DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER II

Ny. “S” G3 P2002 Ab000 UK 13-14 MINGGU
DENGAN KEHAMILAN RISIKO TINGGI
DI TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb

Disusun Oleh:
Dhela Siswi Prastiti
P17312225062

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PROFESI KEBIDANAN MALANG
TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER II
Ny. “S” G3 P2002 Ab000 UK 13-14 MINGGU
DENGAN KEHAMILAN RISIKO TINGGI
DI TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb

Malang, 20 November 2022

Mahasiswa

Dhela Siswi Prastiti

NIM. P17312225062

Pembimbing institusi, Pembimbing Klinik,

NAIMAH, SKM.,M.Kes SUTRITIATI, S.Tr.Keb

NIP. 19661231 198603 2 005 NIP. 19720322 199203 2 005
 DOKUMENTASI KEBIDANAN SOAP
ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER II
Ny. “S” G3 P2002 Ab000 UK 13-14 MINGGU
DENGAN KEHAMILAN RISIKO TINGGI
DI TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb

Tanggal : 19 November 2022

Jam : 16.00 WIB
Tempat : TPMB Sutritiati, S.Tr.Keb
Oleh : Dhela Siswi

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : F
Usia : 35 Tahun Usia : 36 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tejosari – Singosari
2. Alasan Datang
Ibu mengatakan bahwa ibu ingin memeriksakan kehamilannya.
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan mengalami mual muntah.
4. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan menstruasi pertama pada usia 12 tahun, mentruasi ibu
teratur, lama 4-6 hari. Ibu tidak mengalami kram saat menstruasi.
HPHT : 16 Agustus 2022
5. Riwatyat Perkawinan
Ibu mengatakan ini adalah pernikahan pertama, pernikahan sah, ibu
mengatakan bahwa ibu menikah saat ibu usia 21 tahun dan suami ibu
berusia 22 tahun, usia pernikahan ibu sudah memasuki 14 tahun
6. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu mengatakan bahwa ini merupakan kehamilan ketiga ibu. Ibu
mengatakan terlambat haid dan melakukan pemeriksaan urine dengan hasil
2 garis.
TP : 23 Mei 2023

Tgl Keluha TD B U TFU Leta Nasiha Terap Kembal

n B K k t i i
DJJ
 19- taa 110/8 64 13- 1jari Balt Gizi Fe 1 bln
12- 0 14 dibawa + sayur Kalk
202 h Pusat hijau Asam
2 ANC folat
terpadu

7. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas

Komplikasi Anak
Bayi Nifas
Persalinan Hidup/
UK
Peny Jenis Temp Penolo
Ha (mgg) ulit Persalina at ng PB/ Mati /
mil Keh n persali Bayi Ibu TB Keada IMD Peny Laktasi
ke- an ulit Usia
amil nan
an
I 39 - Normal PMB Bidan - - 3000 Sehat Ya - Ya Hidup
mingg Spontan gr 13 th
u 47 cm L
2 38 - Normal PMB Bidan - - 3000 Sehat Ya - Ya Hidup
mingg Spontan gr 8 th
u 48 cm P
3 HAMIL INI

8. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan bahwa ibu tidak pernah dan tidak sedang menderita sesak
nafas. Ibu mengatakan bahwa ibu dan keluarga tidak pernah dan tidak
sedang menderita penyakit sepeerti darah tinggi, kencing manis, batuk lama,
penyakit jantung, ginjal, serta riwayat kembar. Ibu mengatakan bahwa ibu
tidak memiliki alergi.
9. Riwayat KB dan Perencanaan Keluarga
Ibu sebelumnya menggunakan KB suntik 3 bulan.
10. Riwayat Tetanus Toksoid
Ibu pernah diimunisasi saat kelas 1SD, 2SD, 3SD dan saat mau menikah
11. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a) Nutrisi
Ibu mengatakan bahwa ibu makan sehari 3 kali, isi piring ibu nasi 1-2
centong, kadang ada sayur, lauk (tahu tempe, telur, ayam, daging, ikan),
kadang ada buah, ibu minum 8-10 gelas sehari.
b) Eliminasi
Ibu mengatakan BAB 1 kali sehari dan BAK 5-6 kali sehari.
c) Aktivitas
 Ibu mengatakan bahwa saat ini ibu hanya bekerja di rumah dan mengurus
pekerjaan rumah.
d) Istirahat
Ibu mengatakan bahwa tidur 6-7 (22:00-05:00) dan tidur siang 1-2 jam
tapi jarang, biasanya jam 12:00-14:00.
12. Pola Kebiasaan
Ibu tidak memiliki kebiasaan merokok, minuman keras, narkotika, jamu,
kopi dan pijat.
13. Data Psikososisal.
a) Psikologi
Ibu mengatakan bahwa ibu merasa bahagia atas kehamilannya ini. Ibu
terlihat bahagia ketika memeriksakan kehamilannya.
b) Sosial
Ibu mengatakan bahwa suami ibu, keluarga ibu dan suami merasa
bahagia terhadap kehamilan ibu.
14. Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi
Ibu mengatakan bahwa saat persalinan nanti ibu ingin ditemani suami dan
keluarga. Pengambil keputusan dalam keluarga ibu adalah suami dan jika
suami ibu. Ibu ingin melahirkan diltolong oleh bidan. Kendaraan yang
akan digunakan ibu untuk ke tempat pelayanan kebidanan adalah mobil
suami ibu. Apabila terjadi kegawatdaruratan calon pendonor darah ibu
kemungkinan adalah ayah ibu dan ibu bersedia dirujuk ke rumahsakit
rujukan.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a) Keadaan Umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
c) Tinggi Badan : 160 cm
d) Suhu : 36,7 C
e) Berat badan sekarang : 64 kg
f) LILA : 23 cm
g) IMT : 25 kg/m2
h) Tekanan Darah : 110/80
i) Nadi : 85 kali/menit
j) Pernafasan : 21 kali/ menit
k) KSPR :6
 Skor awal hamil :2
 Terlalu tua Hamil >35 th
:4
2. Pemeriksaan Fisik
a) Muka : Muka ibu bersih, tidak pucat, tidak ada bengkak
b) Mata : Konjungtifa merah muda, Sklera putih.
 c) Hidung : Hidung ibu bersih tidak ada secret, tidak ada cuping
hidung.
d) Mulut : Mulut ibu bersih, tidak ada caries gigi dan tidak ada
stomatitis.
e) Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan vena
jugularis.
f) Payudara : Tidak terdapat benjolan dan puting menonjol, tidak lecet.
g) Abdomen : Terdaapat linea nigra dan striae gravidarum. Pembesaran
belum teraba
h) Ekstremitas : Tidak terdapat Odema dan varises
3. Pemeriksaan Penunjang: -

C. ANALISA
G3 P2002 Ab000 UK 13-14 Minggu, dengan Kehamilan Risiko Tinggi

D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu tekanan darah 110/80, suhu 36,7 C
dan keadaan ibu dan janin dalam kondisi baik/normal. Menjelaskan bahwa
usia kehamilan ibu saat ini adalah 13-14 minggu.
Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa ibu mengerti mengenai hasil
pemeriksaannnya.
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mual muntah pada awal kehamilan
adalah hal yang wajar/normal. Serta mual muntah tersebut akan segera
hilang dengan bertambahnya usia kehamilan.
Evaluasi : Ibu mengetahui dan memahami apa yang sedang dialami ibu.
3. Menganjurkan kepada ibu agar memakan makanan dengan gizi seimbang
mengandung karbohidrat (nasi, roti), protein (telur, susu, daging), serat
(sayur, buah), vitamin (buah, ikan, daging, hati), dan air putih untuk
menjaga kesehatan ibu dan bayi.
Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa ibu mengerti apa yang dijelaskan dan
akan berusaha memenuhi kebutuhan nutrisi. Ibu dapat menyebutkan
kebutuhan nutrisi ibu hamil yaitu karbohidrat bisa dari nasi dan roti, protein
dari daging dan telur, serat dari sayur dan buah, vitamin dari buah dan ikan.
4. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai bahayanya KEK pada ibu
hamil
Evaluasi : Ibu memahami dam mengerti mengenai bahayanya KEK pada
ibu hamil
5. Memberikan ibu asam folat dan tablet FE dan menganjurkan ibu untuk
mengonsumsi vitamin yang diberikan satu kali sehari.
Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa ibu mengerti dan akan meminum asam
folat dan tablet FE tersebut rutin setiap hari. Ibu dapat mengulangi nasihat
petugas untuk meminum vitamin 1 kali sehari.
6. Menjelaskan kepada ibu mengenai bahya kehamilan muda seperti
perdarahan pervaginam, nyeri perut hebat, penglihatan kabur dan sakit
kepala, keputihan berlebihan berawrna tidak putih bening, serta
menganjurkan ibu untuk selalu membaca buku KIA. Menganjurkan kepada
ibu dan keluarga apabila ditemui keadaan seperti yang sudah dijelaskan
segera pergi ke bidan.
Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa ibu mengerti dan dapat
menyebutkan tanda bahaya kehamilan muda yaitu perdarahan, nyeri perut,
sakit kepala hebat, penglihatan kabur, keputihan berlebihan serta bila
mendapatkan keadaan yang sudah disebutkan langsung dating ke bidan.
7. Menganjurkan ibu untuk melakukan kontrol ulang dalam 1 bulan, dan
menjelaskan kepada ibu bahwa jika ada keluhan sewaktu-waktu dapat
datang ke bidan.
Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa ibu mengerti, serta ibu akan melakukan
kunjungan dalam 1 bulan atau jika ada keluhan.