SEMESTER I

DATA PEGAWAI
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama: Wina Garlina
NIP : 198508032019032000
Nomor Seri Karpeg :
Pangkat / Golongan Pengatur/II C
Terhitung mulai tanggal : 04 Maret 2019
Tempat Tanggal Lahir Bandung, 03 Agustus 1985
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D3
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
DATI I Provinsi Jawa Barat
DATI II Kabupaten Bandung
Unit Kerja : Puskesmas Rancamanyar
Induk Organisasi: Pemda Kabupaten Bandung

Atasan langsung
I
KET : I diisi dengan data atasan langsung
II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit

Nama Atasan dr. Penie Ariestia WA

NIP 19820319 201001 2 018
Pangkat / Golongan ruang / TMT Penyelia / III C
Jabatan Kepala Puskesmas Rancamanyar
Unit Kerja Puskesmas Rancamanyar
DATA LAIN - LAIN
Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional Jabatan Fungsional Perawat

TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER I

BULAN : MARET 2019

BULAN : APRIL 2019
BULAN : MEI 2019
BULAN : JUNI 2019
Masa Penilaian Januari s/d Juni 2019
DATA KEGIATAN:

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

NOMOR
Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada individu
2 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada keluarga
3 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada kelompok
 4 Melakukan upaya promotif pada individu : Mengajarkan prilaku hidup bersih sehat
5 Membuat media untuk peningkatan prilaku hidup bersih dan sehat
6 Melakukan upaya preventif pada individu: melakukan imunisasi pada individu
7 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan
8 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

9 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri

10 Pemenuhan kebutuhan oksigen sederhana
11 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
12 memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
13 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
14 Melakukan tindakan keperawatan spesifik : Manajemen nyeri pada setiap kondisi
15 Melakukan perawatan luka
16 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat
17 Melakukan tindakan keperawatan dengan intervensi pembedahan minor
18 Melakukan Range of Motion pada pasien dengan berbagai kondisi
19 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
20 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan : Menyusun rencana kegiatan individu perawat
21
22
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2 Melakukan orientasi perawat pada mahasiswa
C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
3
III PENGEMBANGAN PROFESI
PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah

2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi
Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir
DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
 SEMESTER I 2019

Bandung, 31 Maret 2019 MARET

Bandung, 30 April 2019 APRIL
Bandung, 31 Mei 2019 MEI
Bandung, 30 Juni 2019 JUNI

ANGKA KREDIT BUKTI FISIK KETERANGAN

Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
diisi dengan nilai angka kredit yg telah tingkat dibawah level ) / 80 %
satuan hasil
ditentukan oleh Menpan ( bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)

100 ijazah
2 sertifikat

0.13 laporan
0.12 laporan
0.11 laporan
0.21 laporan
0.24 laporan
0.05 laporan

0.24 Per dokumen harian

0.5 Per kali

0.25 Per kali

4 Naskah
2 Naskah

1 kali
0.75 Tahun
 INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
Jabatan Fungsional Perawat
0
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : Wina Garlina 4. JABATAN : Perawat Terampil
2. NIP : 1.98508032019032E+017 5. UNIT KERJA : Puskesmas Rancamanyar
3. PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur/II C 6. INDUK ORGANISASI : Pemda Kabupaten Bandun

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2

I UNSUR UTAMA

1 PENDIDIKAN

A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1

B Pendidikan dan Pelatihan 1

2 PELAYANAN KEPERAWATAN

A ASUHAN KEPERAWATAN

1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada individu 2 2 2 2 2

2 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada kelompok 2 2 2 2 2

4 Melakukan Upaya promotif pada individu : Mengajarkan perilaku Hidup bersih Sehat

5 Membuat Media untuk peningkatan perilaku hidup bersih sehat 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

6 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

7
 B #REF!

1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 Melakukan orientasi perawat pada mahasiswa 2 2 2

C PENGABDIAN MASYARAKAT

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 2

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 2

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan 2

2 0 2

II 0

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 2

2 Menjadi anggota Organisasi Profesi 2

JUMLAH

Paraf Atasan Langsung

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rancamanyar

dr. Penie Ariestia WA

Penyelia / III C
19820319 201001 2 018
awat Terampil
kesmas Rancamanyar
da Kabupaten Bandung

KET
31
JML KEG AK JM K SATUAN HASIL
A
4 5 6 7 8

1 100 100 ijazah 100%

1 2 2 sertifikat 100%

10 0.13 1.30 laporan 100%

34 0.12 4.08 laporan 100%

10 0.11 1.10 laporan 100%

46 0.21 9.66 laporan 100%

44 0.24 10.56 laporan 100%

2 52 0.24 12.48 Per dokumen harian 100%

6 0 0.00 0.000 80%

2 0.5 0.10 Per kali 400%

2 0.25 0.05 Per kali 100%

2 4 8.00 Naskah 100%

2 2 4.00 Naskah 100%

2 1 2.00 kali 100%

2 0.75 0.75 Tahun

216 156.080

0
Perawat Terampil

Wina Garlina
Pengatur/II C
1.9851E+17
 INDEKS PRESTASI KERJA BULAN
Jabatan Fungsional Perawat
SEMESTER I 2019
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : Wina Garlina
2. NIP : 1.985E+17
3. PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur/II C

SEMESTER I T
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
0 0
1 2 3 4
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1
B Pendidikan dan Pelatihan 1

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada individu 10 4
2 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 34 28
3 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada kelompok 10 4
4 Melakukan Imunisasi
5 Membuat media untuk peningkatan prilaku hidup bersih dan sehat 46 34
6 Melakukan upaya preventif pada individu: melakukan imunisasi pada individu 44 33
7 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan
PENGELOLAAN KEPERAWATAN
B #REF!
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 52 21
2 Melakukan orientasi perawat pada mahasiswa 6 1
C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 2 1
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 2 1

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan 2 1
2 0 2 0

IV 0
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 2 1
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi 2

216 129

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rancamanyar

dr. Penie Ariestia WA

Penyelia / III C
19820319 201001 2 018
RESTASI KERJA BULANAN
an Fungsional Perawat
EMESTER I 2019

4. JABATAN : Perawat Terampil

5. UNIT KERJA : Puskesmas Rancamanyar
6. INDUK ORGANISASI : Pemda Kabupaten Bandung

SEMESTER I TAHUN 2015 JUMLAH JUMLAH

ANGKA SATUAN
KEGIATA ANGKA
MARET APRIL MEI JUNI KREDIT HASIL
N KREDIT
5 6 7 8 9 10 11 12

1 100 100 ijazah

1 2 2 sertifikat

799 182 1 1 997 0.13 12.961 laporan

0 0 26 26 114 0.12 1.368 laporan
0 2 4 4 24 0.11 0.264 laporan

0 0 19 19 118 0.21 2.478 laporan

0 0 19 19 115 0.24 2.760 laporan

0 0 11 11 95 0.24 2.28 Per dokumen harian

0 0 1 1 9 0 0 0.000

0 0 17 17 37 0.5 1.850 Per kali

0 0 27 27 57 0.25 1.425 Per kali

0 0 1 1 5 4 20 Naskah
0 0 1 1 4 2 8 Naskah

0 0 0 0 3 1 3 kali
0 0 0 0 2 0.75 0.75 Tahun

799 184 127 127 1582 159.136

Bandung, 30 Juni 2019

Perawat Terampil

Wina Garlina
Pengatur/II C
###
 ### #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

### #REF!
### #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF!
Jumlah #REF!

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 30 Juni 2019

Perawat Terampil

Wina Garlina
1.98508032E+17
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Bandung, 30 Juni 2019
Kepala Puskesmas Rancamanyar

dr. Penie Ariestia WA

Kepala Puskesmas Rancamanyar
19820319 201001 2 018
Catatan Tim Penilai

…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai

………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai

NIP
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
0
Masa Penilaian Semester I 2006 s.d. Semester I 2009

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Wina Garlina

2 NIP 1.98508032019032E+017

3 Nomor Seri KARPEG 0

4 Tempat dan tanggal lahir Bandung, 03 Agustus 1985

5 Jenis Kelamin Perempuan

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D3

7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT Pengatur/II C

8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama Perawat Terampil

Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru

10 Unit Kerja Puskesmas Rancamanyar

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV 35 35
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya ……………………..
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
#REF! #REF!
#REF! #REF! 0.4179 0.4179
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0.386 0.386
#REF! #REF! 0.2886 0.2886
#REF! #REF! 0.5556 0.5556
#REF! 0 0.1897 0.1897
#REF! #REF! 0.0028 0.0028
#REF! #REF! 0.0028 0.0028
#REF! #REF! 0.5569 0.5569
#REF! 0 0.2427 0.2427
#REF! #REF! 1.144 1.144
#REF! #REF! 0.3279 0.3279
#REF! #REF! 1.674 1.674
#REF! #REF! 0.3102 0.3102
#REF! #REF! 0
1 0 1.078 1.078
D 0 0
1 #REF! 0.153 0.153
2 #REF! 0.157 0.1565
3 #REF! 1.241 1.241
4 0 0.564 0.564
5 0 0.159 0.159
6 0 0.2658 0.2658
E 0 0
1 0 0.024 0.024
2 0 0.0576 0.0576
3 0 0.0448 0.0448
JUMLAH UNSUR UTAMA 44.843 0
0
 0
1 2 3 4 5 6 7 8 0
II 0 0
A #REF! 4 0
1 #REF! 4
2 #REF! 0
B #REF! 0
1 #REF! 0.75 0.75
C #REF! 0
1 #REF! 0
0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.75 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 49.593 0
49.593
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Bandung, 30 Juni 2019
Pejabat Pengusul

0
0
0
Catatan Tim Penilai

…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai

………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai

NIP
 35

0.0035 0 0 0 0 0.4144

0.1023 0 0.004 0.1713 0.0643 0.0441

0.0159 0.0801 0.0438 0.0648 0.0417 0.0423
0.1632 0.1576 0.0344 0.0924 0.0684 0.0396
0.0441 0.0455 0.028 0.007 0.0399 0.0252
0.0021 0.0007
0.0021 0.0007
0.1212 0.1152 0.0318 0.1551 0.0838 0.0498
0.0042 0.0792 0.0333 0.0612 0.024 0.0408
0.22 0.441 0.099 0.22 0.164 0
0.0141 0.0954 0.0495 0.0666 0.0579 0.0444
0.25 0.5312 0.148 0.2452 0.2572 0.2424
0.0532 0.019 0.0116 0.091 0.062 0.0734

0.22 0.256 0.072 0.16 0.164 0.206

0.0335 0.028 0.008 0.0225 0.023 0.038

0.035 0.0085 0.011 0.0465 0.028 0.0275
0.1825 0.22 0.074 0.573 0.099 0.0925
0.06 0.0096 0.028 0.04 0.28 0.1464
0.028 0.008 0.014 0.051 0.035 0.023
0.0496 0.028 0.0096 0.064 0.0624 0.0522

0.024
0.0576
0.0448
 1 1 2

0.75

36.6045 3.1223 0.7 3.1316 4.306 1.7284 49.593