Log Book Perawat Penyelia

BLUD RSUD dr.
ACHMAD DARWIS
BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
LOGBOOK PERAWAT PENYELIA
NAMA :
NIP :
PANGKAT :
RUANGAN :
BULAN :
BUKTI FISIK NO MR PASIEN NILAI KREDIT YANG

NILAI DIPEROLEH
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI KREDIT TANGGAL
VOL JML
A. PELAYANAN KEPERAWATAN
I Asuhan keperawatan
1 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada :
Individu
1)
a) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan 0.24
Melakukan upaya preventif, pada :
b Individu
1)
a) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya. 0.24
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & conic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman.
a) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dgn kondisi 0.2
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan 0.2
c) Mengatur posisi netral kepela, leher, tulang punggung untuk meminimalisasi
0.12
gangguan neurologis.
2) Pemunuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan. 0.43
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dgn kasus cidera
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi. 0.1

b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana. 0.15
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dgn komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan. 0.05

b) Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK) Stimulasi persepsi. 0.1
c) Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK) Stimulasi sensorik. 0.1
d) Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi. 0.15
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal (dying care). 0.11

6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman. 0.24

7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus :
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri 0.18

(2) Melakukan intervensi krisis. 0.5
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath. 0.18
NILAI DIPEROLEH
VOL JML
(4) Melakukan perawatan transplantasi sumsum tulang (pre, intra, post) 0.08
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio terapi). 0.16
(6) Menyiapkan pasien untuk brachioterapi. 0.18
8) Melakukan Tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap :
a) Pre operasi 0.24
b) Post operasi 0.24

d Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal. 0.1
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian. 0.07
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal. 0.24
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a Diagnosis keperawatan 0.12
b Terampilan tindakan keperawatan 0.12
B Pengelolaan keperawatan.
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan.
Menyusun rencana kegiatan individu perawat. 0.24
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
NILAI DIPEROLEH
VOL JML
UNSUR TAMBAHAN KEGIATAN
1 Wirid
2 Olah raga / senam
3 Rapat
4 Apel/ Upacara
5
6
7
8
Kegiatan satu tingkat diatas dan satu tingkat di bawah
NILAI DIPEROLEH
VOL JML
Suliki,
ATASAN LANGSUNG Pejabat Fungsional Yang Bersangkutan
___________________________ (.)
NIP. NIP.
RSUD Dr.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT : 0
RUANGAN : 0
BULAN : 0
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1) Individu
a)
2) Kelompok
a)
b)
b Melakukan upaya preventif, pada :

1) Individu
a)
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & conic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan d
manusia :
a)
b)
c)

a)
a)
b)
a)
b)
c)
d)
a)
a)
a)
8) Melakukan Tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan resi
(Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap :
a)
b)
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal.
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian.
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal.
a Diagnosis keperawatan
b Terampilan tindakan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat.
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti.
3 Menerjemahan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku.
b Makalah.
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasinal/nasional sebagai :
a Pemrasaran
1
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta.
2 Mengikuti delagasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus Aktif.
2 Anggota Aktif.
D Keanggotaan komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua.
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota.
E Pembimbing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek
F Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan.
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait.
1 Wirid
2 Olah raga / senam
3 Rapat
4 Apel/ Upacara
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

ATASAN LANGSUNG
___________________________
NIP.
HMAD MOCHTAR BUKITTINGGI
AYANAN KEPERAWATAN
LOGB
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
ANAN KEPERAWATAN
uhan keperawatan
Implementasi keperawatan
Melakukan upaya promotif, pada :
Individu
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
Kelompok
Melakukan pendidikan kesehatan
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati masalah
kesehatan.
Individu
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya.
Melakukan intervensi keperawatan (acute & conic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia :
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman.
Memasang alat bantu khusus lain sesuai dgn kondisi
Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan
Mengatur posisi netral kepela, leher, tulang punggung untuk meminimalisasi gangguan
neurologis.
Pemunuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan.
Tindakan keperawatan yang berkaitan dgn kasus cidera
Melakukan isolasi pasien imunosupresi.
Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana.
Tindakan keperawatan yang berkaitan dgn komunikasi :
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan.
Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK) Stimulasi persepsi.
Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK) Stimulasi sensorik.
Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi.
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal (dying care).
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman.
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus :
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri
(2) Melakukan intervensi krisis.
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath.
(4) Melakukan perawatan transplantasi sumsum tulang (pre, intra, post)
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio terapi).
(6) Menyiapkan pasien untuk brachioterapi.
Melakukan Tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan resiko tinggi
Pre operasi
Post operasi
Melakukan perawatan paliatif :
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal.
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian.
Memberikan perawatan pada pasien terminal.
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
Diagnosis keperawatan
Terampilan tindakan keperawatan
ngelolaan keperawatan.
MBANGAN PROFESI
nelitian di bidang pelayanan keperawatan
Sebagai ketua peneliti
Sebagai anggota peneliti.
Menerjemahan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
Buku.
Makalah.
NJANG TUGAS PERAWAT
ngajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
kutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar/lokakarya internasinal/nasional sebagai :
Pemrasaran
Pembahas/moderator/narasumber
Peserta.
Mengikuti delagasi ilmiah sebagai :
Ketua
Anggota
anggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Pengurus Aktif.
Anggota Aktif.
anggotaan komite Keperawatan
Sebagai Ketua.
Sebagai Wakil Ketua
Sebagai Anggota.
mbimbing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktik
aksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan.
Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait.
MBAHAN KEGIATAN
d
raga / senam
t
/ Upacara
atu tingkat diatas dan satu tingkat di bawah

_____________
BUKTI FISIK NO MR PASIEN

NILAI TANGGAL
KREDIT
8 9 10 11
0.24
0.17
0.16
0.24
0.2
0.2
0.12
0.43
0.1
0.15
0.05
0.1
0.1
0.15
0.11
0.24
0.18
0.5
0.18
0.08
0.16
0.18
0.24
0.24
0.1
0.07
0.24
0.12
0.12
0.24
12.5
6
3
1.5
0.5
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
0.5
0.15
0.25
0.5

NILAI TANGGAL
KREDIT
8 9 10 11
NO MR PASIEN NILAI KREDIT YANG
GGAL DIPEROLEH
12 13 14 VOL JML
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

GGAL DIPEROLEH
12 13 14 VOL JML
Bukittinggi,
Pejabat Fungsional Yang Bersangkutan
0
0
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT : 0
RUANGAN : 0
BULAN : 0
1) Individu
a)
2) Kelompok
a)
b)

1) Individu
a)
manusia :
a)
b)
c)

a)
a)
b)
a)
b)
c)
d)
a)
a)
a)
a)
b)
a Buku.
b Makalah.
a Pemrasaran
1
c Peserta.
a Ketua
b Anggota
1 Pengurus Aktif.
2 Anggota Aktif.
1 Sebagai Ketua.
3 Sebagai Anggota.
1 Wirid
2 Olah raga / senam
3 Rapat
4 Apel/ Upacara
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

ATASAN LANGSUNG
___________________________
NIP.
AYANAN KEPERAWATAN
LOGB
ANAN KEPERAWATAN
uhan keperawatan
Individu
Kelompok
kesehatan.
Individu
manusia :
neurologis.
(1) Manajemen nyeri
Pre operasi
Post operasi
MBANGAN PROFESI
Buku.
Makalah.
NJANG TUGAS PERAWAT
Pemrasaran
Peserta.
Ketua
Anggota
Pengurus Aktif.
Anggota Aktif.
Sebagai Ketua.
Sebagai Wakil Ketua
Sebagai Anggota.
MBAHAN KEGIATAN
d
raga / senam
t
/ Upacara

_____________

NILAI TANGGAL
KREDIT
15 16 17 18
0.24
0.17
0.16
0.24
0.2
0.2
0.12
0.43
0.1
0.15
0.05
0.1
0.1
0.15
0.11
0.24
0.18
0.5
0.18
0.08
0.16
0.18
0.24
0.24
0.1
0.07
0.24
0.12
0.12
0.24
12.5
6
3
1.5
0.5
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
0.5
0.15
0.25
0.5

NILAI TANGGAL
KREDIT
15 16 17 18
GGAL DIPEROLEH
19 20 21 VOL JML
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

GGAL DIPEROLEH
19 20 21 VOL JML
Bukittinggi,
0
0
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT : 0
RUANGAN : 0
BULAN : 0
1) Individu
a)
2) Kelompok
a)
b)

1) Individu
a)
manusia :
a)
b)
c)

a)
a)
b)
a)
b)
c)
d)
a)
a)
a)
a)
b)
a Buku.
b Makalah.
a Pemrasaran
1
c Peserta.
a Ketua
b Anggota
1 Pengurus Aktif.
2 Anggota Aktif.
1 Sebagai Ketua.
3 Sebagai Anggota.
1 Wirid
2 Olah raga / senam
3 Rapat
4 Apel/ Upacara
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

ATASAN LANGSUNG
___________________________
NIP.
AYANAN KEPERAWATAN
LOGB
ANAN KEPERAWATAN
uhan keperawatan
Individu
Kelompok
kesehatan.
Individu
manusia :
neurologis.
(1) Manajemen nyeri
Pre operasi
Post operasi
MBANGAN PROFESI
Buku.
Makalah.
NJANG TUGAS PERAWAT
Pemrasaran
Peserta.
Ketua
Anggota
Pengurus Aktif.
Anggota Aktif.
Sebagai Ketua.
Sebagai Wakil Ketua
Sebagai Anggota.
MBAHAN KEGIATAN
d
raga / senam
t
/ Upacara

_____________

NILAI TANGGAL
KREDIT
22 23 24 25
0.24
0.17
0.16
0.24
0.2
0.2
0.12
0.43
0.1
0.15
0.05
0.1
0.1
0.15
0.11
0.24
0.18
0.5
0.18
0.08
0.16
0.18
0.24
0.24
0.1
0.07
0.24
0.12
0.12
0.24
12.5
6
3
1.5
0.5
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
0.5
0.15
0.25
0.5

NILAI TANGGAL
KREDIT
22 23 24 25
GGAL DIPEROLEH
26 27 28 VOL JML
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

GGAL DIPEROLEH
26 27 28 VOL JML
Bukittinggi,
0
0
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN
TENAGA PERAWAT BULAN :
NAMA : Golongan/Ruang : Jabatan Tenaga Perawatan :
NIP : TMT : Pendidikan Tertinggi :
PANGKAT : Tempat/Tgl Lahir : Unit Organisasi : BLUD RSUD dr. Achmad Darwis
RUANGAN : Jenis Kelamin :
TANGGAL NILAI KREDIT YANG

NILAI DIPEROLEH
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 VOL JML
Individu
1)
b Individu
1)
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & conic care) dalam rangka

pemenuhan kebutuhan dasar manusia :

1)
c) Mengatur posisi netral kepela, leher, tulang punggung untuk

meminimalisasi gangguan neurologis. 0.12

2)
3) a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi. 0.1
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat 0.15

darurat/bencana.
4)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
a) keperawatan. 0.05

5)

6)

a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi
pasien
NILAI KREDIT YANG

NILAI TANGGAL DIPEROLEH
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 VOL JML

(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath. 0.18
(4) Melakukan perawatan transplantasi sumsum tulang (pre, intra,
post) 0.08
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio
terapi). 0.16

Melakukan Tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
8) pembedahan dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
tahap :
a) Pre operasi 0.24

d

3 a Diagnosis keperawatan 0.12

Pengelolaan keperawatan.
B Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan.

JUMLAH
Mengetahui : Suliki,
Kabid. Pelayanan Medis dan Keperawatan Pegawai Yang Bersangkutan
( ....................................................) ( .................................................)
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT : 0
RUANGAN : 0
BULAN : 0
1) Individu
a)
2) Kelompok
a)
b)

1) Individu
a)
manusia :
a)
b)
c)

a)
a)
b)
a)
b)
c)
d)
a)
a)
a)
a)
b)
a Buku.
b Makalah.
a Pemrasaran
1
c Peserta.
a Ketua
b Anggota
1 Pengurus Aktif.
2 Anggota Aktif.
1 Sebagai Ketua.
3 Sebagai Anggota.
1 Wirid
2 Olah raga / senam
3 Rapat
4 Apel/ Upacara
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

ATASAN LANGSUNG
___________________________
NIP.
AYANAN KEPERAWATAN
LOGB
ANAN KEPERAWATAN
uhan keperawatan
Individu
Kelompok
kesehatan.
Individu
manusia :
neurologis.
(1) Manajemen nyeri
Pre operasi
Post operasi
MBANGAN PROFESI
Buku.
Makalah.
NJANG TUGAS PERAWAT
Pemrasaran
Peserta.
Ketua
Anggota
Pengurus Aktif.
Anggota Aktif.
Sebagai Ketua.
Sebagai Wakil Ketua
Sebagai Anggota.
MBAHAN KEGIATAN
d
raga / senam
t
/ Upacara

_____________

NILAI TANGGAL
KREDIT
29 30 31
0.24
0.17
0.16
0.24
0.2
0.2
0.12
0.43
0.1
0.15
0.05
0.1
0.1
0.15
0.11
0.24
0.18
0.5
0.18
0.08
0.16
0.18
0.24
0.24
0.1
0.07
0.24
0.12
0.12
0.24
12.5
6
3
1.5
0.5
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
0.5
0.15
0.25
0.5

NILAI TANGGAL
KREDIT
29 30 31
GGAL DIPEROLEH
VOL JML
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

GGAL DIPEROLEH
VOL JML
Bukittinggi,
0
0
ANAK LAMPIRAN :
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA
KREDITNYA
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

TENAGA PERAWATAN TAHUN 2016
INSTANSI : RSUD dr. ACHMAD DARWIS MASA PENILAIAN
Bulan .............. s/d ............... Tahun.........

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Kartu Pegawai
4 Tempat dan Tanggal lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang di perhitungkan dangka kreditnya
7 Jabatan Perawat / TMT
8 Masa Kerja Golongan Lama
9 Masa Kerja Golongan Baru
10 Unit Kerja RSUD dr. Achmad Darwis
BULAN
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JML AK NILAI
Jan Jeb Mar Apr Mei Juni
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah
A
1 Ners 100
Pendidikan dan pelatihan fungsional di Bidang Keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam 15.00

I 2 Lamanya antara 641 - 960 jam 9.00
B 3 Lamanya antara 481 - 640 jam 6.00
4 Lamanya antara 161 - 480 jam 3.00
7 Lamanya kurang dari 30 jam 0.50
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 2.00
III PELAYANAN KEPERAWATAN

A Asuhan keperawatan
Individu
1)
2) Kelompok
a) Melakukan pendidikan kesehatan 0.17
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati
b) 0.16
masalah kesehatan.
b Individu
1)
Melakukan intervensi keperawatan (acute & conic care) dalam rangka pemenuhan
c
kebutuhan dasar manusia :
1) b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan 0.2
Mengatur posisi netral kepela, leher, tulang punggung untuk meminimalisasi
c) 0.12
gangguan neurologis.
2)
3) a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi. 0.1
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana. 0.15
BULAN
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan. 0.05
4) b) Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK) Stimulasi persepsi. 0.1
c) Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK) Stimulasi sensorik. 0.1
d) Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi. 0.15
5)
6)
7)
a) (3) Melakukan perawatan CVC & port a cath. 0.18
(4) Melakukan perawatan transplantasi sumsum tulang (pre, intra, post) 0.08
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio terapi). 0.16
Melakukan Tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan
8)
resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap :
a) Pre operasi 0.24

d

Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
A 1 Sebagai ketua peneliti 12.5
2 Sebagai anggota peneliti. 6
Menerjemahan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
3 a Buku. 3
b Makalah. 1.5
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan

A
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5
a Pemasaran 3
1
b Pembahas/moderator/narasumber 2
c Peserta. 1
a Ketua 1.5
b Anggota 1
Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat

C
1 Pengurus Aktif. 1
2 Anggota Aktif. 0.75
Keanggotaan komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua. 1
D
2 Sebagai Wakil Ketua 0.75
3 Sebagai Anggota. 0.5
BULAN
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek 0.15
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
F 1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan. 0.25
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait. 0.5
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN BERDASARKAN LAPORAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
Suliki,
Direktur
RSUD dr. Achmad Darwis
dr. Muryani Datri

NIP. 19760111 200604 2 012
100.00 Ijazah
15.00 Sertifikat
9.00 Sertifikat
6.00 Sertifikat
3.00 Sertifikat
2.00 Sertifikat
1.00 Sertifikat
0.50 Sertifikat
2.00 Sertifikat
ANAK LAMPIRAN :
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

TENAGA PERAWATAN TAHUN 2016
INSTANSI : BLUD RSUD dr. ACHMAD DARWIS MASA PENILAIAN

Bulan ............................. s/d ............................ Tahun.................
1 Nama
2 NIP
5 Jenis Kelamin
10 Unit Kerja
BULAN
No BUTIR KEGIATAN JML AK NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah
1 Ners 100
B
Pendidikan dan pelatihan fungsional di Bidang Keperawatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam 15.00
I 2 Lamanya antara 641 - 960 jam 9.00
7 Lamanya kurang dari 30 jam 0.50
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 2.00
II A. PELAYANAN KEPERAWATAN
1) Individu

2) Kelompok
a) Melakukan pendidikan kesehatan 0.17
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat

pemerhati masalah kesehatan. 0.16

b 1) Individu
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & conic care) dalam rangka

pemenuhan kebutuhan dasar manusia :

meminimalisasi gangguan neurologis. 0.12

3)
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi. 0.1
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat

darurat/bencana. 0.15
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

a) keperawatan. 0.05


Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi

pasien

a) (3) Melakukan perawatan CVC & port a cath. 0.18

(4) Melakukan perawatan transplantasi sumsum tulang (pre, intra, 0.08
post)
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio 0.16
terapi).
8) Melakukan Tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
tahap :
a) Pre operasi 0.24

d
A Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di Bidang keperawatan
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
1.
dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a. Dlm bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nas. 12.50
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6.00
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
2 a. Dalam bentuk buku 8.00
b. Dalam bentuk makalah 4.00
Membuat karya tulis/karya ilmiah yang berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
3
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 8.00
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4.00
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
4
a. Dalam bentuk buku 7.00
b. Dalam bentuk makalah 3.50
Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan

5 2.00
melalui media masa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan/ ulasan ilmiah di bidang pelayanan
6 2.50
keperawatan pada pertemuan ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketus peneliti 12.50

B
2 Sebagai anggota peneliti 6.00
C
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan

1
keperawatan yg dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 7.00
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang 3.50
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku 3.00
b. Makalah 1.50
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang keperawatan yang dimuat dalam penerbitan 2.00
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan / ketentuan teknis di bidang pelayanan

keperawatan .
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 2.00
2 Membuat ketentuan pelak. di bidang pelayanan keperawatan 2.00
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 2.00
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan 5.00

A. Pengajar/pelatih dibidang pelayanan keperawatan.
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.30
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya dibidang pelayanan keperawatan
Keikutsertaan dlm seminar / lokakarya internasional, Nas. Sebagai

a. Pemasaran 3.00
1
b. Pembahas/ Moderator/ Narasumber 2.00
c. Peserta 1.00
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :

a, Ketua 1.50
b. Anggota 1.00
C Keanggotan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :

1 Pengurus Aktif 1.00
2 Anggota Aktif 0.75
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

1 Ketua / Wakil Ketua 1.00
2 Anggota 0.75
E Perolehan penghargaan / tanda jasa

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
1 30 (tiga puluh) tahun 3.00
2 20 ( dua puluh) tahun 2.00
3 10 ( sepuluh ) tahun 1.00
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya :

a. Sarjana (SI) 5.00
b. Magister (S2) 10.00
c. Doktor (S3) 15.00
G Keanggotan Komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua 1.00
2 Sebagai wakil ketua 0.75
3 Sebagai Anggota 0.50
H Pembimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas/lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau di lahan praktik 0.014
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja Keperawatan 0.25
2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/ kementerian terkait 0.50
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN BERDASARKAN LAPORAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
Suliki,
Direktur
BLUD RSUD dr. Achmad Darwis
dr. Muryani Datri

NIP. 19760111 200604 2 012
100.00 Ijazah
15.00 Sertifikat
9.00 Sertifikat
6.00 Sertifikat
3.00 Sertifikat
2.00 Sertifikat
1.00 Sertifikat
0.50 Sertifikat
2.00 Sertifikat
0.13 Laporan
0.12 Laporan
0.12 Laporan
0.11 Laporan
0.21 Laporan
0.24 Laporan
0.17 Laporan
1.17 Laporan
0.24 Laporan
0.13 Laporan
0.15 Pertindakan
0.28 Pertindakan
0.09 Pertindakan
0.14 Pertindakan
0.10 Pertindakan
0.26 Pertindakan
0.12 Pertindakan
0.12 Pertindakan
0.12 Pertindakan
0.25 Pertindakan
0.03 Pertindakan
0.18 Pertindakan
0.12 Pertindakan
0.12 Pertindakan
0.13 Pertindakan
0.12 Pertindakan
0.09 Pertindakan
0.12 Pertindakan
0.19 Pertindakan
12.50 buku
6.00 naskah
8.00 buku
4.00 naskah
8.00 buku
4.00 naskah
7.00 buku
3.50 makalah
2.00 naskah
2.50 naskah
12.50 setiap penelitian

7.00 Buku
3.50 Majalah
3.00 buku
1.50 Naskah
2.00 Naskah
2.00 Pedoman
2.00 Jutlak
2.00 Juknis
5.00 Produk teknologi
0.30 Jpl
3.00 kali
2.00 kali
1.00 kali
1.50 kali
1.00 kali
1.00 tahun
0.75 tahun
1.00 tahun
0.75 tahun
3.00 Piagam
2.00 Piagam
1.00 Piagam
5.00 Ijazah
10.00 Ijazah
15.00 Ijazah
1.00 Tahun
0.75 Tahun
0.50 Tahun
0.014 Per org/Jam
0.25 Per kegiatan

0.50 per kegiatan
ANAK LAMPIRAN : I-m
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA

Bulan :
1 Nama
2 NIP
5 Jenis Kelamin
10 Unit Kerja
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah
1 DIII Keperawatan
B
Pendidikan dan pelatihan fungsional di Bidang Keperawatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam

2 Lamanya antara 641 - 960 jam
I 3 Lamanya antara 481 - 640 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
Jumlah Pendidikan dan pelatihan fungsional di Bidang Keperawatan dan

memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
II A. PELAYANAN KEPERAWATAN
1) Individu
a) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan

2) Kelompok
a) Melakukan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat

pemerhati masalah kesehatan.
b 1) Individu
a) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya.
Melakukan intervensi keperawatan (acute & conic care) dalam rangka

c pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
a) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dgn kondisi

1)
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan

meminimalisasi gangguan neurologis.
UNSUR YANG DINILAI

NO
a) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan.
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi.
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat

darurat/bencana.
4)

a) keperawatan.
5)
a) Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal (dying care).
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman.

Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi

pasien
(1) Manajemen nyeri

a) (3) Melakukan perawatan CVC & port a cath.

(4) Melakukan perawatan transplantasi sumsum tulang (pre, intra,
post)
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio
terapi).
8) Melakukan Tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
tahap :
a) Pre operasi
b) Post operasi

1)
d
2)
3)
3 a Diagnosis keperawatan
JUMLAH PELAYANAN KEPERAWATAN

1.
dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a. Dlm bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nas.
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
2 a. Dalam bentuk buku
2
b. Dalam bentuk makalah
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
3
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
UNSUR YANG DINILAI

NO
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
4
a. Dalam bentuk buku
Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
5
melalui media masa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan/ ulasan ilmiah di bidang pelayanan
6
keperawatan pada pertemuan ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketus peneliti

2 Sebagai anggota peneliti
C
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan

keperawatan yg dipublikasikan dalam bentuk :
1
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
2 a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan / ketentuan teknis di bidang pelayanan

keperawatan .
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelak. di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan

JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH UNSUR UTAMA


Keikutsertaan dlm seminar / lokakarya internasional, Nas. Sebagai

a. Pemasaran
1
b. Pembahas/ Moderator/ Narasumber
c. Peserta
a, Ketua
b. Anggota

1 Pengurus Aktif
2 Anggota Aktif

1 Ketua / Wakil Ketua
2 Anggota
E
1 30 (tiga puluh) tahun

2 20 ( dua puluh) tahun
3 10 ( sepuluh ) tahun
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya :

a. Sarjana (SI)
b. Magister (S2)
c. Doktor (S3)
UNSUR YANG DINILAI

NO
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai Anggota
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau di lahan praktik

1 Menjadi anggota tim kelompok kerja Keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/ kementerian terkait
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA UNSUR PENUNJANG
V LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan PelatihanFungsional / teknis Jabatan
Fungsional Perawat Suliki,
2 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan Pegawai Yang Bersangkutan
3 Surat pernyataan telah melakukankegiatan pengembangan profesi
4 Surat pernyataan melakukan Kegiatan penunjang
(....................................................)
NIP.
VI Catatan Pejabat Pengusul
1 Suliki,
2 Direktur
3 BLUD RSUD dr. Achmad Darwis
4
dr. Muryani Datri

NIP. 19760111 200604 2 012
VII Catatan Tim Penilai
1
2
3
4
_____________________
NIP.
_____________________
NIP.
VIII Catatan Ketua Tim Penilai
1
(....................................................................)
100.00 Ijazah
15.00 Sertifikat
9.00 Sertifikat
6.00 Sertifikat
3.00 Sertifikat
2.00 Sertifikat
1.00 Sertifikat
0.50 Sertifikat
2.00 Sertifikat
0.13 Laporan
0.12 Laporan
0.12 Laporan
0.11 Laporan
0.21 Laporan
0.24 Laporan
0.17 Laporan
1.17 Laporan
0.24 Laporan
0.13 Laporan
0.15 Pertindakan
0.28 Pertindakan
0.09 Pertindakan
0.14 Pertindakan
0.10 Pertindakan
0.26 Pertindakan
0.12 Pertindakan
0.12 Pertindakan
0.12 Pertindakan
0.25 Pertindakan
0.03 Pertindakan
0.18 Pertindakan
0.12 Pertindakan
0.12 Pertindakan
0.13 Pertindakan
0.12 Pertindakan
0.09 Pertindakan
0.12 Pertindakan
0.19 Pertindakan
12.50 buku
6.00 naskah
8.00 buku
4.00 naskah
8.00 buku
4.00 naskah
7.00 buku
3.50 makalah
2.00 naskah
2.50 naskah

7.00 Buku
3.50 Majalah
3.00 buku
1.50 Naskah
2.00 Naskah
2.00 Pedoman
2.00 Jutlak
2.00 Juknis
5.00 Produk teknologi
0.30 Jpl
3.00 kali
2.00 kali
1.00 kali
1.50 kali
1.00 kali
1.00 tahun
0.75 tahun
1.00 tahun
0.75 tahun
3.00 Piagam
2.00 Piagam
1.00 Piagam
5.00 Ijazah
10.00 Ijazah
15.00 Ijazah
1.00 Tahun
0.75 Tahun
0.50 Tahun
0.014 Per org/Jam
0.25 Per kegiatan
0.50 per kegiatan

ANAK LAMPIRAN : I-m
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA

Bulan :
1 Nama
2 NIP
5 Jenis Kelamin
10 Unit Kerja BLUD RSUD dr. Achmad Darwis
UNSUR YANG DINILAI

NO
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah
A
1 DIII Keperawatan
Pendidikan dan pelatihan fungsional di Bidang Keperawatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam

B 3 Lamanya antara 481 - 640 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
Jumlah Pendidikan dan pelatihan fungsional di Bidang Keperawatan dan

memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A PELAYANAN KEPERAWATAN

1) Individu
a) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan

2) Kelompok
a) Melakukan pendidikan kesehatan
b) Membentuk
dan mempertahankan keberadaan kelompok
masyarakat pemerhati masalah kesehatan.
UNSUR YANG DINILAI
NO
b Melakukan Upaya preventif pada
1) Individu
a Melaks. Case finding/deteksidini/penemuan kasus baru
b Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c Melakukan pendidikan kesehatan pada Individu pasien

c Melakukan Intervensi keperawatan (acut & kronik) dalam rangka
Pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan Eliminasi
a) Manajemen inkontinen urine
b) Manajemen inkontinen faecal
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur
b) melakukan rekreasi psikologis
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) melakukan
tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien
dengan resiko trauma/injuri
b) melakukan manajemen febrile neutropeni
4) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan
komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
5) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan Ibadah
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spritual
b) Melakukan
pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying
care)
6) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan
kondisi pasien
(1) Mengambil sampel darah melalui artewi, pulmonari arteri,

CVP
(2) Merawat pasien dengan WSD
(3)
Memantauan pemberian elektrolit konsentrasi tinggi
(4) Melakukan resusitasi bayi baru lahir
(5) Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan

kemoterapi (pre,intra dan Post)
(6) Melakukan perawatan luka bakar
(7) Melakukan penetalakasanaan ekstravasi

d. Melakukan Upaya rehabilitatif Pada :
1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual

e. Melakukan Perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , berduka dan
kematian
3) Penatalaksanaan Manajemen gejala
8. Melakukan Evaluasi Keperawatan
a. Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan pada individu

b. Memodifikasi rencana asuhan Keperawatan
a. Perencanaan Keperawatan
b. Pelaksanaan Tindakan keperawatan
c. Evaluasi keperawatan
B Pengelola Keperawatan
1. Melakukan Perencanaan Pelayanan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2 Melaksanakan fungsi ketenagaan perawat
2
Melakukan preseptorship dan mentorship
3 Melaksanakan fungsi Pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan
keperawatan
a Berperan sebagai ketua tim / Perawat Primer
UNSUR YANG DINILAI

NO
C Pengabdian Pada Masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan :
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan wabah/penyakit tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan

JUMLAH PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan

evaluasi dibid.Yan keperawatan yang dipublikasikan :

2
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :

3
Membuat karya tulis/karya ilmiah yang berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah yang berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan :
5 Membuat
tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan
prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
B 1 Sebagai ketus peneliti
2 Sebagai anggota peneliti

C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang keperawatan yang dimuat dalam
penerbitan
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan / ketentuan teknis di

bidang pelayanan keperawatan .
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

E Pengembangan teknologi tepat guna di bid.Yan. keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI

JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR YANG DINILAI

NO

1 Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya internasional, Nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/ Moderator/ Narasumber
c. Peserta
a, Ketua
b. Anggota
1 Pengurus Aktif
2 Anggota Aktif
1 Ketua / Wakil Ketua
2 Anggota
1 30 (tiga puluh) tahun
2 20 ( dua puluh) tahun
3 10 ( sepuluh ) tahun
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya
a. Sarjana (SI)
b. Magister (S2)
c. Doktor (S3)
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai Anggota
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau di lahan
praktik
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja Keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/ kementerian terkait
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA UNSUR PENUNJANG
V LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan PelatihanFungsional /
teknis Jabatan Fungsional Perawat Suliki,
2 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan Pegawai Yang Bersangkutan
3 Surat pernyataan telah melakukankegiatan pengembangan profesi
4 Surat pernyataan melakukan Kegiatan penunjang
0
0
VI Catatan Pejabat Pengusul

1 Suliki,
2 Direktur
3 BLUD RSUD dr. Achmad Darwis
4
dr. Muryani Datri

NIP. 19760111 200604 2 012
VII Catatan Tim Penilai
_____________________
NIP.
_____________________
NIP.
VIII Catatan Ketua Tim Penilai
(....................................................................)

Log Book Perawat Penyelia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Log Book Perawat Penyelia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BLUD RSUD dr.

BUKTI FISIK NO MR PASIEN NILAI KREDIT YANG

a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi. 0.1

a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan. 0.05

a) Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal (dying care). 0.11

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman. 0.24

a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Manajemen nyeri 0.18

b) Post operasi 0.24

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

b Melakukan upaya preventif, pada :

2) Pemunuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

atu tingkat diatas dan satu tingkat di bawah

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI