INSTANSI :
JANGKA WAKTU PENILAIAN :
1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Golongan :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
DATA SASARAN KINERJA PEGAWAI
AI
Dodi Setiadi, A.Md. Kep
19951228 201902 1 005
Pengatur / II c
Perawat Terampil
Puskesmas Kemranjen II
NILAI
dr. Kuntoro
19880214 201502 1 001
Pembina /IV a
Kepala Puskesmas
Puskesmas Kemranjen II
ABAT PENILAI
Anton Ari Wibowo
19700521 199402 1 002
Pembina Utama Muda / IV c
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kab. Banyumas
SASARAN KINERJA PEGAWAI
JABATAN ADMINISTRASI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS PERIODE PENILA1 JANUARI S.D 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Dodi Setiadi, A.Md. Kep 1 NAMA dr. Kuntoro
2 NIP 19951228 201902 1 005 2 NIP 19880214 201502 1 001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur / II c 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina /IV a
4 JABATAN Perawat Terampil 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA Puskesmas Kemranjen II 5 UNIT KERJA Puskesmas Kemranjen II
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Layanan Usaha Kesehatan Layanan Pengkajian Keperawatan Kuantitas Jumlah layanan Pengkajian Keperawatan 1200 Dokumen
Masyaraakat (UKM) dan Usaha 95 - 100%
Kesehatan Perorangan (UKP) Kualitas Persentase jenis layanan Pengkajian Keperawatan
dilaksanakan sesuai SOP
Waktu Ketepatan waktu yang dibutuhkan untuk Pengkajian 12 Bulan
Keperawatan
2 Layanan Implementasi Keperawatan Kuantitas Jumlah Layanan Implementasi Keperawatan 1200 Dokumen
B. TAMBAHAN
Penanggungjawab Program Lansia Kuantitas Jumlah layanan program Lansia 2 Dokumen
Kualitas Persentase program Lansia yang dilaksanakan 100%
Waktu Ketepatan waktu program Lansia yang dilaksanakan 12 Bulan
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Memberikan pelayanan maksimal kepada Masyarakat
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berintegritas
- Menggunakan tinggi
kekayaan dan barang milik negara secara Bekerja sesuai dengan aturan dan ketentuan yang berlaku
bertanggungjawab, efektif,kewenangan
- Tidak menyalahgunakan dan efisien jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berubah
- Membantu orang lain belajar - Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan standar mutu yang ditetapkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik - Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keterampilan yang dimiliki kepada orang lain
- Selalu melakukan perbaikan untuk memenuhi kualitas yang terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan stakeholder
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif - Membantu rekan kerja yang membutuhkan
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik
- MenjagaIndonesia
nama baikTahun
sesama1945,
ASN,setia kepada Negara
Pimpinan, Instansi,Kesatuan Republik
dan Negara Bekerja tanpa pamrih untuk masyarakat nusa dan bangsa, menjaga persatuan sesama ASN dan
Indonesia serta pemerintahan yang sah mitra kerja guna mendapatkan hasil yang baik dan mencapai target.
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk memperbaiki metode dan proses kerja.
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS 1 JANUARI S.D 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Dana
(hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/tahunan berikut data yang dilaporkan adalah tiga
bulanan)
KONSEKUENSI
1 Diprioritaskan dalam talent pool
2 Dipertahankan menjadi koordinator perawat
3 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka untuk dilakukan peringatan, bimbingan dan arahan)
PERIODE PENILAIAN:
1 JANUARI SD 31 MARET TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Dodi Setiadi, A.Md. Kep 1 NAMA dr. Kuntoro
2 NIP 19951228 201902 1 005 2 NIP 19880214 201502 1 001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur / II c 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina /IV a
4 JABATAN Perawat Terampil 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA Puskesmas Kemranjen II 5 UNIT KERJA Puskesmas Kemranjen II
HASIL KERJA
1 Layanan Pengkajian Keperawatan Rencana Aksi:
1
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
2 Layanan Implementasi Keperawatan Rencana Aksi:
1 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
2 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif
3 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera
pada individu dalam rangka upaya preventif
4 Memberikan oksigenasi sederhan
6 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan infeksi
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal bedah
dr. Kuntoro
NIP.19880214 201502 1 001
RENCANA AKSI
PERIODE PENILAIAN:
KEMENTERIAN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA 1 JANUARI SD 31 MARET TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Dodi Setiadi, A.Md. Kep 1 NAMA dr. Kuntoro
2 NIP 19951228 201902 1 005 2 NIP 19880214 201502 1 001
3 PANGKAT/GOL.
3 PANGKAT/GOL. Pengatur / II c RUANG Pembina /IV a
RUANG
4 JABATAN Perawat Terampil 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA Puskesmas Kemranjen II 5 UNIT KERJA Puskesmas Kemranjen II
HASIL KERJA
1 Layanan Pengkajian Keperawatan Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 1 300 logbook
individu
B TAMBAHAN Penanggungjawab Program Lansia Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 Menyusun rencana kegiatan Kesehatan Kerja 1 1 Dokumen
2 Melaksanan kegiatan program Lansia 2 1 Dokumen
3 Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan 3 1 Dokumen
Posyandu Lansia Kemranjen, 31 Maret 2022
Pejabat Penilai Kinerja
dr. Kuntoro
NIP.19880214 201502 1 001
EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK
FREKUENSI PEGAWAI
Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
Kurang Misconduct Perbaikan Baik
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6)
A. UTAMA
1 Layanan Usaha Kesehatan Layanan Pengkajian Kuantitas Jumlah layanan Pengkajian 300 logbook 3 dari target sudah pekerjaan sudah bagus, lanjutkan sesuai rencana
Masyaraakat (UKM) dan Keperawatan Keperawatan terpenuhi berdasarkan bukti
Usaha Kesehatan Perorangan dukung
(UKP) dilaksanakan sesuai
SOP
Kualitas Persentase jenis layanan Pengkajian 95-100 % 99% berdasarkan penilaian Pimpinan: penyelesaian layanan baik sesuai
Keperawatan Pimpinan rencana, Pertahankan!
Waktu Ketepatan waktu yang dibutuhkan 3 Bulan 3 Bulan berdasarkan Pimpinan: penyelesaian layanan baik sesuai
untuk Pengkajian Keperawatan Penilaian Pimpinan rencana dan tepat waktu, Pertahankan!
2 Layanan Implementasi Kuantitas Jumlah Layanan Implementasi 12 kegiatan 2 dari target sudah pekerjaan sudah bagus, lanjutkan sesuai rencana
Keperawatan Keperawatan terpenuhi berdasarkan
bukti dukung
Kualitas Persentase Implementasi 95-100 % 98% berdasarkan Pimpinan: penyelesaian layanan baik sesuai
Keperawatan yang dilaksanakan penilaian pimpinan rencana, Pertahankan!
Waktu Ketepatan Waktu Implementasi 3 Bulan 3 Bulan berdasarkan Pimpinan: penyelesaian layanan baik sesuai
Keperawatan Penilaian Pimpinan rencana dan tepat waktu, Pertahankan!
3 Layanan Dokumentasi Kuantitas Jumlah Dokumentasi Keperawatan 3 3 dokumen dari target pekerjaan sudah bagus, lanjutkan sesuai rencana
Keperawatan terpenuhi berdasarkan
data dukung
Kualitas Persentase Dokumentasi 95-100% 98% berdasarkan Pimpinan: penyelesaian layanan baik sesuai
Keperawatan penilaian pimpinan rencana, Pertahankan!
Waktu Ketepatan waktu Dokumentasi 3 Bulan 3 Bulan berdasarkan Pimpinan: penyelesaian layanan baik sesuai
Keperawatan Penilaian Pimpinan rencana dan tepat waktu, Pertahankan!
B. TAMBAHAN
Penanggungjawab Program Kualitas Jumlah layanan program Lansia 2 Dokumen pekerjaan sudah bagus, lanjutkan sesuai rencana
Lansia
Kualitas Persentase program Lansia yang 100% Pimpinan: penyelesaian layanan baik sesuai
dilaksanakan rencana, Pertahankan!
. Waktu Ketepatan waktu program Lansia 3 Bulan Pimpinan: penyelesaian layanan baik sesuai
yang dilaksanakan rencana dan tepat waktu, Pertahankan!
dr. Kuntoro
NIP.19880214 201502 1 001
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
Di Atas KURANG/MISS
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi CONDUCT
Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT
Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
Istimewa Baik
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 1
Kurang/Misconduct 1 Kurang/Misconduct 1
Butuh Perbaikan 3 Butuh Perbaikan 1
Baik 7 Baik 8
Sangat Baik 13 Sangat Baik 1
Jumlah 24 Jumlah 12
MENU
Butuh Perbaikan Kurang/Misconduct
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 3 Sangat Kurang 2
Kurang/Misconduct 4 Kurang/Misconduct 11
Butuh Perbaikan 10 Butuh Perbaikan 6
Baik 4 Baik 3
Sangat Baik 3 Sangat Baik 2
Jumlah 24 Jumlah 24
Pola Distribusi
12
8
4
0
ng ct n ik ai
k
ura ndu a ika Ba B
tK o rb at
ga i sc Pe ng
n / M h Sa
Sa ng tu
ra Bu
Ku
BAIK Istimewa Baik
KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA
Kategori PEGAWAI DENGAN Pola Distribusi Pola Distribusi
CAPAIAN KINERJA
ORGANISASI BAIK
Sangat
2 0 2
Kurang
Kurang/
3 1 3
Misconduct
Butuh
6 3 6
Perbaikan
Baik 11 7 11
Sangat
Baik 2 13 2
Jumlah 24 24 24
Butuh Perbaikan Kurang/Missconduct Sangat Kurang
3 2 13
4 11 7
10 6 3
4 3 1
3 2 0
24 24 24