LAMPIRAN I

PERATURAN MENTRI PEMBERDAYAAN

APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI REPUBLIKINDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Ery Silfana H. Doa, S.Kep, Ns
Nip : 19781204 200012 2 003
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Penata, III/c, 1 Oktober 2015
Jabatan :Kepala Ruangan ICU
Unit Kerja : RSD Kota Tidore Kepulauan

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Aldillah Daud, A.Md.Kep
Nip : 19840605 200902 2 003
Pangkat/golongan Ruang/ TMT : Penata Muda Tk 1, IIIB, 1 April 2016
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : RSD Kota Tidore Kepulauan

Telah melakukan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

N Tanggal Satuan Hasil Volu Angka Bukti
Urauan Kegiatan
o Kegiatan me Kredit Fisik
I UNSUR UTAMA 1 Jan 2016 s/d
31 Des 2018
1 Pelayanan Keperawatan
a. Melakukan pengkajian
keperawatan dasar pada :
1. Individu Pertindakan 10 1,8 ada
2. Keluarga Pertindakan 18 2,16 ada
b. Melakukan upaya promitif pada
1. Individu Pertindakan 7 3,5 ada
2. Keluarga Pertindakan 25 4,24 ada
c. Melakukan upaya preventif
1. Melakukan fiksasi pada
Pertindakan 28 4,2 ada
pasien
2. Melakukan isolasi pada
Pertindakan 11 2,64 ada
pasien sesuai kondisi
3. Memfasilitasi perlindungan
fisik pada pasien untuk Pertindakan 15 2,55 ada
mencegah resiko cidera
4. Memantau perkembangan
Pertindakan 15 2,25 ada
pasien sesuai kondisi
d. Melakukan interfensi
keperawatan dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar
manusia
1. Pemenuhan kebutuhan O2 Pertindakan 10 5 ada
2. Pemenuhan nutrisi enteral Pertindakan 14 2,52 ada
3. Pemenuhan nutrisi
panenteral
4. Menagement mual muntah Pertindakan 10 1,3 ada
5. Melakukan bleder treaning Pertindakan 10 0,6 ada
6. Melakukan komunikasi Pertindakan 60 1,8 ada
 terpeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
7. Melakukan pendampingan
Pertindakan 12 1,44 ada
pada pasien menjelangajal
8. Menfasilitasi suasana
lingkungan yang tenang dan Pertindakan 10 1,4 ada
aman
9. Melakukan perawatan luka Pertindakan 10 2,4 ada
10. Melakukan tindakan
keperawatan pada kondisi Pertindakan 10 2,4 ada
gawat darurat
11. Melatih mobilisasi pada
pasien dengan berbagai Pertindakan 8 2 ada
kondisi
12. Melakukan supervisi
perlaporan 10 2 ada
lapangan
13. Menyiapkan pasien untuk
pertindakan 10 1,2 ada
tindakan broncho terapi
14. Memberi perawatan pada
pasien menjelang ajal Perindakan 10 1,8 ada
sampai meninggal

JUMLAH 52,19

Tidore, 30 Juni 2018

Kepala Ruangan ICU

Ery Silfana H. Doa, S.Kep, Ns

Nip 19781204 200012 2 003
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTRI PEMBERDAYAAN
APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI REPUBLIKINDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Ery Silfana H. Doa, S.Kep, Ns
Nip : 19781204 200012 2 003
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Penata, III/c, 1 Oktober 2015
Jabatan : Kepala ruangan ICU
Unit Kerja : RSD Kota Tidore Kepulauan

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Aldillah Daud, A.Md.Kep
Nip : 19840605 200902 2 003
Pangkat/golongan Ruang/ TMT : Penata Muda Tk I, III/B, 1 April 2016
Jabatan : Perawat Pertama
Unit Kerja : RSD Kota Tidore Kepulauan

Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No Uraian kegiatan Tanggal Satuan hasil Volume Angka Bukti Fisik
kegiatan kredit
1 Mengikuti 17 maret 2018
seminar/lokakarya dalam Setiap Kali 1 1 Terlampir
bidang keperawatan

JUMLAH 1 1

Tidore, 30 Juni 2018

Kepala Ruangan ICU

Ery Silfana H. Doa, S.Kep, Ns

Nip 19781204 200012 2 003