. Muka : tidak pucat
b. Mata : Kelopak mata : tidak ada pembengkakan
Konjung tiva: bewarna merah muda
kanan dan kiri
Sklera: bewarna putih kanan dan kiri
c. Leher : Pembesaran vena jugularis: tidak ada
Pembesaran kelenjar tyroid: tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening: tidak
ada
d. Dada : bentuk simentris kanan dan kiri, tidak
ada pengluaran asi
e. Abdomen
Inspeksi : Tampak pembesaran, tidak ada bekas SC
Palpasi
Leopold I : TFU 34 cm / 3 jari di bawah Prosessus
xifoideus, bulat, lunak kesan bokong
Leopold II : Bagian kiri teraba keras, panjang seperti
papan (kesan punggung) PUKI
Bagian kanan teraba bagian-bagian kecil
dari janin (kesan ekstermitas)
 Leopold III : bagian terbawah janin teraba keras,bulat
dan melenting (kesan kepala) tidak bisa
digoyangkan
Leopold IV : kedua tangan tidak bertemu/divergen
sudah masuk PAP
Mc Donald : TFU 34 cm
Auskultasi : DJJ 140 x/menit
f. Ano Genetalia : tidak terkaji
g. Ekstremitas : tidak pembengkakan pada ekstermitas
atas kanan dan kiri tidak pembengkakan
pada ekstermitas bawah kanan dan kiri,
tidak ada varises
h. Pemeriksaan Penunjang :-

ANALISIS DATA
Diagnosis :
Ny K umur 40 th G3P2002 usia kehamilan 39 minggu janin tunggal intra uteri
presentasi kepala inpartu kala I fase aktif
 PENATALAKSANAAN
Jam Kegiatan
05.25 1) Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarega
bahwa hasil pemeriksaan baik dan ibu inpartu fase aktif
TD :125/80 RR: 24x/mnt
N:83x/mnt S: 36,5 oC
E/ ibu dan keluarga memahami penjelasan bidan

2) Menyiapkan kamar persalinan untuk ibu

E/ kamar bersalin sudah siap

3) Menyiapkan alat dan bahan habis pakai

E/ alat dan bahan habis pakai sudah siap

4) Menganjurkan ibu makan dan minum disela-sela kontraksi

E/ ibu mengerti dan mau melakukannya

5) Menyiapkan anggota keluarga sebagai pendamping persalinan

E/ suami siap mendampingi

6) Menganjurkan ibu rileksasi saat his dengan mengambil nafas

panjang melalui hidung dan dikeluarkan melalui mulut tanpa suara
8E/ ibu mengerti dan bersedia melakukannya

7) Mengajari ibu mengejan yang benar dengan cara kedua tangan

dijepit pada sela lutut dan kepala menunduk
E/ Ibu mengerti dan mau melakukan
8) Menyiapkan baju-baju bayi
E/ baju bayi sudah siap
Mengobservasi his,ttv,djj, setiap 30 menit sekali dan observasi VT
jika ada indikasi
 CATATAN PERKEMBANGAN
Kala I
Tgl/Jam Subyektif Obyektif Analisis data Penatalaksanaan
05.30 Ibu mengatakan KU : Baik Ny K usia 40 th 1) Mempersipkan
kencang-kencang G3P2002 inpartu
His : ruangan untuk
semakin sering kala 1 fase aktif
5x10mx40detik persalianan yaitu
VT : 8 cm ruangan yang
Eff : 75% hangat dan
Penurunan Kepala bersih ,memiliki
: 2/5 sirkulasi udara
TD : yang baik dan
125/80mmHg terlindung dari
Ket : - tiupan angin, Dan
DJJ : 140x/menit sumber air bersih
Nadi : 83x/menit dan mengalir untuk
cuci tangan. Air
desinfeksi tingkat
tinggi (air yang
didihkan dan
didinginkan) untuk
membersihkan
vulva dan
perineum sebelum
dilakukan periksa
dalam dan
membersihkan
perineum ibu
setelah bayi lahir.
kecukupan air
bersih, klorin,
detergent, kain
bersih, kain pel
dan sarung tangan
 karet untuk
membersihkan
ruangan, lantai,
perabotan,
dekontaminasi dan
peroses peralatan.
Kamar mandi yang
bersih untuk
kebersihan pribadi
ibu dan penolong
persalinan. Tempat
tidur yang bersih
untuk ibu, tempat
yang bersih untuk
memberikan
asuhan bayi baru
lahir. Meja yang
bersih untuk
tempat menaruh
peralatan
persalinan. Meja
untuk tindakan
resusitasi bayi baru
lahir.
2) Persiapan
perlengkapan,
bahan-bahan dan
obat-obatan yang
diperlukan
3) Periksa semua
peralatan sebelum
dan sesudah
 memberikan
asuhan,segera
ganti peralatan
yang hilang atau
rusak. Periksa
semua obat-obatan
dan bahan-bahan
sebelum dan
setelah menolong
ibu bersalin dan
melahirkan
bayinya. segera
ganti obat apapun
yang telah
digunakan atau
hilang. Pastikan
bahwa
perlengkapan dan
bahan-bahan sudah
bersih dan siap
pakai. siapkan
untuk resusitasi
bayi baru lahir
sudah dalam
keadaan desinfeksi
tingkat tinggi atau
steril.
4) Dukungan
keluarga seperti:
menganjurkan
suami mendapingi
ibu selama peroses
 persalinan,
melakukan
rasangan taktil,
memberikan
makanan dan
minuman, teman
bicara, dan
memberikan
dukungan dan
semangat selama
persalinan dan
melahirkan
bayinya.
5) Nutrisi anjurkamn
ibu untuk
mendapat asupan
makanan ringan
dan minum air
selama persalinan
dan peroses
kelahiran bayi.
Anjurkan anggota
keluarga sesering
mungkin
menawarkan
minum dan makan
ringan selama
peroses persalinan.
6) Mengatur posisi
anjurkan ibu untuk
mencoba posisi
yang nyaman
selama peroses
persalinan dan
melahirkan bayi
serta anjurkan
suami dan anggota
keluaraga lainnya
untuk membantu
ibu berganti posisi
ibu boleh berjalan,
berdiri, duduk,
jongkok, berbaring
miring atau
merangkak. Posisi
tegak seperti
berjalan, berdiri
atau jongkok dapat
membantu
turunnya kepala
bayi dan sering
sekali
memperpendek
waktu persalianan
bantiu ibu untuk
sering berganti
posisi selama
persalinan beritahu
ibu untuk tidak
berbaring
terlentang lebih
dari 10 menit
.alasannya: jika ibu
berbaring
 terlentang maka
berat uterus dan
isinya (janin,cairan
ketuban,plasnta)
akan menekan
venacava inferior.
Hal ini akan
mengakibatkan
turunnya aliran
darah dari sirkulasi
ibu ke plasenta.
Kondisi seperti ini
dapat
menyebabakan
hipoksia atau
kekurangan
pasokan oksigen
pada janin. Selain
itu posisi
terlentang
berhubngan
dengan ganggua
terhadap peroses
kemajuan
persalinan.
7) PI (pencegahan
infeksi) sangat
penting dalam
menurunkan
kesakitan dan
kematian ibu dan
bayi baru lahir.
 Upaya dan
keterampilan untuk
melaksanakan
perosedur
pencegahan infeksi
secara baik dan
benar juga dapat
melindungi
penolong
persalinan
terhadap resiko
infksi.
8) Rencana berkemih
tiap 2 jam.
9) Anjurkan ibu
untuk
mengosongkan
kandung kemihnya
secara rutin selam
persalinan ibu
harus berkemih
sedikitnya tiap 2
jam ,atau lebih
sering jika ibu
merasa ingin
berkemih atau jika
kandung kemih
terasa penuh.
Periksa kandung
kemih sebelum
memeriksa denyut
jantung janin,
 anjurkan dan
antarkan ibu untuk
berkemih dikamar
mandi jika ibu
tidak dapat
berjalan berikan
wadah urin.
10.Observasi dengan
partograf
 Kala II

Tgl/Jam Subyektif Obyektif Analisis data Penatalaksanaan

06.00 ibu mengatakan Djj 140 x/mnt Ny. K G3P2002 1) Mengenali tanda
ingin meneran N: 85x/menit usia 40 tahun
VT 10 cm dan gejala kala II
Janin T/H/I
Eff 100 % Inpartu Kala II ( doran, teknus,
dengan ibu dan
perjol, vulka).
janin baik
2) Mendengar dan
06.07 BBL lahir spontan melihat adanya
jenis kelamin
perempuan tanda persalinan
kala dua.
Memastikan
kelengkapan alat
pertolongan
persalinan
termasuk
mematahkan
ampul oksitosin
dan memasukan
alat suntik sekali
pakai 2½ml ke
dalam wadah
partus set.
3) Memakai celemek
plastik.
4) Memastikan
lengan tidak
memakai
perhiasan, mencuci
tangan degan
sabun danair
mengalir.
5) Menggunakan
 sarung tangan
DTT pada tangan
kanan yang akan
digunakanuntuk
pemeriksaan
dalam.
6) Mengambil alat
suntik dengan
tangan yang
bersarung tangan,
isi denganoksitosin
dan letakan
kembali ke dalam
wadah partus set.
7) Membersihkan
vulva dan
perineum dengan
kapas basah
dengan gerakan
vulva ke perineum.
8) Melakukan
pemeriksaan dalam
(pastikan
pembukaan sudah
lengkap dan
selaputketuban
sudah pecah).
9) Mencelupkan
tangan kanan yang
bersarung tangan
ke dalam larutan
klorin
 0,5%,membuka
sarung tangan
dalam keadaan
terbalik dan
merendamnya
dalam
larutanklorin 0,5%.
10) Memeriksa denyut
jantung janin
setelah kontraksi
uterus selesai
(pastikan
DJJdalam batas
normal (120–160
x/menit).
11) Memberi tahu ibu
pembukaan sudah
lengkap dan
keadaan janin baik,
memintaibu untuk
meneran saat ada
His apabila ibu
sudah merasa ingin
meneran.
12) Meminta bantuan
keluarga untuk
menyiapkan posisi
ibu untuk meneran
(padasaat ada his,
bantu ibu dalam
posisi setengah
duduk dan
 pastikan pasien
merasa nyaman.
13) Melakukan
pimpinan meneran
saat ibu
mempunyai
dorongan yang
kuat untuk
meneran.
14) Menganjurkan ibu
untuk berjalan,
berjongkok atau
mengambil posisi
nyaman, jika ibu
belum merasa ada
dorongan untuk
meneran dalam 60
menit.
15) Meletakan handuk
bersih (untuk
mengeringkan
bayi) di perut ibu,
jika kepala bayi
telah membuka
vulva dengan
diameter 5–6 cm.
16) Meletakan kain
bersih yang dilipat
1/3 bagian bawah
bokong ibu.
17) Membuka tutup
partus set dan
 memperhatikan
kembali
kelengkapan alat
dan bahan.
18) Memakai sarung
tangan DTT pada
kedua tangan.
19) Saat kepala janin
terlihat pada vulva
dengan diameter
5–6 cm,
memasanghanduk
bersih untuk
mengeringkan
janin pada perut
ibu.
20) Memeriksa adanya
lilitan tali pusat
pada leher janin.
21) Menunggu hingga
kepala janin
selesai melakukan
putaran paksi luar
secaraspontan.
22) Setelah kepala
melakukan putaran
paksi luar, pegang
secara biparental.
Menganjurkan
kepada ibu untuk
meneran saat
kontraksi. Dengan
 lembut gerakan
kepala ke arah
bawah dan distal
hingga bahu depan
muncul di bawah
arkus pubis dan
kemudian gerakan
arah atas dan distal
untuk melahirkan
bahu belakang.
23) Setelah bahu lahir,
geser tangan
bawah ke arah
perineum ibu
untuk menyanggah
kepala, lengan dan
siku sebelah
bawah. Gunakan
tangan atas untuk
menelusuri dan
memegang tangan
dan siku sebelah
atas.
24) Setelah badan dan
lengan lahir,
tangan kiri
menyusuri
punggung ke arah
bokongdan tungkai
bawah janin untuk
memegang tungkai
bawah (selipkan
 jari telunjuktangan
kiri di antara kedua
lutut janin).
25) Melakukan
penilaian selintas :
(a) Apakah bayi
menangis kuat dan
atau bernafastanpa
kesulitan?
(b) Apakah bayi
bergerak aktif ?

26) Mengeringkan
tubuh bayi mulai
dari muka, kepala
dan bagian tubuh
lainnya kecuali
bagian tangan
tanpa
membersihkan
verniks. Ganti
handuk basah
dengan
handuk/kain yang
kering.
Membiarkan bayi
di atas perut ibu.
27) Memeriksa
kembali uterus
untuk
memastikan tidak
ada lagi bayi
dalam uterus.
 Kala III
Tgl/Jam Subyektif Obyektif Analisis data Penatalaksanaan
06.15 Ibu mengatakan -semburan darah Ny K umur 40
perutnya terasa tahun P3003
secara tiba-tiba
mulas inpartu kala III 28) Memberitahu ibu
-Tali pusat dengan ibu dan bahwa ia akan
janin baik
bertambah disuntik oksitosin
memanjang agar uterus
-TFU 3 jari berkontraksi baik.
bawah pusat
-KU : Baik 29) Dalam waktu 1

-TD : menit setelah bayi

110/70mmHg lahir, suntikan

-N : 85x/menit oksitosin 10 unit

-S : 36,5℃ IM(intramaskuler)

-PPT lahir di 1/3 paha atas

lengkap, spontan, bagian distal
perineum intake
lateral (lakukan
aspirasi
sebelummenyuntik
an oksitosin).

30) Setelah 2 menit

pasca persalinan,
jepit tali pusat
dengan klem kira-
kira 3 cm dari
pusat bayi.
Mendorong isi tali
pusat ke arah distal
(ibu) dan jepit
kembali tali pusat
pada 2 cm distal
dari klem pertama.
31) Dengan satu
tangan, pegang tali
pusat yang telah
dijepit (lindungi
perut bayi),dan
lakukan
pengguntingan tali
pusat di antara 2
klem tersebut.

32) Mengikat tali pusat

dengan benang
DTT atau steril
pada satu sisi
kemudianmelingka
rkan kembali
benang tersebut
dan mengikatnya
dengan simpul
kunci pada sisi
lainnya.

33) Menyelimuti ibu

dan bayi dengan
kain hangat dan
memasang topi di
kepala bayi.

34) Memindahkan
klem pada tali
pusat hingga
berjarak 5 -10 cm
 dari vulva.

35) Meletakan satu

tangan di atas kain
pada perut ibu, di
tepi atas simfisis,
untukmendeteksi.
Tangan lain
menegangkan tali
pusat.

36) Setelah uterus

berkontraksi,
menegangkan tali
pusat dengan
tangan
kanan,sementara
tangan kiri
menekan uterus
dengan hati-hati ke
arah dorsokrainal.
Jika plasenta tidak
lahir setelah 30–40
detik, hentikan
penegangan tali
pusat
danmenunggu
hingga timbul
kontraksi
berikutnya dan
mengulangi
prosedur.
37) Melakukan
penegangan dan
dorongan
dorsokranial
hingga plasenta
terlepas,minta ibu
meneran sambil
penolong menarik
tali pusat dengan
arah sejajar
lantaidan
kemudian ke arah
atas, mengikuti
poros jalan lahir
(tetap lakukan
tekanandorsokrani
al).

38) Setelah plasenta

tampak pada
vulva, teruskan
melahirkan
plasenta dengan
hati-hati. Bila
perlu (terasa ada
tahanan), pegang
plasenta dengan
kedua tangan
danlakukan
putaran searah
untuk membantu
pengeluaran
 plasenta dan
mencegahrobekny
a selaput ketuban.

39) Segera setelah

plasenta lahir,
melakukan masase
(pemijatan) pada
fundus uteridengan
menggosok fundus
uteri secara
sirkuler
menggunakan
bagian palmar 4
jari tangan kiri
hingga kontraksi
uterus baik (fundus
teraba keras).

40) Periksa bagian

maternal dan
bagian fetal
plasenta dengan
tangan kanan
untukmemastikan
bahwa seluruh
kotiledon dan
selaput ketuban
sudah lahir
lengkap,dan
masukan ke dalam
kantong plastik
yang tersedia.
41) Evaluasi
kemungkinan
laserasi pada
vagina dan
perineum.
Melakukan
penjahitan bila
laserasi
menyebabkan
perdarahan.

42) Memastikan uterus

berkontraksi
dengan baik dan
tidak terjadi
perdarahan
pervaginam.

43) Celupkan tangan

yang masih
memakai sarung
tangan kedalam
larutan klorin0,5%,
bersihkan noda
darah dan cairan
tubuh, lepaskan
secara terbalik
danrendam sarung
tangan dalam
larutan klorin 0,5
% selama sepuluh
menit. Cucitangan
dengan sabun dan
 air bersih
mengalir,
keringkan tangan
dengan tissueatau
handuk pribadi
yang bersih dan
kering. Kemudian
pakai sarung
tanganuntuk
melakukan
pemeriksaan fisik
bayi.

44) Membiarkan bayi

tetap melakukan
kontak kulit ke
kulit di dada ibu
paling sedikit1
jam.

45) Setelah satu jam,

lakukan
penimbangan/peng
ukun bayi, beri
tetes mata
antibiotik
profilaksis, dan
vitamin K1 1 mg
intramaskuler di
paha
kirianterolateral.

46) Setelah satu jam

 pemberian vitamin
K1 berikan
suntikan imunisasi
Hepatitis B di paha
kanan
anterolateral.

47) Celupkan tangan

dilarutan klorin
0,5% ,dan
lepaskan secara
terbalik dan
rendam,kemudian
cuci tangan dengan
sabun dan air
bersih yang
mengalir,
keringkandengan
handuk bersih dan
pakai sarung
tangan.

48) Melanjutkan
pemantauan
kontraksi dan
mencegah
perdarahan
pervaginam.

49) Mengajarkan
ibu/keluarga cara
melakukan Masase
uterus dan menilai
 kontraksi.

50) Evaluasi dan

estimasi jumlah
kehilangan darah.

51) Memeriksakan
nadi ibu dan
keadaan kandung
kemih setiap 15
menit selama 1
jam pertama pasca
persalinan dan
setiap 30 menit
selama jam kedua
pasca persalinan.
52) Memeriksa
kembali bayi untuk
memastikan bahwa
bayi bernafas
dengan baik.
 Kala IV
Tgl/Jam Subyektif Obyektif Analisis data Penatalaksanaan
06.20 Ibu senang KU baik Ny K umur 40 th 53) Menempatkan
dengan kelahiran P3003 inpartu
-TD : semua peralatan
anaknya dan kala IV dengan
mulas pada 110/70mmHg keadaan ibu dan bekas pakai dalam
perutnya bayi baik
-N : 85X/MENIT larutan klorin 0,5%
-S : 36,5℃ untuk
R : 24x/menit dekontaminasi (10
menit). Cuci dan
Bb :3.300 gram bilas peralatan
Pb: 48 cm
JK: perempuan setelah di
dekontaminasi.
54) Buang bahan-
bahan yang
terkontaminasi ke
tempat sampah
yang sesuai.
55) Membersihkan ibu
dengan
menggunakan air
DDT.
Membersihkan
sisacairan ketuban,
lendir dan darah.
Bantu ibu
memakai memakai
pakaian bersih dan
kering.
56) Memastikan ibu
merasa nyaman
dan beritahu
keluarga untuk
membantu apabila
 ibu ingin minum.
57) Dekontaminasi
tempat persalinan
dengan larutan
klorin 0,5%.
58) Membersihkan
sarung tangan di
dalam larutan
klorin 0,5%
melepaskansarung
tangan dalam
keadaan terbalik
dan merendamnya
dalam
larutanklorin 0,5%.
59) Mencuci tangan
dengan sabun dan
air mengalir.
60) Melengkapi
partograf.

Mengetahui, CI/ Kepala Ruang Mahasiswa

Pembimbing Institusi

________________ ________________ ________________