PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE

Ny” ” G P A GESTASI ..... MINGGU .... HARI

DI PKM ..........

NO REGISTER :

TANGGAL/JAM MASUK RS/PKM :

TANGGAL/JAM MASUK PENGKAJIAN :

PENGKAJIAN

A. DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS

Nama : Ny “ ” Nama : Tn “ ”
Umur : Umur
: 34 tahun
Nikah : 32 tahun Nikah :
Suku Suku
:
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Alamat :
(kelurahan/lingkungan, desa/dusun) (kelurahan/lingkungan, desa/dusun)

1. Alasan kunjungan saat ini

o Kunjungan ulang
2. Riwayat perkawinan
Kawin 1 kali, kawin pertama umur 20 tahun, dengan suami sekarang kurang lebih 12
tahun
3. Riwayatmenstruasi
Menarce umur 15 tahun, siklus haid 28 hari, teratur. Lamanya 07 hari,
Sifat darah :encer, bau, amis, dismenorhoe : ya,
Banyaknya : 2-3 kali gantiduk/ hari
HPHT : 05-08-2016 pasti, lamanya : 7 hari,
banyaknya : 2-3 kali ganti duk / hari
Lamanya : 7 hari.
4. Riwayat kehamilan sekarang
a. Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan ...... minggu, ANC di Pkm .......
Frekuensi :
Trimester I : 1 kali
Trimester II : 1 kali
 Trimester III : 2 kali
b. Pergerakan fetus
1. dirasakan pertama kali pada umur kehamilan...............
2. Terakhir dirasakan(jam.........)
3. Pergerakan janin dirasakan pada sisi perut ibu : kiri/kanan( garis bawahi)

c. Keluhan yang dirasakan

Nyeri pinggang, bengkak kaki dan tangan
d. Pola nutrisi
Makan / minum
Frekuensi : 2 – 3 kali sehari / 7 – 8 gelassehari
Macam (jelaskan jenis makanan yg d konsumsi) : Nasi, lauk pauk, sayur, air putih dan
Selingan susu
Jumlah : 1 porsi dihabiskan / 1 gelas dihabiskan
Alergi :
Pantangan :
e. Pola eliminasi
BAB / BAK
Frekuensi : 1-2 kali sehari / 4-6 kali sehari
Konsistensi : lembek / cair
Jumlah : 500-1000 cc
Keluhan : sering BAK
f. Pola aktifitas
Kegiatan sehari-hari : mengerjakan pekerjaan sebagai ibu rumah tangga
Istirahatdantidur : siang 2 jam, malam 8 jam
Seksualitas
Frekuensi : 1 kali dua minggu
Keluhan : Tidak ada
g. Personal hygine
Kebiasaan mandi 2 kali / hari
Kebiasaaan membersihakan alat kelamin setiap kali madi, BAB & BAK
Kebiasaan mengganti pakaian dalam setiap kali mandi dan bila basah.
h. Imunisasi TT
1. Kapan Terakhir :
2. Tempat :
5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
GIII PII A0 AhII

ham Persalinan Nifas

il Tahun Umur Jenis Penolong Komplikasi Jenis BB Laktasi Komplikasi
lahir kehamilan persalinan ibu Bayi kelami lahir
n
I 2005 38 Mg Normal Bidan - - ♂ 2.800 2 tahun
2010 40 Mg Normal Bidan - - ♀ 2.900 2 tahun
Kehamilan
sekarang

6. Riwayatkontrasepsi yang digunakan

No Jeniskontrasepsi Mulaimemakai Berhenti/ ganticara

Tanggal oleh tempat keluha tanggal oleh tempat Keluhan
 n
1 Pil KB 05-02- Bidan PKM - 08-06- Bidan PKM -
2005 2009
2 Pil KB 07-04- Bidan PKM - 05-07- Bidan PKM -
2010 2016

7. Riwayat kesehatan
a. Penyakit Sistemik :
b. Penyakit Menular :
c. Penyakit Obstetric
8. Keadaan psikososial spiritual
a. Kehamilan ini direncanakan dan sangat diinginkan ibu dan keluarga
b. Pengetahuan ibu tentang kehamilan lumayan/cukup, begitu juga dengan keadaannya
sekarang
c. Keluarga bahagia dan memberikan support kepada ibu hamil

B. DATA OBYEKTIF

1. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : sakit sedang kesadaran : composmentis
Keadaan emosional : baik
2. Tanda vital
TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 37,2 c Pernafasan : 22 x/mnt
3. Tinggi badan : 150 cm Berat badan : 58 kg
LILA Terakhir : 23 cm Berat badan sebelum hamil : 49 kg
Kenaikan BB selama hamil : 9 kg
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Edema wajah : tidak ada
Cloasma gravidarum : tidak ada
Mata : sklera putih, konjungtiva merah muda
Mulut : bibir merah muda
Lidah : merah muda
Gusi :
Gigi : putih dan utuh
b. Leher
Kelenjar Tyroid : Normal
Limfe :
Vena Jugularis :
c. Dada
Payudara : simetris kiri dan kanan
Puting susu menonjol :
Hyperpigmentasi areola : ya
Payudara terlihat bersih : ya
Tidak ada nyeri tekan : tidak ada
Massa : tidak ada
 d. Eksremitas atas
Oedem : tidak ada
Kekakuan sendi : tidak ada
e. Abdomen
Auskultasi : DJJ 140 kali/menit
Bekas luka SC : tidak ada bekas luka
TBJ :
TFU :
Linea Nigra :
Striae Alba :
Striae Livida :
Palpasi Leopold
 Leopold I : 2 jari di bawah proceccus xifoideus. Teraba lunak, bulat
dan tidak melenting (bokong).
 Leopold II : letak janin memanjang, lateral kiri teraba tahanan kuat,
lateral kanan teraba bagian kecil janin (punggung kiri)
 Leopold III : Teraba bagian keras, bulat dan melenting (kepala)
 Leopold IV : posisi tangan konvergen. (jika bagian terbawah janin
sudah masuk ke dalam panggul pemeriksaan dilakukan dengan perlimaan
jari)
f. Ekstemitas bawah
Oedem : tidak ada
Kekakuan sendi : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Varices : tidak ada
Refleks : ada
g. Genetalia luar : bersih
Varises :tidak ada
Bekas luka : tidak ada
Pengeluaran :tidak ada
h. Anus
Haemoroid :tidak ada

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah : Hb : 11,5 % golongan darah “B”
Protein urine : Negatif
Glukosa : Negatif

C. ANALISA
GIII PII A0, Gestasi 34 minggu 2 hari, punggung kiri, presentase kepala, tunggal,
hidup,intrauterin, BAP, keadaan ibu dan janin baik
1.Diagnosa Aktual
2.Masalah Aktual
3.Analisa dan Interpretasi Data (Pakai Referensi)

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal 04 Januari 2017, jam 09.00 wita

1. P:Menjalin komunikasi yang baik dengan ibu maupun keluarga

E: Ibu mau terbuka dalam mengunkapkan keluhannya
2. P:Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan sesuai standar
E: tindakan telah dilakukan
3. P :Memberitahu ibu umur kehamilannya, tafsiran berat janin (TBJ),tafsiran
persalinan (HTP), tanda-tanda vital (TTV) dan denyut jantung janin (DJJ)
E :Ibumengetahuiumurkehamilannyayaitu 34 minggu 2 hari (8 bulan 2 minggu 2
hari), tafsiran berat janin(TBJ) 3100 gram,hari tafsiran persalinan (HTP) tanggal
12 mei 2017, tanda-tanda vital (TTV) TD : 120/80 mmHg suhu : 37,20C nadi L
80x/menit RR : 22 x/menit dan denyut jantung janin (DJJ) 140x/menit
4. P: Memberitahu Tentang keadaan ibu dan janinnya saat ini
E: Ibu dan Janin dalam keadaan sehat
5. P : Memberitahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan sesuai umur kehamilannya
yaitu 34 minggu 2 hari (trimester III)
E :Ibu mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan dan akan segera memeriksakan
Kehamilannya apabila ibu mengalami tanda bahaya kehamilan sesuai umur
Kehamilannya seperti ketuban pecahdini (KPD), nyeri perut hebat
Pada bagian bawah, nyeri kepala hebat, pengeluaran darah pervaginam dan varises

6. P : Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan

E :Ibu mengerti tanda-tanda persalinan seperti nyeri perut tembus belakang, keluar
cairan, darah dan lender dari jalan lahir dan akan segera menghubungi bidan apabila
merasakan tanda-tanda persalinan

7. P: menganjurkan ibu untuk mengurangi aktifitas sehari-hari., agar sakit pinggang

dapat Berkurang
E :Ibu mengerti dan akan melakukan instruksi dari bidan.

8. P: Meganjurkan ibu untuk mengganjal kakinya dengan bantal saat tidur atau
berbaring untuk Mengurangi bengkak pada kaki
E:Ibu mengerti dan akan melakukan instruksi dari bidan.

9. P : Memberitahuibumanfaatdariobat-obatan yang dikonsumsi yaitu tablet Fe

E :Ibu mengetahui manfaat tablet Fe yaitu untuk mencegah anemi defisiensi besi,
Mencegah terjadinya perdarahan pada saat persalinan, dapat meningkatkan asupan
Nutrisi bagi janin.
10. P : Menjelaskan tanda-tanda persalinan yaitu nyeri perut tembus kebelakang yang
semakin lama semakin meningkat yang disertai pelepasan lendir daan sedikit darah
dari jalan lahir. Dan segera ke pustu takatidung jika merasakan tanda-tanda
persalinan tersebut
E : Ibu mengerti tentang tanda-tanda persalinan dan akan melahirkan di pustu
Takatidung Dan segera akan ke pustu takatidung jika merasakan tanda-tanda
persalinan tersebut

11. P ; Menganjurkan ibu untuk memeriksakan kehamilannya 2 minggu kemudian

E ; Ibu Bersedia