LOGBOOK PERAWAT PENYELIA

NAMA :
NIP :
PANGKAT :
RUANGAN :
JABATAN :
BULAN :

BUKTI FISIK NO MR PASIEN NILAI KREDIT

NILAI TANGGAL YANG DIPEROLEH
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VOL JML
A. PELAYANAN KEPERAWATAN
I Asuhan keperawatan
1 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan 0.24 0 0
2) Kelompok 0
a) Melakukan pendidikan kesehatan 0.17 0 0
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati masalah
0.16 0 0
kesehatan.
b Melakukan upaya preventif, pada :
1) Individu 0
a) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya. 0.24 1 1 0.24
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & conic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman.
a) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dgn kondisi 0.2 0 0
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan 0.2 0 0
c) Mengatur posisi netral kepela, leher, tulang punggung untuk meminimalisasi gangguan
0.12 0 0
neurologis.
2) Pemunuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan. 0.43 0 0
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dgn kasus cidera 0 0
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi. 0.1 0 0
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana. 0.15 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dgn komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan. 0.05 1 1 1 1 1 5 0.25
b) Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK) Stimulasi persepsi. 0.1 1 1 0.1
c) Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK) Stimulasi sensorik. 0.1 1 1 0.1
d) Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi. 0.15 1 1 0.15
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal (dying care). 0.11 0 0
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi : 0 0
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman. 0.24 0 0
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus :
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri 0.18 0 0
(2) Melakukan intervensi krisis. 0.5 0 0
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath. 0.18 0 0
(4) Melakukan perawatan transplantasi sumsum tulang (pre, intra, post) 0.08 0 0
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio terapi). 0.16 0 0
(6) Menyiapkan pasien untuk brachioterapi. 0.18 0 0
8) Melakukan Tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan resiko tinggi
(Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap :
a) Pre operasi 0.24 0 0
b) Post operasi 0.24 0 0
d Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal. 0.1 0 0
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian. 0.07 0 0
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal. 0.24 0 0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a Diagnosis keperawatan 0.12 1 1 2 0.24
b Terampilan tindakan keperawatan 0.12 1 1 2 0.24
B Pengelolaan keperawatan.
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan.
Menyusun rencana kegiatan individu perawat. 0.24 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti 12.5 0 0
2 Sebagai anggota peneliti. 6 0 0
3 Menerjemahan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku. 3 0 0
b Makalah. 1.5 0 0
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5 0 0
B Keikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan 0 0
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasinal/nasional sebagai :
a Pemrasaran 3 0 0
b Pembahas/moderator/narasumber 2 0 0
c Peserta. 1 0 0
2 Mengikuti delagasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 0 0
b Anggota 1 0 0
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus Aktif. 1 0 0
2 Anggota Aktif. 0.75 0 0
D Keanggotaan komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua. 1 0 0
2 Sebagai Wakil Ketua 0.75 0 0
3 Sebagai Anggota. 0.5 0 0
E Pembimbing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek 0.15 0 0
F Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan. 0.25 0 0
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait. 0.5 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 13 1.32
UNSUR TAMBAHAN KEGIATAN
1 Wirid
2 Olah raga / senam
3 Rapat
4 Apel/ Upacara
5
6
7
8
9
10

Kegiatan satu tingkat diatas dan satu tingkat di bawah

BUKTI FISIK NO MR PASIEN NILAI KREDIT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI NILAI TANGGAL YANG DIPEROLEH
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 VOL JML

Bukittinggi,
ATASAN LANGSUNG Pejabat Fungsional Yang Bersangkutan

0
___________________________ 0
NIP. ………………………………
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT : 0
RUANGAN : 0
JABATAN : 0
BULAN : 0

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

A. PELAYANAN KEPERAWATAN
I Asuhan keperawatan
1 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a)
2) Kelompok
a)
b)

b Melakukan upaya preventif, pada :

1) Individu
a)
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & conic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan d
manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman.
a)
b)
c)

2) Pemunuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh

a)
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dgn kasus cidera
a)
b)
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dgn komunikasi :
a)
b)
 4)

c)
d)
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a)
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus :
a)

8) Melakukan Tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan resi
(Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap :
a)
b)
d Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal.
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian.
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal.
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a Diagnosis keperawatan
b Terampilan tindakan keperawatan
B Pengelolaan keperawatan.
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan.
Menyusun rencana kegiatan individu perawat.
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti.
3 Menerjemahan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku.
b Makalah.
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasinal/nasional sebagai :
 1
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta.
2 Mengikuti delagasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus Aktif.
2 Anggota Aktif.
D Keanggotaan komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua.
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota.
E Pembimbing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek
F Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan.
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait.
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
UNSUR TAMBAHAN KEGIATAN
1 Wirid
2 Olah raga / senam
3 Rapat
4 Apel/ Upacara
5
6
7
8
9
10
Kegiatan satu tingkat diatas dan satu tingkat di bawah

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

ATASAN LANGSUNG

___________________________
NIP. ………………………………
 L

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

ANAN KEPERAWATAN
uhan keperawatan
Implementasi keperawatan
Melakukan upaya promotif, pada :
Individu
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
Kelompok
Melakukan pendidikan kesehatan
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati masalah
kesehatan.
Melakukan upaya preventif, pada :
Individu
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya.
Melakukan intervensi keperawatan (acute & conic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia :
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman.
Memasang alat bantu khusus lain sesuai dgn kondisi
Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan
Mengatur posisi netral kepela, leher, tulang punggung untuk meminimalisasi gangguan
neurologis.
Pemunuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan.
Tindakan keperawatan yang berkaitan dgn kasus cidera
Melakukan isolasi pasien imunosupresi.
Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana.
Tindakan keperawatan yang berkaitan dgn komunikasi :
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan.
Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK) Stimulasi persepsi.
 Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK) Stimulasi sensorik.
Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi.
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal (dying care).
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman.
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus :
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri
(2) Melakukan intervensi krisis.
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath.
(4) Melakukan perawatan transplantasi sumsum tulang (pre, intra, post)
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio terapi).
(6) Menyiapkan pasien untuk brachioterapi.
Melakukan Tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan resiko tinggi
(Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap :
Pre operasi
Post operasi
Melakukan perawatan paliatif :
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal.
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian.
Memberikan perawatan pada pasien terminal.
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
Diagnosis keperawatan
Terampilan tindakan keperawatan
ngelolaan keperawatan.
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan.
Menyusun rencana kegiatan individu perawat.
MBANGAN PROFESI
nelitian di bidang pelayanan keperawatan
Sebagai ketua peneliti
Sebagai anggota peneliti.
Menerjemahan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
Buku.
Makalah.
JANG TUGAS PERAWAT
ngajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
kutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar/lokakarya internasinal/nasional sebagai :
 Pemrasaran
Pembahas/moderator/narasumber
Peserta.
Mengikuti delagasi ilmiah sebagai :
Ketua
Anggota
anggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
Pengurus Aktif.
Anggota Aktif.
anggotaan komite Keperawatan
Sebagai Ketua.
Sebagai Wakil Ketua
Sebagai Anggota.
mbimbing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek
aksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan.
Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait.
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
MBAHAN KEGIATAN
d
raga / senam
at
/ Upacara

atu tingkat diatas dan satu tingkat di bawah

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

_____________
……………………
 LOGBOOK PERAWAT PENYELIA

BUKTI FISIK NO MR PASIEN

NILAI TANGGAL
KREDIT
17 18 19 20 21 22 23 24

0.24

0.17
0.16

0.24

0.2
0.2

0.12

0.43

0.1
0.15

0.05
0.1
0.1
0.15

0.11

0.24

0.18
0.5
0.18
0.08
0.16
0.18

0.24
0.24

0.1
0.07
0.24

0.12
0.12

0.24

12.5
6

3
1.5

0.5
 3
2
1

1.5
1

1
0.75

1
0.75
0.5

0.15

0.25
0.5

BUKTI FISIK NO MR PASIEN

NILAI TANGGAL
KREDIT
17 18 19 20 21 22 23 24
SIK NO MR PASIEN NILAI KREDIT
TANGGAL YANG DIPEROLEH
25 26 27 28 29 30 31 VOL JML

0 0

0 0
0 0

0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

SIK NO MR PASIEN NILAI KREDIT

TANGGAL YANG DIPEROLEH
25 26 27 28 29 30 31 VOL JML

Bukittinggi,
Pejabat Fungsional Yang Bersangkutan

0
0
NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT : 0
RUANGAN : 0
BULAN : 0

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

A. PELAYANAN KEPERAWATAN
I Asuhan keperawatan
1 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a)
2) Kelompok
a)
b)

b Melakukan upaya preventif, pada :

1) Individu
a)
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & conic care) dalam rangka pemenuhan kebutuh
manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman.
a)
b)
c)

2) Pemunuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh

a)
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dgn kasus cidera
a)
b)
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dgn komunikasi :
a)
b)
c)
d)
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a)
 6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a)
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus :
a)

8) Melakukan Tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan r

(Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap :
a)
b)
d Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal.
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian.
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal.
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a Diagnosis keperawatan
b Terampilan tindakan keperawatan
B Pengelolaan keperawatan.
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan.
Menyusun rencana kegiatan individu perawat.
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti.
3 Menerjemahan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan ya
dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku.
b Makalah.
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasinal/nasional sebagai :
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta.
2 Mengikuti delagasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus Aktif.
 C

2 Anggota Aktif.
D Keanggotaan komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua.
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota.
E Pembimbing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek
F Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan.
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait.
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
UNSUR TAMBAHAN KEGIATAN
1 Wirid
2 Olah raga / senam
3 Rapat
4 Apel/ Upacara
5
6
7
8
9
10
Kegiatan satu tingkat diatas dan satu tingkat di bawah

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

ATASAN LANGSUNG

___________________________
NIP. ………………………………
 UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

ANAN KEPERAWATAN
uhan keperawatan
Implementasi keperawatan
Melakukan upaya promotif, pada :
Individu
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
Kelompok
Melakukan pendidikan kesehatan
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati masalah
kesehatan.
Melakukan upaya preventif, pada :
Individu
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya.
Melakukan intervensi keperawatan (acute & conic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia :
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman.
Memasang alat bantu khusus lain sesuai dgn kondisi
Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan
Mengatur posisi netral kepela, leher, tulang punggung untuk meminimalisasi gangguan
neurologis.
Pemunuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan.
Tindakan keperawatan yang berkaitan dgn kasus cidera
Melakukan isolasi pasien imunosupresi.
Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana.
Tindakan keperawatan yang berkaitan dgn komunikasi :
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan.
Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK) Stimulasi persepsi.
Melakukan terapi aktifitas kelompok (TAK) Stimulasi sensorik.
Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi.
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal (dying care).
 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman.
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus :
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri
(2) Melakukan intervensi krisis.
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath.
(4) Melakukan perawatan transplantasi sumsum tulang (pre, intra, post)
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio terapi).
(6) Menyiapkan pasien untuk brachioterapi.
Melakukan Tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan resiko tinggi
(Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap :
Pre operasi
Post operasi
Melakukan perawatan paliatif :
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal.
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian.
Memberikan perawatan pada pasien terminal.
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
Diagnosis keperawatan
Terampilan tindakan keperawatan
ngelolaan keperawatan.
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan.
Menyusun rencana kegiatan individu perawat.
MBANGAN PROFESI
nelitian di bidang pelayanan keperawatan
Sebagai ketua peneliti
Sebagai anggota peneliti.
Menerjemahan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
Buku.
Makalah.
JANG TUGAS PERAWAT
ngajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
kutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar/lokakarya internasinal/nasional sebagai :
Pemrasaran
Pembahas/moderator/narasumber
Peserta.
Mengikuti delagasi ilmiah sebagai :
Ketua
Anggota
anggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
Pengurus Aktif.
 Anggota Aktif.
anggotaan komite Keperawatan
Sebagai Ketua.
Sebagai Wakil Ketua
Sebagai Anggota.
mbimbing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek
aksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan.
Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait.
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
MBAHAN KEGIATAN
d
raga / senam
at
/ Upacara

atu tingkat diatas dan satu tingkat di bawah

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

_____________
……………………
 KEGIATAN HARIAN PERAWAT PENYELIA

NILAI TANG
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

0.24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.24 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.43 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.05 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0.1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.15 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.12 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.12 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NILAI TANG
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
LIA

TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 NILAI KREDIT YANG
DIPEROLEH
29 30 31 VOL JML

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 1 0.24

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 5 0.25
0 0 0 1 0.1
0 0 0 1 0.1
0 0 0 1 0.15

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 2 0.24
0 0 0 2 0.24

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

NILAI KREDIT YANG

DIPEROLEH
29 30 31 VOL JML

Bukittinggi,
Pejabat Fungsional Yang Bersangkutan

0
0
PERAWAT PENYELIA

NO. BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT WAKTU

1 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan 0,24 7,8

2 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok 0,17 17,4

Membentuk dan mempertahankan keberadaan

3 0,16 240
kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan

4 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 0,24 12498

Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan
5 kondisi 0,20 4,998

Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana

6 0,20 10,002
tindakan pembedahan

Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang

7 punggung untuk meminimalkan gangguan neurologis 0,12 12,498

Menfasilitasi lingkungan dengsn suhu yang sesuai

8 0,43 12,498
dengan kebutuhan
9 Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0,10 23,748

10 Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi 0,15 49,998

gawat darurat / bencana

11 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0,05 13,8

asuhan keperawatan

12 Melakukan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) Stimulasi 0,10 25,002

Persepsi

13 Melakukan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) Stimulasi 0,10 25,002

Sensorik

14 Melakukan komunikasi dengan klien dengan 0,15 15

hambatan komunikasi
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang
15 0,11 15,996
ajal (dyaing care)
Menfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
16 aman 0,24 14.952

17 Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0,18 17.502

18 Melakukan intervensi krisis 0,50 45
19 Melakukan perawatan CVC & port a cath 0,18 15
Melakukan perawatan pasien transplantasi sum-sum
20 tulang (pre, intra, post) 0,08 45

Melakukan perawatan pasien dengan resiko / radio

21 aktif (radio therapi) 0,16 41.868

22 Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi 0,18 24.534

 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
23 0,24 12.498
asuhan keperawatan

24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang 0,24 15

ajal (dyaing care)
Menfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
25 0,10 16.878
aman

Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien

26 0,07 28.956
dengan tindakan medis khusus & beresiko tinggi

27 Memberikan perawatan pada pasien terminal 0,24 14.724

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
28 0,12 15
tahap : diagnosis keperawatan
Melakukan dokumentasi prosez keperawatan pada
29 tahap : terampilan tindakan keperawatan 0,12 16.278

30 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0,12 59.802

BUKTI FISIK