PENGURUS RANTING

IKATAN BIDAN INDONESIA ( IBI )

KECAMATAN ....................... KAB. LAMONGAN – JAWA TIMUR

LAPORAN
HASIL MONITORING DAN EVALUASI
PENERBITAN, PERPANJANGAN SIPB PRAKTEK MANDIRI BIDAN

NAMA PMB :
ALAMAT PRAKTEK :
TANGGAL :

TANDA TANGAN
1. MANAJEMEN KETERANGAN Supervisor Bidan
Praktek
1.1 Kelengkapan
Administrasi

1.2 Ketersediaan dan

keterjangkauan,
cara penyimpanan
peralatan dan obat-
obatan

1.3 Tidak menyediakan

susu formula untuk
bayi 0- 6 bulan,
termasuk botol dot

2. PELAYANAN
2.1 Kebersihan tempat
pelayanan

2.2 Pencegahan Infeksi

2.3 Pelayanan KB

2.4 Pelayanan
Persalinan

2.5 Lain- lain

Catatan :

Pengurus IBI Ranting ............................ Kecamatan ............................ Kabupaten Lamongan

Ketua Sekretaris

Mengetahui
Pengurus Cabang IBI Kab. Lamongan
Ketua

Bd. Hj. NANIK, SST, M. Mkes