SASARAN KINERJA PEGAWAI

PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

( RSUD SAMBAS) PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA LIAN LELIANI, A.Md.Kep 1 NAMA YENI HARIANI,S.ST
2 NIP 19821112 200902 2 005 2 NIP 19800322 200212 2 007
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA /III c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK.1/IIID
4 JABATAN PERAWAT PENYELIA 4 JABATAN Kasi SDM & Logistik Keperawatan
5 UNIT KERJA RSUD SAMBAS 5 UNIT KERJA RSUD SAMBAS
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Terselenggaranya pemenuhan Terlaksananya asuhan keperawatan spesifik pada area medikal Kuantitas Jumlah pelaksanaan asuhan keperawatan 500 pasien
SDM keperawatan sesuai bedah spesifik pada area medikal bedah.
standar.
Terlaksananya asuhan keperawatan spesifik pre operasi Kuantitas Jumlah laporan setiap tindakan 500 pasien
keperawatan yang dilakukan.

Terlaksananya asuhan keperawatan spesifik post operasi Kuantitas Jumlah laporan setiap tindakan 500 pasien
keperawatan yang dilakukan.

Terlaksananya pencatatan dan pelaporan setiap tindakan Kuantitas jumlah setiap 800 pasien
keperawatan yang dilakukan tindakan
keperawatan yang
Terlaksananya pelatihan / seminar / workshop sesuai profesi. Kuantitas dilakukan
Jumlah sertifikat pelatihan / seminar / 4 Dokumen
workshop yang diikuti.

B. TAMBAHAN

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Sambas, 03 Januari 2023

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(LIAN LELIANI, A.Md.Kep) (YENI HARIANI,S.ST)

NIP.19821112 200902 2 005 NIP.19800322 200212 2 007
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
(RSUD SAMBAS) 01 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Sarana dan prasarana terutama bahan dan alat kesehatan yang lengkap dan memadai
2 Pelatihan, seminar atau workshop
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 Laporan logbook setiap bulan.
2
3
4
KONSEKUENSI
1 jika berkinerja baik akan di pertimbangkan untuk mengikuti peningkatan kompetensi
2 jika berkinerja kurang baik maka akan diberikan teguran secara lisan dan tulisan serta siap utk di coaching mentoring

Sambas, 03 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(LIAN LELIANI, A.Md.Kep) (YENI HARIANI, S.ST)

NIP.19821112 200902 2 005 NIP.19800322 200212 2 007
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I

( RSUD SAMBAS) PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA LIAN LELIANI, A.Md.Kep 1 NAMA YENI HARIANI,S.ST
2 NIP 19821112 200902 2 005 2 NIP 19800322 200212 2 007
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA /III c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK.1/IIID
4 JABATAN PERAWAT PENYELIA 4 JABATAN Kasi SDM & Logistik Keperawatan
5 UNIT KERJA RSUD SAMBAS 5 INSTANSI RSUD SAMBAS
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

Pola Distribusi
15
10
5
0

HASIL KERJA
UMPAN BALIK
RENCANA HASIL
RENCANA HASIL INDIKATOR KINERJA BERKELANJUTAN
NO. KERJA PIMPINAN ASPEK TARGET REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
KERJA INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI
YANG DIINTERVENSI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Terselenggaranya Terlaksananya Kuantitas jumlah pelaksanaan 80 pasien 82 pasien berdasarkan logbook (cek / lingkari salah satu atau beri
pemenuhan SDM asuhan keperawatan asuhan keperawatan catatan)
keperawatan sesuai spesifik pada area spesifik pada area 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
standar. medikal bedah medikal bedah
3. Tingkatkan
4. ………………..
Terlaksananya Kuantitas Jumlah pelaksanaan 80 pasien 82 pasien berdasarkan logbook (cek / lingkari salah satu atau beri
asuhan keperawatan asuhan keperawatan catatan)
spesifik pre operasi spesifik pada area 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
anak
3. Tingkatkan
4. ………………..
Terlaksananya Kuantitas Jumlah laporan setiap 80 pasien 82 pasien berdasarkan logbook (cek / lingkari salah satu atau beri
asuhan keperawatan tindakan keperawatan catatan)
spesifik post operasi yang dilakukan 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jumlah pelaksanaan 150 pasien 155 pasien berdasarkan logbook (cek / lingkari salah satu atau beri
pencatatan dan tindakan pendelegasian catatan)
pelaporan setiap dari dokter /tindakan 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
tindakan keperawatan kolaborasi
3. Tingkatkan
yang dilakukan
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jumlah sertifikat 1 Dokumen 1 sertifikat seminar (cek / lingkari salah satu atau beri
pelatihan / seminar / pelatihan / seminar / catatan)
workshop sesuai workshop yang diikuti. 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
profesi.
3. Tingkatkan
4. ………………..
B. TAMBAHAN

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat 2. Pertahankan
- Melakukan perbaikan tiada henti 3. Tingkatkan
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
tinggi 1. Sangat Baik
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan 2. Pertahankan
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat,
efisien 3. Tingkatkan
disiplin dan berintegritas tinggi
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
 3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Membantu orang lain belajar Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang 2. Pertahankan
selalu berubah 3. Tingkatkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Suka menolong orang lain Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
2. Pertahankan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 3. Tingkatkan
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang 1. Sangat Baik
sah 2. Pertahankan
Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar 3. Tingkatkan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan 2. Pertahankan
- Bertindak proaktif 3. Tingkatkan
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 1. Sangat Baik
Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
2. Pertahankan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama 3. Tingkatkan
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Sambas, 31 Maret 2023

Pejabat Penilai Kinerja

(YENI HARIANI,S.ST)
NIP.19800322 200212 2 007
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I

PERIODE PENILAIAN:
( RSUD SAMBAS)
01 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : LIAN LELIANI, A.Md.Kep
NIP : 19821112 200902 2 005
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA /III c
JABATAN : PERAWAT PENYELIA
UNIT KERJA : RSUD SAMBAS
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : YENI HARIANI,S.ST
NIP : 19800322 200212 2 007
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TK.1/IIID
JABATAN : Kasi SDM & Logistik Keperawatan
UNIT KERJA : RSUD SAMBAS
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : SAMSUL ARIFIN,SKM.M.M
NIP : 19730121 199403 1 008
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : Kabid Pelayanan Keperawatan
UNIT KERJA : RSUD SAMBAS
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Sambas, 31 Maret 2023 Sambas, 31 Maret 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(LIAN LELIANI, A.Md.Kep) (YENI HARIANI,S.ST)

NIP.19821112 200902 2 005 NIP.19800322 200212 2 007
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN II

( RSUD SAMBAS) PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA LIAN LELIANI, A.Md.Kep 1 NAMA YENI HARIANI,S.ST
2 NIP 19821112 200902 2 005 2 NIP 19800322 200212 2 007
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA /III c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK.1/IIID
4 JABATAN PERAWAT PENYELIA 4 JABATAN Kasi SDM & Logistik Keperawatan
5 UNIT KERJA RSUD SAMBAS 5 INSTANSI RSUD SAMBAS
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

Pola Distribusi
15
10
5
0

HASIL KERJA
UMPAN BALIK
RENCANA HASIL
RENCANA HASIL INDIKATOR KINERJA BERKELANJUTAN
NO. KERJA PIMPINAN ASPEK TARGET REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
KERJA INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI
YANG DIINTERVENSI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Terselenggaranya Terlaksananya Kuantitas jumlah pelaksanaan 100 pasien 103 pasien berdasarkan logbook (cek / lingkari salah satu atau beri
pemenuhan SDM asuhan keperawatan asuhan keperawatan catatan)
keperawatan sesuai spesifik pada area spesifik pada area 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
standar. medikal bedah medikal bedah
3. Tingkatkan
4. ………………..
Terlaksananya Kuantitas Jumlah pelaksanaan 100 pasien 103 pasien berdasarkan logbook (cek / lingkari salah satu atau beri
asuhan keperawatan asuhan keperawatan catatan)
spesifik pre operasi spesifik pada area 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
anak
3. Tingkatkan
4. ………………..
Terlaksananya Kuantitas Jumlah laporan setiap 100 pasien 103 pasien berdasarkan logbook (cek / lingkari salah satu atau beri
asuhan keperawatan tindakan keperawatan catatan)
spesifik post operasi yang dilakukan 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jumlah pelaksanaan 150 pasien 153 pasien berdasarkan logbook (cek / lingkari salah satu atau beri
pencatatan dan tindakan pendelegasian catatan)
pelaporan setiap dari dokter /tindakan 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
tindakan keperawatan kolaborasi
3. Tingkatkan
yang dilakukan
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jumlah sertifikat 1 Dokumen 1 sertifikat seminar (cek / lingkari salah satu atau beri
pelatihan / seminar / pelatihan / seminar / catatan)
workshop sesuai workshop yang diikuti. 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
profesi.
3. Tingkatkan
4. ………………..
B. TAMBAHAN

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat 2. Pertahankan
- Melakukan perbaikan tiada henti 3. Tingkatkan
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
tinggi 1. Sangat Baik
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan 2. Pertahankan
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat,
efisien 3. Tingkatkan
disiplin dan berintegritas tinggi
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
 3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Membantu orang lain belajar Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang 2. Pertahankan
selalu berubah 3. Tingkatkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Suka menolong orang lain Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
2. Pertahankan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 3. Tingkatkan
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang 1. Sangat Baik
sah 2. Pertahankan
Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar 3. Tingkatkan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan 2. Pertahankan
- Bertindak proaktif 3. Tingkatkan
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 1. Sangat Baik
Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
2. Pertahankan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama 3. Tingkatkan
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Sambas, 30 Juni 2023

Pejabat Penilai Kinerja

(YENI HARIANI,S.ST)
NIP.19800322 200212 2 007
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN II

PERIODE PENILAIAN:
( RSUD SAMBAS)
01 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : LIAN LELIANI, A.Md.Kep
NIP : 19821112 200902 2 005
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA /III c
JABATAN : PERAWAT PENYELIA
UNIT KERJA : RSUD SAMBAS
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : YENI HARIANI,S.ST
NIP : 19800322 200212 2 007
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TK.1/IIID
JABATAN : Kasi SDM & Logistik Keperawatan
UNIT KERJA : RSUD SAMBAS
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : SAMSUL ARIFIN,SKM.M.M
NIP : 19730121 199403 1 008
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : Kabid Pelayanan Keperawatan
UNIT KERJA : RSUD SAMBAS
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Sambas., 30 Juni 2023 Sambas, 30 Juni 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(LIAN LELIANI, A.Md.Kep) (YENI HARIANI,S.ST)

NIP.19821112 200902 2 005 NIP.19800322 200212 2 007
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN III

( RSUD SAMBAS) PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA LIAN LELIANI, A.Md.Kep 1 NAMA YENI HARIANI,S.ST
2 NIP 19821112 200902 2 005 2 NIP 19800322 200212 2 007
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA /III c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK.1/IIID
4 JABATAN PERAWAT PENYELIA 4 JABATAN Kasi SDM & Logistik Keperawatan
5 UNIT KERJA RSUD SAMBAS 5 INSTANSI RSUD SAMBAS
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

Pola Distribusi
15
10
5
0

HASIL KERJA
UMPAN BALIK
RENCANA HASIL
RENCANA HASIL INDIKATOR KINERJA BERKELANJUTAN
NO. KERJA PIMPINAN ASPEK TARGET REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
KERJA INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI
YANG DIINTERVENSI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Terselenggaranya Terlaksananya Kuantitas jumlah pelaksanaan 145 pasien 150 pasien berdasarkan logbook (cek / lingkari salah satu atau beri
pemenuhan SDM asuhan keperawatan asuhan keperawatan catatan)
keperawatan sesuai spesifik pada area spesifik pada area 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
standar. medikal bedah medikal bedah
3. Tingkatkan
4. ………………..
Terlaksananya Kuantitas Jumlah pelaksanaan 145 pasien 150 pasien berdasarkan logbook (cek / lingkari salah satu atau beri
asuhan keperawatan asuhan keperawatan catatan)
spesifik pre operasi spesifik pada area 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
anak
3. Tingkatkan
4. ………………..
Terlaksananya Kuantitas Jumlah laporan setiap 145 pasien 150 pasien berdasarkan logbook (cek / lingkari salah satu atau beri
asuhan keperawatan tindakan keperawatan catatan)
spesifik post operasi yang dilakukan 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jumlah pelaksanaan 250 pasien 253 pasien berdasarkan logbook (cek / lingkari salah satu atau beri
pencatatan dan tindakan pendelegasian catatan)
pelaporan setiap dari dokter /tindakan 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
tindakan keperawatan kolaborasi
3. Tingkatkan
yang dilakukan
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jumlah sertifikat 1 Dokumen 1 sertifikat seminar (cek / lingkari salah satu atau beri
pelatihan / seminar / pelatihan / seminar / catatan)
workshop sesuai workshop yang diikuti. 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
profesi.
3. Tingkatkan
4. ………………..
B. TAMBAHAN

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat 2. Pertahankan
- Melakukan perbaikan tiada henti 3. Tingkatkan
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
tinggi 1. Sangat Baik
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan 2. Pertahankan
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat,
efisien 3. Tingkatkan
disiplin dan berintegritas tinggi
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
 3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Membantu orang lain belajar Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang 2. Pertahankan
selalu berubah 3. Tingkatkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Suka menolong orang lain Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
2. Pertahankan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 3. Tingkatkan
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang 1. Sangat Baik
sah 2. Pertahankan
Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar 3. Tingkatkan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan 2. Pertahankan
- Bertindak proaktif 3. Tingkatkan
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 1. Sangat Baik
Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
2. Pertahankan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama 3. Tingkatkan
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Sambas, 29 September 2023

Pejabat Penilai Kinerja

(YENI HARIANI,S.ST)
NIP.19800322 200212 2 007
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN III

PERIODE PENILAIAN:
( RSUD SAMBAS)
01 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : LIAN LELIANI, A.Md.Kep
NIP : 19821112 200902 2 005
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA /III c
JABATAN : PERAWAT PENYELIA
UNIT KERJA : RSUD SAMBAS
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : YENI HARIANI,S.ST
NIP : 19800322 200212 2 007
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TK.1/IIID
JABATAN : Kasi SDM & Logistik Keperawatan
UNIT KERJA : RSUD SAMBAS
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : SAMSUL ARIFIN,SKM.M.M
NIP : 19730121 199403 1 008
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : Kabid Pelayanan Keperawatan
UNIT KERJA : RSUD SAMBAS
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Sambas, 29 September 2023 Sambas, 29 September 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(LIAN LELIANI, A.Md.Kep) (YENI HARIANI,S.ST)

NIP.19821112 200902 2 005 NIP.19800322 200212 2 007
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: AKHIR*

( RSUD SAMBAS) PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA LIAN LELIANI, A.Md.Kep 1 NAMA YENI HARIANI,S.ST
2 NIP 19821112 200902 2 005 2 NIP 19800322 200212 2 007
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA /IIIC 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK.1/IIID
4 JABATAN PERAWAT PENYELIA 4 JABATAN Kasi SDM & Logistik Keperawatan
5 UNIT KERJA RSUD SAMBAS 5 INSTANSI RSUD SAMBAS
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

Pola Distribusi
15
10
5
0

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

RENCANA HASIL UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
KERJA BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Terselenggaranya Terlaksananya asuhan Kuantitas jumlah pelaksanaan asuhan 175 pasien 180 pasien berdasarkan logbook (cek / lingkari salah satu atau beri
pemenuhan SDM keperawatan spesifik keperawatan spesifik pada area catatan)
keperawatan sesuai pada area medikal medikal bedah 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
standar. bedah
3. Tingkatkan
4. ………………..
Terlaksananya asuhan Kuantitas Jumlah pelaksanaan asuhan 175 pasien 180 pasien berdasarkan logbook (cek / lingkari salah satu atau beri
keperawatan spesifik pre keperawatan spesifik pada area catatan)
operasi anak 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
Terlaksananya asuhan Kuantitas Jumlah laporan setiap tindakan 175 pasien 180 pasien berdasarkan logbook (cek / lingkari salah satu atau beri
keperawatan spesifik keperawatan yang dilakukan catatan)
post operasi 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jumlah pelaksanaan tindakan 250 pasien 251 pasien berdasarkan logbook (cek / lingkari salah satu atau beri
pencatatan dan pendelegasian dari dokter catatan)
pelaporan setiap /tindakan kolaborasi 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
tindakan keperawatan
3. Tingkatkan
yang dilakukan 4. ………………..

Terlaksananya pelatihan Kuantitas Jumlah sertifikat pelatihan / 1 Dokumen 1 sertifikat seminar (cek / lingkari salah satu atau beri
/ seminar / workshop seminar / workshop yang diikuti. catatan)
sesuai profesi. 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
B. TAMBAHAN

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Melakukan perbaikan tiada henti 3. Tingkatkan
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, 2. Pertahankan
disiplin dan berintegritas tinggi 3. Tingkatkan
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
 3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Membantu orang lain belajar Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang 2. Pertahankan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik selalu berubah 3. Tingkatkan
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
- Suka menolong orang lain Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 3. Tingkatkan
5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, 1. Sangat Baik
setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan 2. Pertahankan
- Bertindak proaktif 3. Tingkatkan

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
2. Pertahankan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama 3. Tingkatkan

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Sambas, 29 Desember 2023

Pejabat Penilai Kinerja

(YENI HARIANI,S.ST)
NIP.19800322 200212 2 007
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
( RSUD SAMBAS)
01 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : LIAN LELIANI, A.Md.Kep
NIP : 19821112 200902 2 005
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA /IIIC
JABATAN : PERAWAT PENYELIA
UNIT KERJA : RSUD SAMBAS
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : YENI HARIANI,S.ST
NIP : 19800322 200212 2 007
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TK.1/IIID
JABATAN : Kasi SDM & Logistik Keperawatan
UNIT KERJA : RSUD SAMBAS
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : SAMSUL ARIFIN,SKM.M.M
NIP : 19730121 199403 1 008
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : Kabid Pelayanan Keperawatan
UNIT KERJA : RSUD SAMBAS
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Sambas, 29 Desember 2023 Sambas, 29 Desember 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(LIAN LELIANI, A.Md.Kep) (YENI HARIANI,S.ST)

NIP.19821112 200902 2 005 NIP.19800322 200212 2 007