ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI PADA NY.

J, 28 TAHUN, P1A1 DENGAN SUSPECT MIOMETRITIS DI BPM KAMBOJA, KERAMAT, MALANG I. PENGKAJIAN Tanggal : 18 September 2013 A. Data Subyektif 1. Biodata Nama Ibu Umur Agama Pendidikan Pekerjaan : Ny.J : 28 tahun : Islam : SMP : IRT Nama Suami : Tn.K Umur Agama Pendidikan Pekerjaan : 31 tahun : Islam : SMA : Swasta Pukul : 10.00 WIB

Suku/Bangsa : Jawa/Ind Alamat 2. Alasan Datang : Keramat

Suku/Bangsa : Jawa/Ind Alamat : Keramat

Ibu datang hendak memeriksakan keadaannya. 3. Keluhan Utama Ibu mengeluh demam, sakit pinggang, sering mengalami perdarahan di luar siklus haid yang banyak, dan mengalami keputihan yang berbau. 4. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Sebelum ibu menderita myometritis, ibu tidak pernah menderita penyakit serius seperti penyakit: Kardiovaskuler (jantung, hipertensi, varices,

trombofeblitis, stroke) Darah (anemia, gangguan pembekuan darah, dsb) Sistem pernafasan (asma, TBC, masalah pernafasan lainnya) Sistem endokrin (DM, penyakit tiroid/ kelenjar gondok)

Hepar (Hepatitis B, penyakit hati lainnya) Sistem Urogenital (ISK, infeksi ginjal, batu ginjal, penyakit menular seksual (GO, sifilis, herpes, kondiloma, HIV/ AIDS)

Sistem Saraf (epilepsi, kejang non epilepsi, nyeri kepala kronis) Sistem Imun (alergi obat/makanan, imunisasi yang pernah didapat (rubela, TT, dsb)) Infeksi lain (malaria) Sistem Repro (tumor/ kanker organ repro, termasuk hasil pas smear abnormal, atau terapi infertilitas, operasi yang berhubungan dengan organ repro (SC, miomektomi, cystektomi) atau operasi daerah perut lainnya)

Penyakit jiwa (depresi, kecemasan berat, penyakit jiwa lain)

b.

Riwayat Kesehatan Sekarang Ibu mengeluh demam sejak 5 hari yang lalu, sakit pinggang, sering mengalami perdarahan di luar siklus haid yang banyak, mengalami keputihan yang berbau sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan yang ibu rasakan mengganggu aktivitas keseharian ibu.

c.

Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit menurun (TBC, hipertensi, penyakit jantung, kelainan atau cacat bawaan, penyakit jiwa, DM, arthritis), penyakit menular (TBC, hepatitis, typhoid, herpes/varisela).

5.

Riwayat Obstetrik a. Riwayat menstruasi Menarche Siklus Banyak : 14 tahun : tidak teratur : 3-4x ganti pembalut/hari, penuh

Lama Warna Sifat Bau

: tidak teratur : merah segar : Encer : khas

Dismenorhea : tidak Fluor Albus : kental, berbau busuk

b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Hamil Thn ANC Ya Ya Mslh Tidak ada Abort us UK Jenis Bersalin Penyulit Tidak ada Penolong bidan Dokter JK, BB, PB , 3200, 51 Nifas 40 normal hr, Keterangan Hidup,sehat, 13th,meneteki 2th abortus

2008 2013

40 Spontan mgg 12 Curreta mgg ge

6.

Riwayat Perkawinan Ibu menikah satu kali, umur ibu saat menikah 22 tahun dan umur suami saat menikah 25 tahun. Lama pernikahan 6 tahun.

7.

Riwayat KB Pasca curretage ibu menggunakan KB jenis IUD selama kurang lebih 3 bulan.

8.

Pola Pemenuhan Kebutuhan sehari-hari a. Pola Nutrisi - Makan Komposisi : nasi 3x @ 1 piring penuh; sayur 3x @ 1 mangkuk bevariasi (bayam, kangkung, daun singkong); lauk 3x @1 potong sedang jenis tahu, tempe, ikan, telur; buah 1x sehari jenis papaya, jeruk, pisang. - Minum Jumlah 4-6 gelas/ hari jenis air putih, teh, susu. b. Pola Eliminasi BAK : 4x/hari, warna kuning jernih, konsistensi cair BAB : 1x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek c. Pola Aktivitas

Ibu mengerjakan pekerjaan rumah seperti menyapu, mengepel, mencuci dan memasak. d. Pola Istirahat Tidur siang Tidur malam e. Pola Seksual 1x/ minggu f. Pola Hygiene Mandi Keramas Gosok gigi Ganti baju g. Pola Hidup Sehat Ibu tidak mengonsumsi alkohol, rokok, jamu2an dan obat-obat terlarang. h. Pola Psikososial, spiritual, dan budaya 1) Pola Psikososial Hubungan ibu dengan suami harmonis, suami selalu memberikan support kepada istrinya. Hubungan ibu dengan keluarga dan tetangga terjalin baik. 2) Pola spiritual Ibu merasa aktivitas ibadahnya terganggu karena sering mengalami perdarahan di luar siklus haid. 3) Data Ekonomi Penghasilan utama keluarga berasal dari suami ibu. : 2x/hari : 3x/minggu : 2x/hari : 2x/hari : 1 jam : 7 jam

B. Data Objektif 1. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : Baik Kesadaran BB : Compos mentis : 52 Kg

TB TTV

: 156 cm : TD : 100/70 mmHg Nadi : 82x/menit Respirasi : 22x/menit Suhu : 38,2 0C

2.

Pemeriksaan Fisik Kepala Mata Hidung : rambut hitam, keriting, tidak rontok, bersih : conjungtiva anemis, sklera putih : tidak ada polip, tidak ada sekret

Mulut dan gigi : bibir merah muda, tidak ada stomatitis, tidak ada caries, tidak ada ginggivitis dan epulis. Telinga Leher : simetris, tidak ada serumen : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis Ketiak Dada : tidak ada benjolan/ massa : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, puting susu menonjol, tidak ada pengeluaran Abdomen : tidak ada pembesaran, tidak ada luka bekas operasi, terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah Punggung Ekstremitas Atas Bawah : tidak oedema, tidak sianosis, turgor kulit baik. : tidak ada varises, tidak ada oedema, tidak sianosis, : tidak ada varises, terdapat perdarahan Pervaginam merah segar sedikit bau busuk konsistensi encer, tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan pada kelenjar skene dan kelenjar bartholini Anus 3. : tidak hemoroid : terdapat nyeri tekan pada pinggang

Genetalia

Pemeriksaan Laboratorium Hb oleh bidan pada tanggal 18 September 2013 dengan hasil kadar Hb ibu adalah 10,5 gr%

II.

INTERPRETASI DATA A. Diagnosa Kebidanan Ny. J, umur 28 tahun, P1A1, dengan suspect miometritis Data Dasar : DS : ibu mengeluh sakit pinggang, sering mengalami perdarahan di luar siklus haid yang banyak, dan mengalami keputihan yang berbau. DO TTV : : TD : 100/70 mmHg Nadi : 82x/menit Pemeriksaan Fisik Mata : Conjungtiva anemis Respirasi : 22x/menit Suhu : 38,20C

Abdomen : terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah Punggung : terdapat nyeri tekan pada pinggang Genetalia : terdapat perdarahan Pervaginam merah segar sedikit bau busuk konsistensi encer HB B. Masalah 1. 2. 3. Nyeri tekan perut bagian bawah Sakit pinggang Pengeluaran pervaginam yang abnormal : 10,5 gr%

III.

ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL Potensial terjadi perluasan peradangan pada daerah sekitarnya yaitu parametritis.

IV.

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI Kolaborasi : Pemeriksaan penunjang lain untuk menegakkan diagnosa secara patolog anatomis, pengobatan serta penatalaksanaan lebih lanjut dengan spesialis Obgin.

V.

RENCANA TINDAKAN 1. 2. 3. 4. 5. Beritahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan Jelaskan kepada ibu tentang kemungkinan penyakit yang dideritanya Berikan dukungan emosional kepada ibu Berikan ibu tablet penambah darah Minta persetujuan ibu dan keluarga untuk dilakukannya rujukan

VI.

IMPLEMENTASI Tanggal : 18 September 2013 1. Pukul: 10.30 WIB

Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu kurang baik. TTV : TD : 100/70 mmHg Nadi : 82x/menit HB : 10,5 gr% Respirasi : 22x/menit Suhu : 38,20C

2.

Menjelaskan kepada ibu tentang kemungkinan penyakit yang dideritanya yaitu kemungkinan ibu menderita myometritis atau radang selaput rahim karena keluhan maupun hasil pemeriksaan

menunjukkan tanda dan gejala dari penyakit myometritis. 3. Memberikan dukungan emosional kepada ibu agar ibu tenang dan tidak menjadikan hal ini sebagai beban pikiran. 4. Memberikan ibu tablet penambah darah untuk memperbaiki kadar haemoglobinnya yang rendah (Hb: 10,5 gr%) 5. VII. Meminta persetujuan ibu dan keluarga untuk dilakukannya rujukan

EVALUASI Tanggal : 18 September 2013 S Pukul : 10.45 WIB

: Ibu mengatakan telah mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan oleh bidan. Ibu telah mengerti tentang kondisi kesehatannya. Ibu bersedia meminum tambah darah yang diberikan Ibu dan suami mengatakan bersedia untuk dilakukan rujukan.

: Ibu dapat mengulang kembali penjelasan.

Ibu menganguk tanda mengerti. Ibu menerima tablet tambah darah yang diberikan. A P : Ny. J, umur 28 tahun, P1A1, dengan suspect miometritis : 1. Membuat surat rujukan Hasil : surat rujukan telah dibuat. 2. Mendampingi ibu saat dilakukannya rujukan Hasil : ibu didampingi sampai ke tempat rujukan.