SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

SOAP Note

Nama Klien : Ny. Luca

No Register :-
Usia : 21 Tahun
Alamat : Sukodadi Lamongan
No Tlp/HP :-
Nama Suami : Tn. Ardi
Alamat : Sukodadi Lamongan
Tgl. Pemeriksaan : 01 November 2022

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama istri : Ny “L” Nama Suami : Tn “A”
Umur : 21 tahun Umur : 23 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Jawa Suku : Jawa
Alamat : Lamongan Alamat : Lamongan
2. Keluhan Utama
Ingin memeriksakan kandungannya karena badan terasa lemas serta kepala terasa
pusing.
3. Riwayat Kebidanan
a. Haid
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Banyak : 3-4 pembalut/hari ganti pembalut
Bau : anyir
Warna : merah kecokelatan
Flour Albus : tidak ada
HPHT : 08-08-2022
HPL : 15-05-2023
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Perka
Winan Kehamilan Persalinan Anak Nifas KB
Ke Usia Jenis Penylit Penolong Tempat BBL Seks Hidup Mati Pnylit ASI

1 1 H A M I L I N I -

5. Riwayat Kesehatan Sekarang

TM I :Periksa kebidan 2 x dengan keluhan mual muntah, mendapatkan
multivitamin dan penyuluhan tentang pola aktivitas, nutrisi dan
istirahat yang cukup.
TM II :-
TM III :-

6. Riwayat Kesehatan yang lalu

Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit menular, menurun, menahun.

7. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular, menurun, dan
menahun.
b. Keturunan kembar
Dalam keluarga tidak ada keturunan kembar
8. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Nutrsi
Sebelum hamil: Makan 3x/hari porsi sedang (nasi, lauk,sayur.buah)
Minum 4-5 gelas/hari (air putih)
Selama hamil : Makan 3x/hari porsi sedang (nasi, lauk,sayur.buah)
Minum 5-6 gelas/hari (air putih)
b. Eliminasi
Sebelum hamil: BAB 1x/hari (konsisten,lembek, baukhas, tidak
ada keluhan)
BAK 2-4x/hari (warna kuning,jernih,baukhas, tidak ada
keluhan)
Selama hamil : BAB 1x/hari (konsisten,lembek, baukhas, tidak ada
keluhan)
BAK 4-5x/hari (warna kuning,jernih,baukhas, tidak ada
keluhan)
c. Pesnonal Hygiene
 Sebelum hamil: mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, keramas 3x/seminggu,
ganti baju, celana dalam 2x/hari dan setiap basah.

Selama hamil : mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, keramas 3x/seminggu,

ganti baju, celana dalam 4x/hari dan setiap basah.
d. Aktivitas
Melakukan pekerjaan rumah pada umumnya.
e. Istirahat
Selum hamil : Tidur siang 2 jam/hari
Tidur malam 6-7 jam/hari
Selama hamil : tidur siang 1 jam/hari
Tidur malam 5-6 jam/hari
9. Data Psikososial
Hubungan ibu dengan suami, keluargadan sangat mendukung ibu atas
kehamilannya.
10. Data Sosial Budaya
Ibu mengatakan tidak adanya adat istiadat yang melarang untuk meminum jamu.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Baik
Cara berjalan : Lordosis
b. Tanda-Tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,70C
RR : 20 x/menit
c. Pemeriksaan Antropometri
BB : 65,5 Kg
TB : 155 cm
LILA : 28 cm
d. Pemeriksaan Panggul Luar
Tidak dilakukan pemeriksaan.
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
(inspeksi, palpasi, auskultasi,perkusi)
 Kepala : Bersih, warna rambut hitam kecokelatan, tidak terdapat nyeri tekan
Wajah : Terdapat cloasma gravidarum, tidak pucat, tidak ada oedema
Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih
Hidung : Bersih, simetris, tidak ada secret, tidak ada polip
Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak cyanosis, lidah bersih
Telinga : simetris, bersih, pendengaran baik, tidak ada serumen
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis
Dada : Suara nafas vasikuler, irama jantung lup dup- lup dup
Mammae : Hyperpigmentasi areola, puting menonjol
Abdomen Leopod I : Konsentrasi uterus keras, teraba balotement (+)
Leopod II : Kanan : tidak dilakukan pemeriksaan
Kiri : Tidak dilakukan pemeriksaan
Leopod III : Tidak dilakukan pemeriksaan
Leopod IV : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Tidak odema, tidak terdapat varises, refleks patella positif.

3. Pemeriksaan panggul luar

Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan.

C. ANALISIS
Ny “L”, GI P0 A0, UK 11 – 12 Minggu, tunggal, hidup, kesan panggul normal, keadaan ibu
dan janin baik, intra uteri, PRIMIGRAVIDA.

D. PLAN OF ACTION
Tanggal : 01 November 2022 Jam : 16.00 WIB
1. Melakukan komunikasi interpersonal dengan pasien agar tercipta suasana yang
nyaman. E/ Ibu merasa nyaman berkomunikasi dengan bidan.
2. Memberitahu ibu keadaan ibu dan janinnya baik
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,7⁰C
E/ Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
 3. Memberitahu ibu pola nutrisi yaitu nasi, lauk, sayur, buah. E/ Ibu mengerti dengan
penjelasan yang diberikan.
4. Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan demam, mata kabur, keluar darah dan
lender. E/ Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
5. Memberitahu ibu tanda persalinan yaitu keluar darah bercampur lendir, nyeri pada
perut. E/ Ibu faham dengan penjelasan yang diberikan.
6. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan lagi atau jika ada
keluhan. E/ Ibu mengerti dan mau melakukan kunjungan.
7. Menulis di buku KIA. E/ Bidan sudah menulis dibuku KIA.
8. Dokumentasi hasil tindakan. E/ Dokumentasi sudah dilakukan.

…………………….., ……………..2022
Bidan Mahasiswa

( ) ( )

Dosen Pembimbing

( )