LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEPERAWATAN

PERAWAT KATEGORI KEAHLIAN

BULAN : ……………………….
Nama : Unit Organisasi
NIP : Kab/Kota
Jabatan Kep : Unit Kerja
Gol/ Ruang :
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN Satuan Nilai PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat Laporan 0.13 Ahli Pertama
2 Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada
a Individu Laporan 0.12 Ahli Pertama
b Keluarga Laporan 0.12 Ahli Pertama
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut Laporan 0.11 Ahli Pertama
4 Merumuskan diagnosa keperawatan
a Individu Laporan 0.21 Ahli Pertama
5 Membuat Prioritas Diagnosa Keperawatan Laporan 0.24 Ahli Pertama
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan Tujuan Keperawatan Pada :
1) Individu Laporan 0.17 Ahli Pertama
b Merumuskan Tindakan Keperawatan Pada :
1) Individu Laporan 0.24 Ahli Pertama
7 Implementasi Keperawatan
a Melakukan Upaya Tindakan Keperawatan
1) Individu
a) Melakukan Stimulasi Tumbuh Kembang Pertindakan 0.15 Ahli Pertama
b) Menfasilitasi adaftasi dalam hospitalisasi Pertindakan 0.28 Ahli Pertama
b Melakukan Upaya Tindakan Keperawatan
1) Individu
a) Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru Pertindakan 0.10 Ahli Pertama
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan Pertindakan 0.09 Ahli Pertama
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Pertindakan 0.14 Ahli Pertama
2) Keluarga
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya Pertindakan 0.14 Ahli Pertama
c) Memgajarkan tehnik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular Pertindakan 0.14 Ahli Pertama

Page 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3) Kelompok
c) Melakukan Pendidikan Kesehatan pada kelompok Pertindakan 0.07 Ahli Pertama
4) Masyarakat
b) Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam
Pertindakan 0.001 Ahli Pertama
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
f) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat Pertindakan 0.05 Ahli Pertama
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Manajemen Inkontinen urine Pertindakan 0.10 Ahli Pertama
b) Manajemen Inkontinen faecal Pertindakan 0.26 Ahli Pertama
2) Pemenuhan Kebutuhan istirahat dan tidur
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur Pertindakan 0.12 Ahli Pertama
b) Melakukan relaksasi psikologis Pertindakan 0.12 Ahli Pertama
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien resiko traumaPertindakan 0.12 Ahli Pertama
b) Melakukan management febrile neutropeni Pertindakan 0.25 Ahli Pertama
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Pertindakan 0.03 Ahli Pertama
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual Pertindakan 0.18 Ahli Pertama
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) Pertindakan 0.12 Ahli Pertama
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Pertindakan 0.12 Ahli Pertama
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan specifik terkait kasus dan kondisi pasien
(3) Mengambil Sample darah melalui arteri, Pulmonari rteri, CVP Pertindakan 0.13 Ahli Pertama
(4) Merawat Pasien Dengan WSD Pertindakan 0.12 Ahli Pertama
(11) Memantau pemberian elektrolit kosentrasi tinggi Pertindakan 0.09 Ahli Pertama
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir Pertindakan 0.12 Ahli Pertama
(20) Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan kemoterafi (pre,
Pertindakan 0.19 Ahli Pertama
intra, post)
(21) Melakukan Perawatan Luka Bakar Pertindakan 0.18 Ahli Pertama
(22) Melakukan Penatalaksanaan ekstravasasi Pertindakan 0.13 Ahli Pertama
d Melakukan upaya rehabilitatif, Pada :
1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual Pertindakan 0.19 Ahli Pertama
2) Keluarga

Page 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
b) Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana Pertindakan 0.18 Ahli Pertama
e Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Pertindakan 0.12 Ahli Pertama
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian Pertindakan 0.24 Ahli Pertama
3) Penatalaksanaan manajemen gejala Pertindakan 0.3 Ahli Pertama
8 Melakukan evaluasi Keperawatan
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
1) Individu Pelaporan 0.2 Ahli Pertama
b Memodifikasi rencana asuhan keperawatan Perencanaan 0.23 Ahli Pertama
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a Perencanaan Keperawatan Per Pasien 0.15 Ahli Pertama
b Pelaksanaan tindakan keperawatan Per Pasien 0.09 Ahli Pertama
c Evaluasi Keperawatan Per Pasien 0.11 Ahli Pertama

B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
c Menyusun rencana kegiatan individu perawat Per Dkm/hrn 0.24 Ahli Pertama
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
f Melakukan preseptorship dan mentorship perlaporan 0.14 Ahli Pertama
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan
b Berperan sebagai ketua tim / perawat primer Perdokumen 0.3 Ahli Pertama
5 Melakukan pengawasan / pengendalian terhadap pelayanan keperawatan
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan Per kali 0.5 Semua Jenjang
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan Per kali 0.25 Semua Jenjang
b Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu Per kali 0.25 Semua Jenjang
c Melakukan supervisi lapangan Per kali 0.025 Semua Jenjang
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan
1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 12.5 Semua Jenjang
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6 Semua Jenjang

Page 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk Buku Buku 8 Semua Jenjang
b Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua Jenjang
3 Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 8 Semua Jenjang
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4 Semua Jenjang
4 Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk Buku Buku 7 Semua Jenjang
b Dalam bentuk makalah Naskah 3.5 Semua Jenjang
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan Naskah
2 Semua Jenjang
melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang Naskah
2.5 Semua Jenjang
pelayanan keperawatan

B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan

Setiap
1 Sebagai Ketua Peneliti 12.5 Semua Jenjang
Penelitian
Setiap
2 Sebagai anggota peneliti 6 Semua Jenjang
Penelitian

C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang pel keperawatan

1 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7 Semua Jenjang
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah 3.5 Semua Jenjang
2 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku Buku 3 Semua Jenjang
b Makalah Naskah 1.5 Semua Jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
Naskah 2 Semua Jenjang
penerbitan

D Pembuatan buku pedoman / ketentuan dibidang pelayanan keperawatan

1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 2 Semua Jenjang
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2 Semua Jenjang
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 2 Semua Jenjang
E Pengembangan tehnologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

Page 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Produk
Mengembangkan tehnologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan 5 Semua Jenjang
tehnologi

IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih dibidang pelayanan keperawatan jpl 0.3 Semua jenjang
B Keikut sertaan dalam seminar/lokakarya
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a Pemasaran kali 3 Semua jenjang
b Pembahas / moderator /narasumber kali 2 Semua jenjang
c Peserta kali 1 Semua jenjang
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua kali 1.5 Semua jenjang
b Anggota kali 1 Semua jenjang
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
a Pengurus Aktif kali 1 Semua jenjang
b Anggota aktif kali 0,75 Semua jenjang
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional perawat
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat, sebagai :
a Ketua / wakil ketua tahun 1 Semua jenjang
b Anggota tahun 0.75 Semua jenjang
E Perolehan penghargaan /tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satyalancana karya satya
a 30 (tiga puluh) Tahun Piagam 3 Semua jenjang
b 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua jenjang
c 10 (Sepuluh) tahun Piagam 1 Semua jenjang
F Perolehan gelar keserjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai bidang tugasnya :
a Sarjana (S1) Ijazah 5 Semua jenjang
b Magister (S2) ijazah 10 Semua jenjang
c Doktor (S3) ijazah 15 Semua jenjang
G Keanggotaan Komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua Tahun 1 Semua jenjang
2 Sebagai wakil ketua tahun 0.75 Semua jenjang
3 Sebagai Anggota tahun 0.5 Semua jenjang
H Pembimbingan dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek
Membimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktik Perorang/jam 0.014 Semua jenjang
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

Page 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Perkegiatan 0.25
2 Menjalankan tugas dari kementerian kersehatan / kementerian terkait perkegiatan 0.5

Mengetahui, …………………., ……………

Atasan Langsung Yang Bersang

…………………………………………………
NIP NIP

Page 6
 AAN KEGIATAN KEPERAWATAN
EGORI KEAHLIAN
………………….
: RSUD Ampana
: Tojo Una Una
: …………………………….

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL ANGKA

JUMLAH
26 27 28 29 30 31 KREDIT
31 32 33 34 35 36 37 38

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

Page 7
31 32 33 34 35 36 37 38

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

Page 8
31 32 33 34 35 36 37 38
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

Page 9
31 32 33 34 35 36 37 38

Page 10
31 32 33 34 35 36 37 38

Page 11
 31 32 33 34 35 36 37 38

…………………., …………………….20….
Yang Bersangkutan

NIP

Page 12
 LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEPERA
PERAWAT KATEGORI KEAHLIAN
TAHUN : 2017
Nama :
NIP :
Jabatan Kep :
Gol/ Ruang :

ANGKA
NO UNSUR DAN SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL
KREDIT
1 2 3 4
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar Ijazah
1 Ners ijazah 100
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)

1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15

2 Lamanya 641 sampai 960 jam Sertifikat 9
3 Lamanya 481 sampai 640 jam Sertifikat 6
4 Lamanya 161 sampai 480 jam Sertifikat 3
5 Lamanya 81 sampai 160 jam Sertifikat 2
6 Lamanya 30 sampai 80 jam Sertifikat 1
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III Sertifikat 2
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat Laporan 0.13
2 Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada
a Individu Laporan 0.12
b Keluarga Laporan 0,12
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut Laporan 0.11
4 Merumuskan diagnosa keperawatan
a Individu Laporan 0.21
5 Membuat Prioritas Diagnosa Keperawatan Laporan 0.24
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan Tujuan Keperawatan Pada :
1) Individu Laporan 0.17
b Merumuskan Tindakan Keperawatan Pada :
1) Individu Laporan 0.24
7 Implementasi Keperawatan
a Melakukan Upaya Tindakan Keperawatan
1) Individu
a) Melakukan Stimulasi Tumbuh Kembang Pertindakan 0.15
b) Menfasilitasi adaftasi dalam hospitalisasi Pertindakan 0.28
b Melakukan Upaya Tindakan Keperawatan
1) Individu
a) Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru Pertindakan 0.10
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan Pertindakan 0.09
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Pertindakan 0.14

Page 13
1 2 3 4
2) Keluarga
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya Pertindakan 0.14
c) Memgajarkan tehnik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular Pertindakan 0.14
3) Kelompok
c) Melakukan Pendidikan Kesehatan pada kelompok Pertindakan 0.07
4) Masyarakat
b) Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam
Pertindakan 0.001
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
f) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat Pertindakan 0.05
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Manajemen Inkontinen urine Pertindakan 0.10
b) Manajemen Inkontinen faecal Pertindakan 0.26
2) Pemenuhan Kebutuhan istirahat dan tidur
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur Pertindakan 0.12
b) Melakukan relaksasi psikologis Pertindakan 0.12
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh

a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien resiko Pertindakan 0.12
trauma/injury
b) Melakukan management febrile neutropeni Pertindakan 0.25
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Pertindakan 0.03
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual Pertindakan 0.18
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) Pertindakan 0.12
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Pertindakan 0.12
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan specifik terkait kasus dan kondisi pasien
(3) Mengambil Sample darah melalui arteri, Pulmonari rteri, CVP Pertindakan 0.13
(4) Merawat Pasien Dengan WSD Pertindakan 0.12
(11) Memantau pemberian elektrolit kosentrasi tinggi Pertindakan 0.09
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir Pertindakan 0.12
(20) Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan kemoterafi (pre,
Pertindakan 0,19
intra, post)
(21) Melakukan Perawatan Luka Bakar Pertindakan 0,18
(22) Melakukan Penatalaksanaan ekstravasasi Pertindakan 0,13
d Melakukan upaya rehabilitatif, Pada :
1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual Pertindakan 0,19
2) Keluarga
b) Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana Pertindakan 0,18
3) Kelompok / Masyarakat
e Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Pertindakan 0,12
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian Pertindakan 0,24
3) Penatalaksanaan manajemen gejala Pertindakan 0,30
8 Melakukan evaluasi Keperawatan

Page 14
 1 2 3 4
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
1) Individu Pelaporan 0,20
b Memodifikasi rencana asuhan keperawatan Perencanaan 0.23
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a Perencanaan Keperawatan Per Pasien 0,15
b Pelaksanaan tindakan keperawatan Per Pasien 0,09
c Evaluasi Keperawatan Per Pasien 0,11
10 Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembanagn pelayanan keperawatan
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
c Menyusun rencana kegiatan individu perawat Per Dokumen 0,24
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
f Melakukan preseptorship dan mentorship perlaporan 0,14
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan
b Berperan sebagai ketua tim / perawat primer Perdokumen 0,30
5 Melakukan pengawasan / pengendalian terhadap pelayanan keperawatan
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan Per kali 0,5
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan Per kali 0,25
b Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu Per kali 0,25
c Melakukan supervisi lapangan Per kali 0,025
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan
1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 12,5
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6
2 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk Buku Buku 8
b Dalam bentuk makalah Naskah 4
3 Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 8
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4
4 Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk Buku Buku 7
b Dalam bentuk makalah Naskah 3,5
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan Naskah
2
melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang Naskah
2,5
pelayanan keperawatan

B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan

Setiap
1 Sebagai Ketua Peneliti 12,5
Penelitian
Page 15
 1 2 3 4
2 Sebagai anggota peneliti Setiap 6
Penelitian

C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang pel keperawatan

1 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah 3,5
2 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku Buku 3
b Makalah Naskah 1,5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
Naskah 2
penerbitan

D Pembuatan buku pedoman / ketentuan dibidang pelayanan keperawatan

1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 2
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 2
E Pengembangan tehnologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Produk
Mengembangkan tehnologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan 5
tehnologi

IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih dibidang pelayanan keperawatan jpl 0,3
B Keikut sertaan dalam seminar/lokakarya
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a Pemasaran kali 3
b Pembahas / moderator /narasumber kali 2
c Peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua kali 1,5
b Anggota kali 1
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
a Pengurus Aktif kali 1
b Anggota aktif kali 0,75
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional perawat
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat, sebagai :
a Ketua / wakil ketua tahun 1
b Anggota tahun 0,75
E Perolehan penghargaan /tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satyalancana karya satya
a 30 (tiga puluh) Tahun Piagam 3
b 20 (dua puluh) tahun Piagam 2
c 10 (Sepuluh) tahun Piagam 1
F Perolehan gelar keserjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai bidang tugasnya :
a Sarjana (S1) Ijazah 5
b Magister (S2) ijazah 10

Page 16
1 2 3 4
c Doktor (S3) ijazah 15
G Keanggotaan Komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua Tahun 1
2 Sebagai wakil ketua tahun 0,75
3 Sebagai Anggota tahun 0,5
H Pembimbingan dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek
Membimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktik Perorang/jam 0,014
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Perkegiatan 0,25
2 Menjalankan tugas dari kementerian kersehatan / kementerian terkait perkegiatan 0,5

Mengetahui,
Atasan Langsung

…………………………………………………
NIP

Page 17
KSANAAN KEGIATAN KEPERAWATAN
KATEGORI KEAHLIAN
AHUN : 2017
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
Kab/Kota : Bungo
Unit Kerja : …………………………….

PELAKSANA JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN JUMLAH ANGKA

KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN TOTAL KREDIT
5 6 7 8 9 10 11 12 13

Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang

Ahli Pertama 0

Ahli Pertama 0
Ahli Pertama 0
Ahli Pertama 0

Ahli Pertama 0
Ahli Pertama

Ahli Pertama

Ahli Pertama

Ahli Pertama
Ahli Pertama

Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Pertama

Page 18
 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Ahli Pertama
Ahli Pertama

Ahli Pertama

Ahli Pertama
Ahli Pertama

Ahli Pertama
Ahli Pertama

Ahli Pertama
Ahli Pertama

Ahli Pertama

Ahli Pertama

Ahli Pertama

Ahli Pertama
Ahli Pertama

Ahli Pertama

Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Pertama

Ahli Pertama

Ahli Pertama
Ahli Pertama

Ahli Pertama

Ahli Pertama

Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Pertama

Page 19
 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Ahli Pertama
Ahli Pertama

Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Pertama

Ahli Pertama

Ahli Pertama

Ahli Pertama

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Page 20
 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang

Page 21
 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang

…………………., …………………….20….
Yang Bersangkutan

NIP

Page 22
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
MASA PENILAIAN : …………………………..S/D …………………………….

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan :
7 Pangkat / golongan / TMT :
8 Jabatan Perawat :
9 Masa Kerja Golongan : lama :
Baru :
10 Unit Kerja :

UNSUR YANG DINILAI

SATUAN ANGKA
NO
UNSUR DAN SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN HASIL KREDIT

1 2 3 4
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar Ijazah
1 Ners ijazah 100
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15
2 Lamanya 641 sampai 960 jam Sertifikat 9
3 Lamanya 481 sampai 640 jam Sertifikat 6
4 Lamanya 161 sampai 480 jam Sertifikat 3
5 Lamanya 81 sampai 160 jam Sertifikat 2
6 Lamanya 30 sampai 80 jam Sertifikat 1
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III Sertifikat 2
Jumlah I
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat Laporan 0.13
2 Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada
a Individu Laporan 0.12
0.24
0.14
0.48
b Keluarga Laporan 0,12
0.24
0.18
0.48
c Kelompok Laporan 0.18

Page 23
1 2 3 4
d Masyarakat Laporan 0.64
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut Laporan 0.11
0.23
0.06
0.45
4 Merumuskan diagnosa keperawatan
a Individu Laporan 0.21
b Keluarga Laporan 0.21
c Kelompok Laporan 0.25
d Masyarakat Laporan 0.64
5 Membuat Prioritas Diagnosa Keperawatan Laporan 0.24
0.24
0.12
0.95
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan Tujuan Keperawatan Pada :
1) Individu Laporan 0.17
2) Keluarga Laporan 0.17
3) Kelompok Laporan 0.68
4) Masyarakat Laporan 0.56
b Merumuskan Tindakan Keperawatan Pada :
1) Individu Laporan 0.24
2) Keluarga Laporan 0.13
3) Kelompok Laporan 0.68
4) Masyarakat Laporan 0.58
7 Implementasi Keperawatan
a Melakukan Upaya Tindakan Keperawatan
1) Individu
a) Melakukan Stimulasi Tumbuh Kembang Pertindakan 0.15
b) Menfasilitasi adaftasi dalam hospitalisasi Pertindakan 0.28
2) Keluarga
a) Memfasilitasi dan memberi dukungan pada keluarga dalam meningkatkan
Pertindakan 0.26
kesehatan keluarga
b) Melakukan Penyuluhan Kesehatan pada Keluarga pada setiap kondisi Pertindakan 0.10
3) Kelompok
a) Memobilisasi (memanfaatkan) sumber daya yang ada dalam penanganan masalah
Pertindakan 0.25
kesehatan
b) Melakukan desiminasi informasi tentang sehat dan sakit Pertindakan 0.23
4) Masyarakat
a) Melakukan Pendidikan kesehatan Pertindakan 0.17
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati
Pertindakan 0.14
masalah kesehatan
c) Memanfaatkan sumber daya yang ada dalam penanganan masalah kesehatan Pertindakan 0.32
d) Melakukan desiminasi tentang masalah kesehatan Pertindakan 0.33
b Melakukan Upaya Tindakan Keperawatan
1) Individu
a) Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru Pertindakan 0.10

Page 24
1 2 3 4
0.21
0.31
0.41
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan Pertindakan 0.09
0.17
0.26
0.35
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Pertindakan 0.14
0.29
0.18
0.58
2) Keluarga
a) Melakukan follow up keperawatan pada keluarga dengan risiko tinggi Pertindakan 0.58
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya Pertindakan 0.14
0.28
0.18
0.55
c) Memgajarkan tehnik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular Pertindakan 0.14
0.27
0.12
0.55
3) Kelompok
a) Melaksanakan skrining Pertindakan 0.36
b) Melakukan pembinaan kelompok risiko tinggi Pertindakan 0.22
c) Melakukan Pendidikan Kesehatan pada kelompok Pertindakan 0.07
0.14
0.21
0.27
4) Masyarakat
a) Melakukan Surveillance Pertindakan 0.33
b) Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam
Pertindakan 0.001
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah
c) Pertindakan 0.01
kesehatan
d) Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko Pertindakan 0.09
e) Memanfaatkan sumber-sumber di komunitas dalam pencegahan masalah
Pertindakan 0.28
kesehatan
f) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat Pertindakan 0.05
0.10
0.16
0.21
Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
c
kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Manajemen Inkontinen urine Pertindakan 0.10
b) Manajemen Inkontinen faecal Pertindakan 0.26
2) Pemenuhan Kebutuhan istirahat dan tidur
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur Pertindakan 0.12

Page 25
1 2 3 4
b) Melakukan relaksasi psikologis Pertindakan 0.12
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien resiko
Pertindakan 0.12
trauma/injury
b) Melakukan management febrile neutropeni Pertindakan 0.25
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Pertindakan 0.03
0.05
0.08
0.11
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual Pertindakan 0.18
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) Pertindakan 0.12
0.24
0.24
0.48
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Pertindakan 0.12
0.24
0.24
0.48
b) Memberikan terafi modalitas Pertindakan 0.18
c) Melakukan terafi lingkungan pada pasien Pertindakan 0.73
d) Melakukan terafi bermain pada anak Pertindakan 0.4
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan specifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif Pertindakan 0.24
(2) Melakukan pemantauan ECG dan interprestasinya Pertindakan 0.31
(3) Mengambil Sample darah melalui arteri, Pulmonari rteri, CVP Pertindakan 0.13
(4) Merawat Pasien Dengan WSD Pertindakan 0.12
(5) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan medik
Pertindakan 0.20
khusus dan berisiko tinggi
(6) Merawat Pasien dengan pemberian obat khusus yang berisiko tinggi Pertindakan 0.43
(7) Merawat pasien dengan komplesitas dan resiko tinggi dan menggunakan
Pertindakan 0.30
alat kesehatan berteknologi
(8) Merawat pasien dengan acute lung oedema Pertindakan 0.46
(9) Melakukan tata kelola keperawatan pasien yang dilakukan tindakan
Pertindakan 0.24
diagnostik invasif/ intervensi non bedah pada anak/dewasa
(10) Memberikan obat-obatan elektrolit dengan kosentrasi tinggi Pertindakan 0.32
(11) Memantau pemberian elektrolit kosentrasi tinggi Pertindakan 0.09
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir Pertindakan 0.12
(13) Melakukan perawatan bayi asfiksia/BBLR/Kelainan kongenital/keadaan
Pertindakan 0.22
Khusus
(14) Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ovum pic up Pertindakan 0.24
(15) Melakukan tindakan self help group pada pasien gangguan jiwa Pertindakan 0.20
(16) Melakukan terafi kognitif Pertindakan 0.26
(17) Melakukan terafi lingkungan pada pasien gangguan jiwa Pertindakan 0.30
(18) Melakukan perawatan pasien dengan perilaku kekerasan Pertindakan 0.10

Page 26
1 2 3 4
(19) Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi realita Pertindakan 0.20
(20) Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan kemoterafi (pre,
Pertindakan 0,19
intra, post)
(21) Melakukan Perawatan Luka Bakar Pertindakan 0,18
(22) Melakukan Penatalaksanaan ekstravasasi Pertindakan 0,13
(23) Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan khusus /
Pertindakan 0,31
bermasalah
b) Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan Pertindakan 0,50
keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
c) Melakukan terafi komplementer / holistik Pertindakan 0,10
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
Pertindakan 0,16
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap intra operasi
9) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
Pertindakan 0,21
dengan resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap intra operasi.
d Melakukan upaya rehabilitatif, Pada :
1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual Pertindakan 0,19
0,19
0,22
0,29
b) Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental Pertindakan 10
2) Keluarga
a) Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga Pertindakan 0,07
b) Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana Pertindakan 0,18
3) Kelompok / Masyarakat
a) Melakukan pemberdayaan masyarakat pada pemulihan pasca bencana Pertindakan 0,24
b) Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan keperawatan pasca bencana Pertindakan 0,24
Melakukan pembinaan kelompok masyarakat untuk memenuhi kebutuhan
c) Pertindakan 0,24
pelayanan keperawatan pasca bencana
e Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Pertindakan 0,12
0,16
0,27
0,32
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian Pertindakan 0,24
0,24
0,18
0,36
3) Penatalaksanaan manajemen gejala Pertindakan 0,30
8 Melakukan evaluasi Keperawatan
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
1) Individu Pelaporan 0,20
2) Keluarga Pelaporan 0,09
3) Kelompok Pelaporan 0,20
4) Masyarakat Pelaporan 0,17
b Memodifikasi rencana asuhan keperawatan Perencanaan 0.23
c Melakukan ringkasan pasien pindah Pelaporan 0,12
d Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planing) Pelaporan 0,12
e Melakukan rujukan keperawatan Pelaporan 0,12

Page 27
1 2 3 4
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a Perencanaan Keperawatan Per Pasien 0,15
b Pelaksanaan tindakan keperawatan Per Pasien 0,09
0,12
0,18
0,24
c Evaluasi Keperawatan Per Pasien 0,11
10 Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembanagn pelayanan keperawatan
a Melaksanakan evidence based practice Per Kegiatan 0,27
b Melakukan studi kasus keperawatan Per Kegiatan 0,18
c Melakukan survei pelayanan dan asuhan keperawatan Per Kegiatan 0,18
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a Menyusun rencana strategis bidang keperawatan Per Dokumen 0,27
b Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat Per Dokumen 0,27
c Menyusun rencana kegiatan individu perawat Per Dokumen 0,24
0,004
0,27
0,48
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan Per kegiatan 0,27
b Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan Per kegiatan 0,81
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktek Per kegiatan 0,19
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat Perlaporan 0,19
b Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa Perlaporan 0,12
c Melakukan krediansialing perawat Perlaporan 0,38
d Melakukan pemberian penugasan perawat Per dokumen 0,16
e Melakukan penilaian kinerja perawat Perlaporan 0,20
f Melakukan preseptorship dan mentorship perlaporan 0,14
0,18
0,27
0,58
g Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat Perlaporan 0,11
h Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi perawat Per dokumen 0,48
i Merancang sistem penghargaan dan hukum bagi perawat Per dokumen 0,47
j Merancang kegiatan promosi perawat Perlaporan o,84
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan
a Melakukan supervisi klinik dan manajemen Perlaporan 0,29
b Berperan sebagai ketua tim / perawat primer Perdokumen 0,30
c Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan Perdokumen 0,21
5 Melakukan pengawasan / pengendalian terhadap pelayanan keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan Perlaporan 0,22
b Melakukan kegiatan manajemen resiko Perlaporan 0,68
c Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan keperawatan Perlaporan 0,12
d Melakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien Perdokumen 0,31
C Pengabdian Pada Masyarakat

Page 28
 1 2 3 4
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan Per kali 0,5
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan Per kali 0,25
b Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu Per kali 0,25
c Melakukan supervisi lapangan Per kali 0,025
JUMLAH II
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan
1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 12,5
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6
2 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk Buku Buku 8
b Dalam bentuk makalah Naskah 4
3 Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 8
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4
4 Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk Buku Buku 7
b Dalam bentuk makalah Naskah 3,5
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan Naskah
2
melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang Naskah
2,5
pelayanan keperawatan

B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan

1 Sebagai Ketua Peneliti Setiap Penelitian 12,5
2 Sebagai anggota peneliti Setiap Penelitian 6

C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang pel keperawatan

Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan
1
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah 3,5
2 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku Buku 3
b Makalah Naskah 1,5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
Naskah 2
penerbitan

D Pembuatan buku pedoman / ketentuan dibidang pelayanan keperawatan

1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 2
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 2
E Pengembangan tehnologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

Page 29
 1 2 3 4
Mengembangkan tehnologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan Produk tehnologi 5
JUMLAH III
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih dibidang pelayanan keperawatan jpl 0,3
B Keikut sertaan dalam seminar/lokakarya
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a Pemasaran kali 3
b Pembahas / moderator /narasumber kali 2
c Peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua kali 1,5
b Anggota kali 1
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
a Pengurus Aktif kali 1
b Anggota aktif kali 0,75
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional perawat
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat, sebagai :
a Ketua / wakil ketua tahun 1
b Anggota tahun 0,75
E Perolehan penghargaan /tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satyalancana karya satya
a 30 (tiga puluh) Tahun Piagam 3
b 20 (dua puluh) tahun Piagam 2
c 10 (Sepuluh) tahun Piagam 1
F Perolehan gelar keserjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai bidang tugasnya :
a Sarjana (S1) Ijazah 5
b Magister (S2) ijazah 10
c Doktor (S3) ijazah 15
G Keanggotaan Komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua Tahun 1
2 Sebagai wakil ketua tahun 0,75
3 Sebagai Anggota tahun 0,5
H Pembimbingan dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek
Membimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktik Perorang/jam 0,014
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Perkegiatan 0,25
2 Menjalankan tugas dari kementerian kersehatan / kementerian terkait perkegiatan 0,5
JUMLAH IV
JUMLAH I + II+III+IV

Lampiran usul/bahan yang dinilai

1. ………………………………………………………………………………………………………….
2…………………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………………….

Page 30
 1 2 3 4

Catatan Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

Page 31
KREDIT
HLIAN
………………………….

Tahun Bulan
Tahun Bulan

ANGKA KREDIT MENURUT

PELAKSANA
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
KEGIATAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8 9 10 11

Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Jumlah I

Ahli Pertama

Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Madya

Page 32
 5 6 7 8 9 10 11
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama

Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama

Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama

Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama

Ahli Pertama
Ahli Pertama

Ahli Madya
Ahli Muda

Ahli Madya
Ahli Madya

Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Utama

Ahli Pertama

Page 33
 5 6 7 8 9 10 11
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama

Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama

Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama

Ahli Utama
Ahli Pertama

Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama

Ahli Pertama
Ahli Pertama

Ahli Pertama

Page 34
 5 6 7 8 9 10 11
Ahli Pertama

Ahli Pertama
Ahli Pertama

Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama

Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama

Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Utama

Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda

Page 35
 5 6 7 8 9 10 11
Ahli Muda

Ahli Pertama

Ahli Pertama
Ahli Pertama

Ahli Madya

Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya

Ahli Muda

Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Muda

Ahli Muda
Ahli Pertama

Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama

Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Pertama

Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda

Page 36
 5 6 7 8 9 10 11

Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Pertama

Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Muda

Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama

Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya

Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
ahli muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama

Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda

Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Madya
Ahli Utama

Page 37
 5 6 7 8 9 10 11
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
JUMLAH II

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Page 38
 5 6 7 8 9 10 11
Semua Jenjang
JUMLAH III

Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang

Semua jenjang

JUMLAH IV
JUMLAH I + II+III+IV

……………………, ………………………………
Pejabat Pengusul

Page 39
5 6 7 8 9 10 11
NIP :

Muara Bungo, …………………………………

Ketua Tim Penilai

………………………………………….
NIP :
Muara Bungo, …………………………………
Pejabat Penilai

………………………………………….
NIP :

Page 40