FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YAN
1 Nama Masita latif 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGE
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu

1 0.007 2.52 360 laporan
(tiap laporan)
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis
2 0.002 720 rumusan
sederhana pada individu (tiap rumusan)

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu (tiap rencana) 0.007 7200 kegiatan

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I (tiap tindakan) 0.003 30 kegiatan

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II (tiap tindakan) 0.004 100 kegiatan

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III (tiap tindakan) 0.01 500 kegiatan

7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV (tiap tindakan) 0.013 100 kegiatan

8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori 1 (tiap tindakan) 0.005 20 kegiatan

9 Menyusun program penyuluhan dengan program sederhana(tiap program) 0.001 200 dokumen

.,
Pejabat Penilai, Pegawai Nege

Masita latif nafiatu

0 1.9820114

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
A

GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

nafiatun khasanah
1.98201142006042E+017
Penata/ IIIC
Perawat muda
RSUD P SEBAYA
TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

., .. Januari 20
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

nafiatun khasanah
1.98201142006042E+017
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
1
pengkajian dasar pada data
individu (tiap laporan) 0.007 2.52 360 laporan 100 12 bln 0 0 laporan bln -
Melaksanakan analisis untuk merumuskan
2 diagnosa keperawatan analisis sederhana pada individu 0.002 0 720 rumusan 100 12 bln 0 0 rumusan bln -
(tiap rumusan) tindakan keperawatan sederhana pada
Merencanakan
3
individu (tiap rencana) 0.007 0 7200 kegiatan 100 12 bln 0 0 kegiatan bln -
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I
4
(tiap tindakan) 0.003 0 30 kegiatan 100 12 bln 0 0 kegiatan bln -
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5
(tiap tindakan) 0.004 0 100 kegiatan 100 12 bln 0 0 kegiatan bln -
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6
(tiap tindakan) 0.01 0 500 kegiatan 100 12 bln 0 0 kegiatan bln -
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7
(tiap tindakan) 0.013 0 100 kegiatan 100 12 bln 0 0 kegiatan bln -
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori
8
1 (tiap tindakan) 0.005 0 20 kegiatan 100 12 bln 0 0 kegiatan bln -
Menyusun program penyuluhan dengan program
9
sederhana(tiap program) 0.001 0 200 dokumen 100 12 bln 0 0 dokumen bln -
10 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,

Masita latif
0
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
13
SKP
14

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00
0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00
0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

Err:509 Err:509

Err:509
Err:509

.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,

Masita latif
0
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : .......................... JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN .........JANUARI S/D .......... DESEMBER 20..........
1 YANG DILNILAI
a. Nama nafiatun khasanah
b. NIP 1.98201142006042E+017
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata/ IIIC
d. Jabatan Pekerjaan Perawat muda
e. Unit Organisasi RSUD P SEBAYA
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Masita latif
b. NIP. 0
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0
d. Jabatan Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) X 60% 0
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan Buruk
2. Integritas Buruk
3. Komitmen Buruk
4. Disiplin Buruk
5. Kerjasama Buruk
6. Kepemimpinan Buruk
7. Jumlah 0
8. Nilai Rata-rata 0
9. Nilai Perilaku Kerja - X 40% -
0
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL (Buruk)
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................................
 -2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS Tanggal

KEBERATAN

8 REKOMENDASI Tanggal..

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

Masita latif
0
10 DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

nafiatun khasanah
1.98201142006042E+017
11.DITERIMA TANGGAL,
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

0
0

(.)
NIP.