PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari s.d. 31 Desember 2023

Nama Pegawai : SABILA, S. Kep., NS

NIP : 19870419 201101 2 013
Pangkat/ Golongan Ruang : PENATA TK.1 / III D
Jabatan : PERAWAT AHLI MUDA
Unit Kerja : RSUD SAMBAS
.

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMBAS

DINAS KESEHATAN
TAHUN 2023
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

( RSUD SAMBAS) PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA SABILA, S. Kep., Ns 1 NAMA YENI HARIANI,S.ST
2 NIP 19870419 201101 2 013 2 NIP 19800322 200212 2 007
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK. I/ III D 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK.1/IIID
4 JABATAN PERAWAT AHLI MUDA 4 JABATAN Kasi SDM & Logistik Keperawatan
5 UNIT KERJA RSUD SAMBAS 5 UNIT KERJA RSUD SAMBAS
HASIL KERJA
USER:
RENCANA
Dalam halHASIL
rencanaKERJA
hasil kerja Pimpinan yang
NO. ATASANadalah
diintervensi YANG hasil kerja pejabat pimpinan RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri/
DIINTERVENSI
organisasi maka dituliskan rencana hasil kerja
(1) (2)
beserta indikator kinerja individu pejabat (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri
atau sasaran dan indikator kinerja organisasi
1 Terselenggaranya pemenuhan Terpenuhinya data inventarisasi tenaga / SDM ruangan. Kuantitas Laporan data inventarisasi tenaga / SDM 4 Dokumen
yang diintervensi
SDM keperawatan sesuai standar. ruangan pertriwulan.
Terlaksananya penyusunan jadwal jaga. Kuantitas Jadwal jaga perbulan 12 Dokumen
Terlaksananya asuhan keperawatan spesifik pada area medikal bedah Kuantitas Jumlah pelaksanaan asuhan keperawatan 900 Pasien
spesifik pada area medikal bedah.

Terlaksananya asuhan keperawatan spesifik pre operasi Kuantitas Jumlah laporan setiap tindakan 550 Pasien
keperawatan yang dilakukan.

Terlaksananya asuhan keperawatan spesifik post operasi Kuantitas Jumlah laporan setiap tindakan 550 Pasien
keperawatan yang dilakukan.

Terlaksananya pelatihan / seminar / workshop sesuai profesi. Kuantitas Jumlah sertifikat pelatihan / seminar / 4 Dokumen
workshop yang diikuti.

Terlaksananya pencatatan dan pelaporan sensus harian Kuantitas Jumlah laporan sensus harian 4 Dokumen
2 Terlaksananya Pemenuhan Terpenuhinya data inventaris logistik ruangan. Kuantitas Laporan data inventarisasi logistik ruangan 4 Laporan
Logistik Keperawatan pertriwulan

B. TAMBAHAN
1 Terlaksananya pemenuhan SDM Terlaksananya tugas sebagai Kepala Ruangan. Kuantitas Laporan harian sebagai kepala ruangan 4 Dokumen
keperawatan sesuai standar. pertriwulan.

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Sambas, 03 Januari 2023

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(SABILA, S. Kep., Ns) (YENI HARIANI,S.ST)

NIP.19870419 201101 2 013 NIP.19800322 200212 2 007
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
(RSUD SAMBAS) 01 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Sarana dan prasarana terutama bahan dan alat kesehatan yang lengkap dan memadai
2 Pelatihan, seminar atau workshop
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 Laporan logbook setiap bulan.
2 Laporan bulanan kepala ruangan.
3 Laporan inventarisasi tenaga perawat ruangan.
4 Laporan inventarisasi logistik ruangan.
KONSEKUENSI
1 jika berkinerja baik akan di pertimbangkan untuk mengikuti peningkatan kompetensi
2 jika berkinerja kurang baik maka akan diberikan teguran secara lisan dan tulisan serta siap utk di coaching mentoring

Sambas, 03 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(SABILA, S. Kep., NS) (YENI HARIANI, S.ST)

NIP.19870419 201101 2 013 NIP.19800322 200212 2 007
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I

( RSUD SAMBAS) PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA SABILA, S. Kep., Ns 1 NAMA YENI HARIANI,S.ST
2 NIP 19870419 201101 2 013 2 NIP 19800322 200212 2 007
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK. I/ III D 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK.1/IIID
4 JABATAN PERAWAT AHLI MUDA 4 JABATAN Kasi SDM & Logistik Keperawatan
5 UNIT KERJA RSUD SAMBAS 5 INSTANSI RSUD SAMBAS
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

Pola Distribusi
12
8
4
0
ng ct ka
n ik ai
k
ra du ai Ba tB
Ku on rb ga
ga
t isc Pe
an
an /M tu
h S
S ng Bu
ra
Ku

HASIL KERJA
UMPAN BALIK
RENCANA HASIL
RENCANA HASIL INDIKATOR KINERJA BERKELANJUTAN
NO. KERJA PIMPINAN ASPEK TARGET REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
KERJA INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI
YANG DIINTERVENSI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Terselenggaranya Terpenuhinya data Kuantitas Laporan data 1 Dokumen 1 Dokumen Laporan inventarisasi tenaga (cek / lingkari salah satu atau beri
pemenuhan SDM inventarisasi inventarisasi tenaga / perawat. catatan)
keperawatan sesuai tenaga / SDM SDM ruangan 1. Sangat Baik
standar. ruangan. pertriwulan. 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jadwal jaga perbulan 3 Dokumen 3 Dokumen berdasarkan jadwal jaga ruang (cek / lingkari salah satu atau beri
penyusunan jadwal bedah catatan)
jaga. 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jumlah pelaksanaan 230 Pasien 230 pasien berdasarkan laporan logbook (cek / lingkari salah satu atau beri
asuhan asuhan keperawatan bulanan catatan)
keperawatan spesifik pada area 1. Sangat Baik
spesifik pada area medikal bedah. 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
medikal bedah
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jumlah laporan setiap 180 Pasien 180 pasien berdasarkan laporan logbook bulanan (cek / lingkari salah satu atau beri
asuhan tindakan keperawatan catatan)
keperawatan yang dilakukan. 1. Sangat Baik
spesifik pre operasi 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jumlah laporan setiap 180 Pasien 180 pasien berdasarkan laporan logbook (cek / lingkari salah satu atau beri
asuhan tindakan keperawatan bulanan catatan)
keperawatan yang dilakukan. 1. Sangat Baik
spesifik post 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
operasi
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jumlah sertifikat 1 Dokumen 1 dokumen sertifikat / pelatihan / workshop (cek / lingkari salah satu atau beri
pelatihan / seminar pelatihan / seminar / catatan)
/ workshop sesuai workshop yang diikuti 1. Sangat Baik
profesi 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jumlah pelaksanaan 1 Dokumen 1 Dokumen berdasarkan SIMRS (cek / lingkari salah satu atau beri
pencatatan dan sensus harian catatan)
pelaporan sensus 1. Sangat Baik
harian 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

2 Terlaksananya Terpenuhinya data Kuantitas Laporan data 1 Dokumen 1 Dokumen Laporan inventarisasi logistik (cek / lingkari salah satu atau beri
Pemenuhan Logistik inventaris logistik inventarisasi logistik keperawatan. catatan)
Keperawatan ruangan. ruangan pertriwulan 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

B. TAMBAHAN
1 Terlaksananya Terlaksananya Kuantitas .Laporan harian tugas 1 Dokumen 1 dokumen laporan harian tugas sebagai kepala (cek / lingkari salah satu atau beri
pemenuhan SDM tugas sebagai sebagai kepala ruangan. catatan)
keperawatan sesuai Kepala Ruangan ruangan pertriwulan 1. Sangat Baik
standar. 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
tinggi 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, 3. Tingkatkan
dan efisien disiplin dan berintegritas tinggi
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
1. Sangat Baik
- Membantu orang lain belajar Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu 2. Pertahankan
berubah 3. Tingkatkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Suka menolong orang lain Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta 1. Sangat Baik
pemerintahan yang sah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan
Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan 2. Pertahankan
- Bertindak proaktif 3. Tingkatkan
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi 2. Pertahankan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama 3. Tingkatkan

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Sambas, 31 Maret 2023

Pejabat Penilai Kinerja

(YENI HARIANI,S.ST)
NIP.19800322 200212 2 007
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I

PERIODE PENILAIAN:
( RSUD SAMBAS)
01 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : SABILA, S. Kep., Ns
NIP : 19870419 201101 2 013
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TK. I/ III D
JABATAN : PERAWAT AHLI MUDA
UNIT KERJA : RSUD SAMBAS
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : YENI HARIANI,S.ST
NIP : 19800322 200212 2 007
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TK.1/IIID
JABATAN : Kasi SDM & Logistik Keperawatan
UNIT KERJA : RSUD SAMBAS
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : SAMSUL ARIFIN,SKM.M.M
NIP : 19730121 199403 1 008
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : Kabid Pelayanan Keperawatan
UNIT KERJA : RSUD SAMBAS
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Sambas, 31 Maret 2023 Sambas, 31 Maret 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(SABILA, S. Kep., Ns) (YENI HARIANI,S.ST)

NIP.19870419 201101 2 013 NIP.19800322 200212 2 007
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN II

( RSUD SAMBAS) PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA SABILA, S. Kep., Ns 1 NAMA YENI HARIANI,S.ST
2 NIP 19870419 201101 2 013 2 NIP 19800322 200212 2 007
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK. I/ III D 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK.1/IIID
4 JABATAN PERAWAT AHLI MUDA 4 JABATAN Kasi SDM & Logistik Keperawatan
5 UNIT KERJA RSUD SAMBAS 5 INSTANSI RSUD SAMBAS
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

Pola Distribusi
12
8
4
0
ng ct n ik ai
k
ra du ika Ba tB
Ku on ba ga
t isc er
ga P an
an /M tu
h S
S ng Bu
ra
Ku

HASIL KERJA
UMPAN BALIK
RENCANA HASIL
RENCANA INDIKATOR KINERJA BERKELANJUTAN
NO. KERJA PIMPINAN ASPEK TARGET REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
HASIL KERJA INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI
YANG DIINTERVENSI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Terselenggaranya Terpenuhinya Kuantitas Laporan data 1 Dokumen 1 Dokumen Laporan inventarisasi tenaga (cek / lingkari salah satu atau beri
pemenuhan SDM data inventarisasi inventarisasi tenaga / perawat. catatan)
keperawatan sesuai tenaga / SDM SDM ruangan 1. Sangat Baik
standar. ruangan. pertriwulan. 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jadwal jaga perbulan 3 Dokumen 3 Dokumen berdasarkan jadwal jaga ruang (cek / lingkari salah satu atau beri
penyusunan bedah catatan)
jadwal jaga. 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jumlah pelaksanaan 220 Pasien 220 pasien berdasarkan laporan logbook (cek / lingkari salah satu atau beri
asuhan asuhan keperawatan bulanan catatan)
keperawatan spesifik pada area 1. Sangat Baik
spesifik pada medikal bedah. 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
area medikal
4. ………………..
bedah

Terlaksananya Kuantitas Jumlah laporan setiap 170 Pasien 170 pasien berdasarkan laporan logbook bulanan (cek / lingkari salah satu atau beri
asuhan tindakan keperawatan catatan)
keperawatan yang dilakukan. 1. Sangat Baik
spesifik pre 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
operasi
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jumlah laporan setiap 170 Pasien 170 pasien berdasarkan laporan logbook (cek / lingkari salah satu atau beri
asuhan tindakan keperawatan bulanan catatan)
keperawatan yang dilakukan. 1. Sangat Baik
spesifik post 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
operasi
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jumlah sertifikat 1 Dokumen 1 dokumen sertifikat / pelatihan / (cek / lingkari salah satu atau beri
pelatihan / pelatihan / seminar / workshop catatan)
seminar / workshop yang diikuti 1. Sangat Baik
workshop sesuai 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
profesi
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jumlah pelaksanaan 1 Dokumen 1 Dokumen berdasarkan SIMRS (cek / lingkari salah satu atau beri
pencatatan dan sensus harian catatan)
pelaporan sensus 1. Sangat Baik
harian 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

2 Terlaksananya Terpenuhinya Kuantitas Laporan data 1 Dokumen 1 Dokumen Laporan inventarisasi logistik (cek / lingkari salah satu atau beri
Pemenuhan Logistik data inventaris inventarisasi logistik keperawatan. catatan)
Keperawatan logistik ruangan. ruangan pertriwulan 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

B. TAMBAHAN
1 Terlaksananya Terlaksananya Kuantitas .Laporan harian 1 Dokumen 1 dokumen laporan harian tugas sebagai kepala (cek / lingkari salah satu atau beri
pemenuhan SDM tugas sebagai sebagai kepala ruangan. catatan)
keperawatan sesuai Kepala Ruangan ruangan pertriwulan 1. Sangat Baik
standar. 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
berintegritas tinggi 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin 3. Tingkatkan
dan efisien dan berintegritas tinggi
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
1. Sangat Baik
- Membantu orang lain belajar Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu 2. Pertahankan
berubah 3. Tingkatkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Suka menolong orang lain Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta 1. Sangat Baik
pemerintahan yang sah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan
Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan 2. Pertahankan
- Bertindak proaktif 3. Tingkatkan
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi 2. Pertahankan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama 3. Tingkatkan

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Sambas, 30 Juni 2023

Pejabat Penilai Kinerja

(YENI HARIANI,S.ST)
NIP.19800322 200212 2 007
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN II

PERIODE PENILAIAN:
( RSUD SAMBAS)
01 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : SABILA, S. Kep., Ns
NIP : 19870419 201101 2 013
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TK. I/ III D
JABATAN : PERAWAT AHLI MUDA
UNIT KERJA : RSUD SAMBAS
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : YENI HARIANI,S.ST
NIP : 19800322 200212 2 007
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TK.1/IIID
JABATAN : Kasi SDM & Logistik Keperawatan
UNIT KERJA : RSUD SAMBAS
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : SAMSUL ARIFIN,SKM.M.M
NIP : 19730121 199403 1 008
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : Kabid Pelayanan Keperawatan
UNIT KERJA : RSUD SAMBAS
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Sambas., 30 Juni 2023 Sambas, 30 Juni 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(SABILA, S. Kep., Ns) (YENI HARIANI,S.ST)

NIP.19870419 201101 2 013 NIP.19800322 200212 2 007
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN III

( RSUD SAMBAS) PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA SABILA, S. Kep., Ns 1 NAMA YENI HARIANI,S.ST
2 NIP 19870419 201101 2 013 2 NIP 19800322 200212 2 007
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK. I/ III D 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK.1/IIID
4 JABATAN PERAWAT AHLI MUDA 4 JABATAN Kasi SDM & Logistik Keperawatan
5 UNIT KERJA RSUD SAMBAS 5 INSTANSI RSUD SAMBAS
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

Pola Distribusi
12
8
4
0
ng ct n ik ai
k
ra du ika Ba tB
Ku on ba ga
t isc er
ga P an
an /M tu
h S
S ng Bu
ra
Ku

HASIL KERJA
UMPAN BALIK
RENCANA HASIL
RENCANA INDIKATOR KINERJA BERKELANJUTAN
NO. KERJA PIMPINAN ASPEK TARGET REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
HASIL KERJA INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI
YANG DIINTERVENSI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Terselenggaranya Terpenuhinya Kuantitas Laporan data 1 Dokumen 1 Dokumen Laporan inventarisasi tenaga (cek / lingkari salah satu atau beri
pemenuhan SDM data inventarisasi inventarisasi tenaga / perawat. catatan)
keperawatan sesuai tenaga / SDM SDM ruangan 1. Sangat Baik
standar. ruangan. pertriwulan. 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jadwal jaga perbulan 3 Dokumen 3 Dokumen berdasarkan jadwal jaga ruang (cek / lingkari salah satu atau beri
penyusunan bedah catatan)
jadwal jaga. 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jumlah pelaksanaan 225 Pasien 225 pasien berdasarkan laporan logbook (cek / lingkari salah satu atau beri
asuhan asuhan keperawatan bulanan catatan)
keperawatan spesifik pada area 1. Sangat Baik
spesifik pada medikal bedah. 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
area medikal
4. ………………..
bedah

Terlaksananya Kuantitas Jumlah laporan setiap 180 Pasien 180 pasien berdasarkan laporan logbook bulanan (cek / lingkari salah satu atau beri
asuhan tindakan keperawatan catatan)
keperawatan yang dilakukan. 1. Sangat Baik
spesifik pre 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
operasi
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jumlah laporan setiap 180 Pasien 180 pasien berdasarkan laporan logbook (cek / lingkari salah satu atau beri
asuhan tindakan keperawatan bulanan catatan)
keperawatan yang dilakukan. 1. Sangat Baik
spesifik post 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
operasi
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jumlah sertifikat 1 Dokumen 1 dokumen sertifikat / pelatihan / (cek / lingkari salah satu atau beri
pelatihan / pelatihan / seminar / workshop catatan)
seminar / workshop yang diikuti 1. Sangat Baik
workshop sesuai 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
profesi
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jumlah pelaksanaan 1 Dokumen 1 Dokumen berdasarkan SIMRS (cek / lingkari salah satu atau beri
pencatatan dan sensus harian catatan)
pelaporan sensus 1. Sangat Baik
harian 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

2 Terlaksananya Terpenuhinya Kuantitas Laporan data 1 Dokumen 1 Dokumen laporan inventarisasi logistik (cek / lingkari salah satu atau beri
Pemenuhan Logistik data inventaris inventarisasi logistik keperawatan. catatan)
Keperawatan logistik ruangan. ruangan pertriwulan 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

B. TAMBAHAN
1 Terlaksananya Terlaksananya Kuantitas .Laporan harian 1 Dokumen 1 dokumen laporan harian tugas sebagai kepala (cek / lingkari salah satu atau beri
pemenuhan SDM tugas sebagai sebagai kepala ruangan. catatan)
keperawatan sesuai Kepala Ruangan ruangan pertriwulan 1. Sangat Baik
standar. 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
berintegritas tinggi 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin 3. Tingkatkan
dan efisien dan berintegritas tinggi
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
1. Sangat Baik
- Membantu orang lain belajar Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu 2. Pertahankan
berubah 3. Tingkatkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Suka menolong orang lain Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta 1. Sangat Baik
pemerintahan yang sah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan
Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan 2. Pertahankan
- Bertindak proaktif 3. Tingkatkan
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi 2. Pertahankan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama 3. Tingkatkan

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Sambas, 29 September 2023

Pejabat Penilai Kinerja

(YENI HARIANI,S.ST)
NIP.19800322 200212 2 007
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN III

PERIODE PENILAIAN:
( RSUD SAMBAS)
01 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : SABILA, S. Kep., Ns
NIP : 19870419 201101 2 013
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TK. I/ III D
JABATAN : PERAWAT AHLI MUDA
UNIT KERJA : RSUD SAMBAS
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : YENI HARIANI,S.ST
NIP : 19800322 200212 2 007
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TK.1/IIID
JABATAN : Kasi SDM & Logistik Keperawatan
UNIT KERJA : RSUD SAMBAS
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : SAMSUL ARIFIN,SKM.M.M
NIP : 19730121 199403 1 008
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : Kabid Pelayanan Keperawatan
UNIT KERJA : RSUD SAMBAS
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Sambas, 29 September 2023 Sambas, 29 September 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(SABILA, S. Kep., Ns) (YENI HARIANI,S.ST)

NIP.19870419 201101 2 013 NIP.19800322 200212 2 007
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: AKHIR*

( RSUD SAMBAS) PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA SABILA, S. Kep., Ns 1 NAMA YENI HARIANI,S.ST
2 NIP 19870419 201101 2 013 2 NIP 19800322 200212 2 007
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK. 1 / III D 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK.1/IIID
4 JABATAN PERAWAT AHLI MUDA 4 JABATAN Kasi SDM & Logistik Keperawatan
5 UNIT KERJA RSUD SAMBAS 5 INSTANSI RSUD SAMBAS
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

Pola Distribusi
12
8
4
0
g ct n ik ai
k
ur
an du ika Ba tB
on ba
tK isc er ng
a
ga /M h
P
Sa
S an ng tu
ra Bu
Ku

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

RENCANA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
HASIL KERJA BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (6) (7)

A. UTAMA
1 Terselenggaranya Terpenuhinya Kuantitas Laporan data inventarisasi 1 Dokumen 1 Dokumen Laporan inventarisasi tenaga (cek / lingkari salah satu atau beri
pemenuhan SDM data inventarisasi tenaga / SDM ruangan perawat. catatan)
keperawatan sesuai tenaga / SDM pertriwulan. 1. Sangat Baik
standar. ruangan. 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jadwal jaga perbulan 3 Dokumen 3 Dokumen berdasarkan jadwal jaga ruang bedah (cek / lingkari salah satu atau beri
penyusunan catatan)
jadwal jaga. 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jumlah pelaksanaan asuhan 225 Pasien 225 pasien berdasarkan laporan logbook (cek / lingkari salah satu atau beri
asuhan keperawatan spesifik pada area bulanan catatan)
keperawatan medikal bedah. 1. Sangat Baik
spesifik pada 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
area medikal
4. ………………..
bedah
Terlaksananya Kuantitas Jumlah laporan setiap tindakan 180 Pasien 180 pasien berdasarkan laporan logbook bulanan (cek / lingkari salah satu atau beri
asuhan keperawatan yang dilakukan. catatan)
keperawatan 1. Sangat Baik
spesifik pre 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
operasi
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jumlah laporan setiap tindakan 180 Pasien 180 pasien berdasarkan laporan logbook (cek / lingkari salah satu atau beri
asuhan keperawatan yang dilakukan. bulanan catatan)
keperawatan 1. Sangat Baik
spesifik post 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
operasi
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jumlah sertifikat pelatihan / 1 Dokumen 1 dokumen sertifikat / pelatihan / (cek / lingkari salah satu atau beri
pelatihan / seminar / workshop yang diikuti workshop catatan)
seminar / 1. Sangat Baik
workshop sesuai 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
profesi
4. ………………..

Terlaksananya Kuantitas Jumlah pelaksanaan sensus 1 Dokumen 1 Dokumen berdasarkan SIMRS (cek / lingkari salah satu atau beri
pencatatan dan harian catatan)
pelaporan sensus 1. Sangat Baik
harian 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

2 Terlaksananya Terpenuhinya Kuantitas Laporan data inventarisasi 1 Dokumen 1 Dokumen laporan inventarisasi logistik (cek / lingkari salah satu atau beri
Pemenuhan Logistik data inventaris logistik ruangan pertriwulan keperawatan. catatan)
Keperawatan logistik ruangan. 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

B. TAMBAHAN
1 Terlaksananya Terlaksananya Kuantitas .Laporan harian sebagai kepala 1 Dokumen 1 dokumen laporan harian tugas sebagai kepala (cek / lingkari salah satu atau beri
pemenuhan SDM tugas sebagai ruangan pertriwulan ruangan. catatan)
keperawatan sesuai Kepala Ruangan 1. Sangat Baik
standar. 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
2. Pertahankan
- Melakukan perbaikan tiada henti 3. Tingkatkan

2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin 3. Tingkatkan
dan berintegritas tinggi
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Membantu orang lain belajar Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu 2. Pertahankan
berubah 3. Tingkatkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
- Suka menolong orang lain Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 3. Tingkatkan

5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1. Sangat Baik
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan
Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Sambas, 29 Desember 2023

Pejabat Penilai Kinerja

(YENI HARIANI,S.ST)
NIP.19800322 200212 2 007
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
( RSUD SAMBAS)
01 JANUARI SD 31 DESEMBER 2023
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : SABILA, S. Kep., Ns
NIP : 19870419 201101 2 013
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA /IIIC
JABATAN : PERAWAT PENYELIA
UNIT KERJA : RSUD SAMBAS
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : YENI HARIANI,S.ST
NIP : 19800322 200212 2 007
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TK.1/IIID
JABATAN : Kasi SDM & Logistik Keperawatan
UNIT KERJA : RSUD SAMBAS
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : SAMSUL ARIFIN,SKM.M.M
NIP : 19730121 199403 1 008
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : Kabid Pelayanan Keperawatan
UNIT KERJA : RSUD SAMBAS
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Sambas, 29 Desember 2023 Sambas, 29 Desember 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(SABILA, S. Kep., Ns) (YENI HARIANI,S.ST)

NIP.19870419 201101 2 013 NIP.19800322 200212 2 007