LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI NAMA NIP.

PANGKAT / GOLONGAN RUANG JABATAN NO BUTIR KEGIATAN
A.1. Mendapat gelar / ijazah S1 Kep B.e. Mendapatkan STTPL, 81-160 jam f. Mendapatkan STTPL, 30-80 jam

: : : :

BULAN UNIT ORGANISASI PROPINSI

: : : A.K. 60 2 1 0,007 0,005 0,002 0,003 0,005 0,007 0,003 0,004 0,006 0,008 0,01 0,003 0,003 0,75 0,025 HAK A.K. 80% 100%

TANGGAL JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I PENDIDIKAN

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A.1.a. Melaksanakan askep individu 3.1. Rumuskan diagnosa kep. Ind 5.1. Rencanakan tindakan kep. Ind 7.a.1. Laksanakan tind kep. Dasar : 2. Katagori II 3. Katagori III 4. Katagori IV b.Laksanakan tind kep Kompleks: 1. Katagori I 2. Katagori II 3. Katagori III 4. Katagori IV 13.a.Laks evaluasi kep. Sederhana b.1.Laks.evaluasi kep Kompleks 14.b.1.Terima konsult.kep kompleks B.1.c.Bertugas sbg kepala ruangan B. Laksnakan tugas sbg supervisi kes.

V PENUNJANG PELAYANAN KEP
B.3.b.Anggota aktif organisasi profesi E.c.Peserta seminar/lokakarya Kep/kes H.b. Bimbing calon D III Kep./Keb c. Bimbing calon S I / D IV Kep I. b. Nilai / uji calon D III Kep/ keb c. Nilai / uji calon S I / D IV kep

0,35 1 0,014 0,014 0,014 0,014 Semarang, ……………………………….. Pegawai Yang Bersangkutan,

Mengetahui : Kepala Ruang

.

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN B. Melaksanakan tindakan kep. H. Mendapatkan STTPL. Katagori III 4. Katagori III 4. Katagori IV b. / keb c. Melaksnakan tugas sebagai supervisi kes. Merumuskan diagnosa kep.e. Menilai / menguji calon S I / D IV kep Semarang.Menerima konsultasi kep kompleks indv B. Peserta seminar/lokakarya bid.3. Membimbing calon D III Kep.a./Keb c. . Katagori I 2. Merencanakan tindakan kep. …………………… Mengetahui : Kepala Ruang Pegawai yang bersangkutan. JABAT AN PANGKAT / GOLONGAN NO BUTIR KEGIATAN : : : : Unit organisasi Propinsi : : JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER I JUMLAH JAN PEB MAR APR MEI JUN KET I PENDIDIKAN A./kes. lamanya 81 .1.Melaksanakan tindakan kep. Melaksanakan askep individu 3.b. Membimbing calon S I / D IV Kep I.80 jam II PELAYANAN KEPERAWATAN A.Melaksanakan evaluasi kep. Mendapatkan STTPL.160 jam f.1.1. Katagori II 3. Kep.1.c. Kompleks indv 14.c.a. Sederhana b.Bertugas sebagai kepala ruangan B.LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEPERAWATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI TAHUN NAMA NIP.b. Dasar : 2. lamanya 30 . Idividu 7. Katagori IV 13. Katagori II 3. Individu 5. Mendapat gelar / ijazah Sarjana Kep B.Menjadi anggota aktif organisasi profesi E.1.1. Kompleks : 1.1.a. b.Laksanakan evaluasi kep. Menilai / menguji calon D III Kep.b.1.

Melaksanakan evaluasi kep. Peserta seminar/lokakarya bid. Dasar : 2.80 jam II PELAYANAN KEPERAWATAN A.b.1. Menilai / menguji calon D III Kep. Melaksnakan tugas sebagai supervisi kes. Melaksanakan askep individu 3.c.a.160 jam f. Mendapat gelar / ijazah Sarjana Kep B.Melaksanakan tindakan kep. Mendapatkan STTPL. Membimbing calon D III Kep. JABAT AN PANGKAT / GOLONGAN NO BUTIR KEGIATAN : : : : Unit organisasi Propinsi : : JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER II JUMLAH JUL AGS SEP OKT NOP DES KET I PENDIDIKAN A.e.1.1. Idividu 7. Kompleks : 1. Katagori IV b. b. Katagori I 2. Individu 5.a. / keb c.b. Melaksanakan tindakan kep. lamanya 81 . …………………… Mengetahui : Kepala Ruang Pegawai yang bersangkutan. .a. Katagori III 4. Kompleks indv 14. V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN B. lamanya 30 .1.Menerima konsultasi kep kompleks indv B.b. Katagori II 3.Menjadi anggota aktif organisasi profesi E. Katagori IV 13. Katagori III 4. Katagori II 3./Keb c.Bertugas sebagai kepala ruangan B. Merencanakan tindakan kep.3. Menilai / menguji calon S I / D IV kep Semarang.1.LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEPERAWATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI TAHUN NAMA NIP.1.1.Melaksanakan evaluasi kep.c. Sederhana b. Mendapatkan STTPL. Kep.1. Membimbing calon S I / D IV Kep I. Merumuskan diagnosa kep. H./kes.

PANGKAT / GOL. RUANG JABATAN UNIT KERJA : : REKAPITULASI NILAI ANGKA KREDIT TENAGA FUNGSIONAL PERAWAT AHLI UNSUR PENGEMBANGAN PENGABDIAN PROFESI MASYARAKAT 5 6 NO SEMESTER ( PERIODE ) 1 2 PENDIDIKAN 3 PELAYANAN 4 PENUNJANG 7 JUMLAH 8 JUMLAH Semarang. ……………………………… Mengetahui : Tim Tekhnis Angka Kredit .NAMA NIP.

1. M'dapatkan STTPL. 3 No. Katagori IV b.80 jam UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU J U M L A H II PELAYANAN KEPERAWATAN A. Mendapat gelar / ijazah S1 Keperawatan B. Merumuskan diagnosa kep.1.c. lamanya 81 .c.Melaksanakan tindakan kep. Katagori II 2. Melaksanakan askep individu 3.1. Katagori III 4.b. Merencanakan tindakan kep.Melakukan konsultasi kep.Bertugas sebagai supervisi kesehatan J U M L A H . Individu 5.a.e. Kompleks : 1. Dasar : 1.1.160 jam f.Melakukan evaluasi keperawatan komplek 14.Melakukan evaluasi keperawatan sedrhana 13.b. Kompleks B. Individu 4. Katagori I 2. Melaksanakan tindakan kep.a. lamanya 30 .a. Katagori II 3. INSTANSI : RSU TUGUREJO SEMARANG I 1 Nama 2 NIP.Lampiran : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002 : 10 TAHUN 2002 14 JUNI 2002 TANGGAL : DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN NOMOR : ……………………………………………………………. Katagori III 3. M'dapatkan STTPL.Bertugas sebagai kepala ruangan B.1. Katagori IV 13. Seri KARPEG 4 Pangkat dan Golongan Ruang / Terhitung mulai tanggal 5 Tempat dan tanggal lahir 6 Jenis Kelamin 7 Pendidikan tertinggi 8 Jabatan tenaga perawatan / Terhitung mulai tanggal II 1 I MASA PENILAIAN : KETERANGAN PERORANGAN UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR PENDIDIKAN A.1.

b.c. IJAZAH TERAKHIR 2 FC. Membimbing calon S1 Keperawatan I.LAMPIRAN USUL 1 FC. SK TERAKHIR 3 FC. ………………………….SERTIFIKAT 7 FC. / keb I.. . 5 CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN Semarang.c. c./Keb H. …………………………. Menilai / menguji calon S1 Keperawatan ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU J U M L A H JUMLAH BESAR 3 LAMPIRAN . Peserta seminar/lokakarya bid./kes. b.. …………………………………….2 V UNSUR PENUNJANG DAN SUB UNSUR PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN B. NIP. …………………………………. Ketua Tim Penilai Propinsi. Kep. Membimbing calon D III Kep.Menjadi anggota aktif organisasi profesi E.b. KARPEG 5 FC. ……………………………… Direktur 4 CATATAN TEAM PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN Semarang. SK FUNGSIONAL 4 FC. PAK TERAKHIR 8 Semarang. H. Menilai / menguji calon D III Kep. NIP.3. DP3 6 FC.

ETERAMPILAN UT TIM PENILAI JUMLAH .

……………. ……………….UT TIM PENILAI JUMLAH ………………… r ………………. . ai Propinsi. ………………...