JANUARI JULI SKP

FEBRUARI AGUSTUS PENGUKURAN

MARET SEPTEMBER DP3

APRIL OKTOBER JABATAN

MEI NOPEMBER BUTIR

JUNI DESEMBER

LAPBUL I LAPBUL II
 BUTIR KEGIATAN BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL
KREDIT
1 Melakukan pelayanan spesialis konsultan Pasien 0.080
2 Melakukan pelayanan tindakan spesialistik kompleks tingkat III Pasien 1.000
3 Melakukan pelayanan tindakan gawat darurat kompleks tingkat II Pasien 0.400
4 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada pasien rawat inap Pasien 0.060
5 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari/dalam Kasus 0.090
6 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar kasus 0.090
7 Memberikan Pelayanan Kesehatan Individu Pasien 0.100
8 Memberikan pelayanan melakukan penyuluhan medik Laporan 0.800
9 Melakukan pengamatan epidemiologi Laporan 0.060
10 Memberikan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama Pasien 0.022
11 Melaukan pemulihan fisik tingkat sederhana Pasien 0.040
12 Melaukan pemulihan fisik kompleks tingkat I Pasien 0.100
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Tindakan 0.016
14 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Pasien 0.016
15 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Tindakan 0.016
16 Melaukan pelayanan KB Tindakan 0.016
17 Melakukan Pelayanan Imunisasi Tindakan 0.012

18 Melakukan Pelayanan Gizi Tindakan 0.018

19 Mengolah data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit Laporan 0.200

20 Melakukan penyuluhan medik Tindakan 0.400
21 Membuat catatan medik rawat inap Pasien 0.040
 ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL
KREDIT
22 Membuat catatan medik rawat jalan Pasien 0.020
23 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar kasus 0.050

24 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam kasus 0.050

25 Menguji kesehatan individu Pasien 0.050

26 Menguji kesehatan menjadi tim penguji kesehatan Pasien 0.050
27 Melakukan tugas jaga RS 8jam 0.160

28 Memimpin satuan unit pelayanan kesehatan Tahun 4.000

29 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif Tahun 1.000

30 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Anggota aktif Tahun 0.750

31 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan dalam bentuk makalah Makalah 3.500

32 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta Kegiatan 1.000

33 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai Pemrasaran Kegiatan 3.000

34 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai Moderator Kegiatan 2.000

 PELAKSANA

Dokter Utama
Dokter Utama
Dokter Utama
Dokter Utama
Dokter Utama
Dokter Utama
Dokter Utama
Dokter Utama
Dokter Utama
Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda

Dokter Muda

Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda
 PELAKSANA

Dokter Muda
Dokter Muda

Dokter Muda

Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda

Dokter Muda

Dokter Muda
Dokter Muda

Semua jenjang

Dokter Muda

Dokter Muda

Dokter Muda
JENJANG JABATAN

NO PANGKAT / GOL. RUANG JABATAN

1. PENGATUR MUDA, II/a -
2. Pembina Utama Muda , IV/c Dokter Madya
3. Pembina, IV/a Dokter Madya
4. Pembina TK. I, IV/b Dokter Madya
5. Penata Muda, III/a Dokter Pertama
6. Penata Muda TK. I, III/b Dokter Pertama
7. Penata, III/c Dokter Muda
8. Penata TK. I, III/d Dokter Muda
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

1 Januari s/d 31 Desember 2022

Nama Pegawai : Kusnandar, SST

NIP : 197207161998031006
Pangkat Golongan Ruang : Penata TK. I, III/d
Jabatan : Kepala Sub. Bagian Kepegawaian dan Tata Usaha
Unit Kerja : RSUD Aji Muhammad Parikesit Kutai Kartanegara

Nama Pegawai : dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP : 198102072009042001
Pangkat Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : RSUD Ratu Aji Putri Botung Penajam Paser Utara

RSUD RATU AJI PUTRI BOTUNG

KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
TAHUN 2022
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1
YANG DINILAI

a. N a m a dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

b. N I P 198102072009042001

c. Pangkat, Golongan / Ruang Pembina, IV/a

d. Jabatan / Pekerjaan Dokter Madya

e. Unit Organisasi RSUD Ratu Aji Putri Botung Penajam Paser Utara
2
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. Alexander HM Sinaga, M.Kes

b. N I P 197310212008031001

c. Pangkat, Golongan / Ruang Pembina, IV/a

d. Jabatan / Pekerjaan Kasi Pelayanan & Penunjang Medik, Rawat Jalan, Inap & R

e. Unit Organisasi RSUD Ratu Aji Putri Botung Penajam Paser Utara
3
ATASAN PEJABAT PENILAI

d. Jabatan / Pekerjaan dr. H. Lukasiwan E.S

b. N I P 197803112005021005

c. Pangkat, Golongan / Ruang Pembina, IV/a

d. Jabatan / Pekerjaan Direktur

e. Unit Organisasi RSUD Ratu Aji Putri Botung Penajam Paser Utara
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Alexander HM Sinaga, M.Kes 1 Nama dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK
2 NIP 197310212008031001 2 NIP 198102072009042001
3 Pangkat,Gol./Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat,Gol./Ruang Pembina, IV/a
4 Jabatan Kasi Pelayanan & Penunjang Medik, Rawat Jalan, 4 Jabatan Dokter Madya
5 Unit Kerja RSUD Ratu Aji Putri Botung Penajam Paser Utara 5 Unit Kerja RSUD Ratu Aji Putri Botung Penajam Paser Utara
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Melakukan pelayanan spesialis konsultan 0.080 4.880 610 /10 pasien 100 12 bln -

2 Melakukan pelayanan tindakan spesialistik kompleks tingkat III 1.000 16.000 160 /10 pasien 100 12 bln -

3 Melakukan pelayanan tindakan gawat darurat kompleks tingkat II 0.400 14.400 360 /10 pasien 100 12 bln -

4 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada pasien rawat inap 0.060 1.260 210 /10 pasien 100 12 bln -

5 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari/dalam 0.090 4.140 460 /10 pasien 100 12 bln -

6 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari luar atau 0.090 3.870 430 /10 pasien 100 12 bln -
keluar
7 Memberikan Pelayanan Kesehatan Individu 0.100 22.000 220 /10 pasien 100 12 bln
8 Memberikan pelayanan melakukan penyuluhan medik 0.800 4.000 5 Laporan 100 12 bln -
9 Melakukan pengamatan epidemiologi 0.060 0.060 1 Laporan 100 12 bln
10 Memberikan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 0.022 3.080 140 Pasien 100 12 bln

11 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta 1.000 5.000 5 Kegiatan 100 12 bln -

Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan dalam 3.000
12 3.000 1 Makalah 100 12 bln -
bentuk makalah
13 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Anggota aktif 0.750 0.750 1 Tahun 100 12 bln -
JUMLAH ANGKA KREDIT 82.44

Penajam, 2 Januari 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Kasi Pelayanan & Penunjang Medik, Rawat Jalan, Inap & Rawat Darurat

dr. Alexander HM Sinaga, M.Kes dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP 197310212008031001 NIP 198102072009042001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s/d 31 Desember 2022

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pelayanan spesialis konsultan 0.08 4.880 610 /10 pasien 100 12 bln - 3.752 469 /10 pasien 90 12 bln - 242.89 80.96

2 Melakukan pelayanan tindakan spesialistik kompleks tingkat III 1 16.000 160 /10 pasien 100 12 bln - 14.000 140 /10 pasien 90 12 bln - 253.50 84.50

3 Melakukan pelayanan tindakan gawat darurat kompleks tingkat II 0.4 14.400 360 /10 pasien 100 12 bln - 12.360 309 /10 pasien 90 12 bln - 251.83 83.94

4 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada pasien rawat inap 0.06 1.260 210 /10 pasien 100 12 bln - 5.130 171 /10 pasien 90 12 bln - 247.43 82.48

5 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari/dalam 0.09 4.140 460 /10 pasien 100 12 bln - 3.618 402 /10 pasien 90 12 bln - 253.39 84.46

Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari luar

6 atau keluar 0.09 3.870 430 /10 pasien 100 12 bln - 3.438 382 /10 pasien 90 12 bln - 254.84 84.95

7 Memberikan Pelayanan Kesehatan Individu 0.1 22.000 220 /10 pasien 100 12 bln - 3.400 340 /10 pasien 90 12 bln - 320.55 80.14

8 Memberikan pelayanan melakukan penyuluhan medik 0.8 4.000 5 Laporan 100 12 bln - 0.320 4 Laporan 90 12 bln - 246.00 82.00

9 Melakukan pengamatan epidemiologi 0.06 0.060 1 Laporan 100 12 bln - 0.120 2 Laporan 90 12 bln - 366.00 91.50

10 Memberikan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 0.022 3.080 140 Pasien 100 12 bln - 0.517 235 Pasien 90 12 bln - 333.86 83.46

11 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta 1 5.000 5 Kegiatan 100 12 bln - 9.000 9 Kegiatan 90 12 bln - 266.00 88.67

Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

12 dalam bentuk makalah 3 3.000 1 Makalah 100 12 bln - 7.000 2 Makalah 90 12 bln - 267.00 89.00

13 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Anggota aktif 0.75 0.750 1 Tahun 100 12 bln - 0.750 1 Tahun 90 12 bln - 266.00 88.67

JUMLAH ANGKA KREDIT 82.440 63.405

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : Panitia Pelantikan

1 SK Direktur Panitia Pelantikan Kepala Ruang UGD

(tugas tambahan) Panitia Pelantikan Panitia Pelantikan
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

84.95
(Baik)

Penajam, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai,

dr. Alexander HM Sinaga, M.Kes

NIP 197310212008031001
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama Pegawai : dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP : 198102072009042001

No Tanggal Uraian Nama / NIP dan Paraf Pejabat Penilai

1 2 3 4

Penilaian SKP sampai akhir Desember 2022= 84.95

1 Januari s/d 31
1
Desember 2022 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai
berikut :"

Orientasi Pelayanan = 85 (Baik)

Integritas = 84 (Baik) Kasi Pelayanan & Penunjang Medik,

Rawat Jalan, Inap & Rawat Darurat

Komitmen = 85 (Baik)

Disiplin = 85 (Baik)

Kerjasama = 85 (Baik)
dr. Alexander HM Sinaga, M.Kes
NIP 197310212008031001
Kepemimpinan =

Jumlah = 424.00

Nilai Rata-rata = 84.80 (Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD RATU AJI PUTRI BOTUNG 1 Januari s/d 31 Desember 2022

1. YANG DINILAI

a. N A M A dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

b. NIP 198102072009042001

c. Pangkat, Golongan / Ruang Pembina, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Madya

e. Unit Organisasi RSUD Ratu Aji Putri Botung Penajam Paser Utara

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. Alexander HM Sinaga, M.Kes

b. NIP 197310212008031001

c. Pangkat, Golongan / Ruang Pembina, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Kasi Pelayanan & Penunjang Medik, Rawat Jalan, Inap &
Rawat Darurat

e. Unit Organisasi RSUD Ratu Aji Putri Botung Penajam Paser Utara

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. H. Lukasiwan E.S

b. NIP 197803112005021005

c. Pangkat, Golongan / Ruang Pembina, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Direktur

e. Unit Organisasi RSUD Ratu Aji Putri Botung Penajam Paser Utara
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.95 X 60% 50.97

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 84 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4 Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)

6. Kepemimpinan 0 0

Jumlah 424.00 -

Nilai Rata-rata 84.80 0

Nilai Perilaku kerja 84.80 X 40% 33.92

84.89
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ..............................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal ..............................
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2022

PEJABAT PENILAI

dr. Alexander HM Sinaga, M.Kes

NIP 197310212008031001

10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2023

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP 198102072009042001

11. DITERIMA TANGGAL, 6 Januari 2023

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. H. Lukasiwan E.S

NIP 197803112005021005
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

NAMA : dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP : 198102072009042001 UNIT ORGANISASI :RSUD Ratu Aji Putri Botung
JABATAN : Dokter Madya PROPINSI :KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : Pembina, IV/a KOTA :PENAJAM
Bulan :Januari 2022 KABUPATEN :PENAJAM PASER UTARA
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0
1.

2. 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
B Latihan ( STTPL ) 0
JUMLAH 0
III
PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialis konsultan 2 4 2 1 2 0 1 4 1 1 2 4 1 2 1 2 0 3 2 3 38

2 Melakukan pelayanan tindakan spesialistik kompleks tingkat III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13

3 Melakukan pelayanan tindakan gawat darurat kompleks tingkat II 1 2 2 0 2 1 1 0 1 2 2 1 2 1 2 1 2 3 1 27
4 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada pasien rawat inap 1 1 0 0 1 0 0 0 2 5
5 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari/dalam 2 4 2 1 2 0 1 1 1 1 2 4 1 2 2 0 3 2 1 32
Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
6 2 4 2 1 2 0 1 4 1 1 2 4 1 2 2 0 3 2 3 37
keluar
7 Memberikan Pelayanan Kesehatan Individu 3 4 2 1 2 0 1 1 1 1 2 4 1 2 2 0 3 2 1 33
8 Memberikan pelayanan melakukan penyuluhan medik 0 0 0
9 Melakukan pengamatan epidemiologi 0
10 Memberikan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 2 4 2 1 2 1 1 1 1 1 2 4 1 2 2 0 3 2 1 33
11 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta 0
Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan dalam
12 0
bentuk makalah
13 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Anggota aktif 0
JUMLAH 218
Penajam, 31 Januari 2022
Mengetahui Yang membuat laporan,
Kasi Pelayanan & Penunjang Medik, Rawat Jalan, Inap & Rawat Darurat

dr. Alexander HM Sinaga, M.Kes dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP 197310212008031001 NIP 198102072009042001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

NAMA : dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP : 198102072009042001 UNIT ORGANISASI : RSUD Ratu Aji Putri Botung
JABATAN : Dokter Madya PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : Pembina, IV/a KOTA : PENAJAM
Bulan :Februari 2022 KABUPATEN : PENAJAM PASER UTARA
NO TANGGAL
UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0
1.

2. 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
B
( STTPL ) 0
JUMLAH 0
III
PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialis konsultan 10 0 8 0 8 5 0 0 0 7 12 9 6 12 2 0 0 10 89

2 Melakukan pelayanan tindakan spesialistik kompleks tingkat III 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 10

3 Melakukan pelayanan tindakan gawat darurat kompleks tingkat II 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 0 2 22

4 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada pasien rawat inap 0 2 0 1 1 1 0 0 1 6
5 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari/dalam 9 0 8 0 8 5 0 0 0 7 8 9 6 10 2 0 0 8 80
6 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 2 1 4 1 1 4 2 2 2 4 0 1 1 0 0 2 28
7 Memberikan Pelayanan Kesehatan Individu 2 4 2 1 2 0 1 1 1 1 2 4 1 2 2 0 3 2 1 32
8 Memberikan pelayanan melakukan penyuluhan medik 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan pengamatan epidemiologi 0
10 Memberikan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 1 2 1 2 3 2 1 1 0 0 2 1 2 2 1 2 1 24
11 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta 0
Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan dalam bentuk
12 0
makalah
13 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Anggota aktif 0 0 0
JUMLAH 291
Penajam, 29 Februari 2022
Mengetahui Yang membuat laporan,
Kasi Pelayanan & Penunjang Medik, Rawat Jalan, Inap & Rawat Darurat

dr. Alexander HM Sinaga, M.Kes dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP 197310212008031001 NIP 198102072009042001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

NAMA : dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP : 198102072009042001 UNIT ORGANISASI :RSUD Ratu Aji Putri Botung
JABATAN : Dokter Madya PROPINSI :KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : Pembina, IV/a KOTA :PENAJAM
Bulan :Maret 2022 KABUPATEN :PENAJAM PASER UTARA
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I
UNSUR UTAMA

PENDIDIKAN
0
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
A

1.

2. 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B 0
JUMLAH 0
PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialis konsultan 1 1 1 2 4 0 2 1 4 1 4 1 2 2 1 2 1 4 1 2 0 37

2 Melakukan pelayanan tindakan spesialistik kompleks tingkat III 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 13

3 Melakukan pelayanan tindakan gawat darurat kompleks tingkat II 1 2 1 2 2 0 1 1 0 1 2 1 2 1 2 1 1 0 1 2 0 24

4 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada pasien rawat inap 1 5 2 2 3 2 4 4 12 10 45
5 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari/dalam 1 2 1 2 2 0 1 1 0 1 2 1 2 1 2 1 1 0 1 2 0 24
6 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 1 1 2 4 0 0 1 4 1 4 1 2 2 1 0 1 4 1 0 31
7 Memberikan Pelayanan Kesehatan Individu 2 4 1 2 0 1 1 1 1 2 1 2 2 0 2 1 23
8 Memberikan pelayanan melakukan penyuluhan medik 1 0 1
9 Melakukan pengamatan epidemiologi 0 0
10 Memberikan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 1 1 1 2 0 2 0 1 1 1 2 1 2 2 1 0 1 2 1 0 22
11 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta 0
Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan dalam bentuk
12 0
makalah
13 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Anggota aktif 0 0 0
JUMLAH 220

Penajam, 31 Maret 2022

Mengetahui Yang membuat laporan,
Kasi Pelayanan & Penunjang Medik, Rawat Jalan, Inap & Rawat Darurat

dr. Alexander HM Sinaga, M.Kes dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP 197310212008031001 NIP 198102072009042001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

NAMA :dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP :198102072009042001 UNIT ORGANISASI :RSUD Ratu Aji Putri Botung
JABATAN :Dokter Madya PROPINSI :KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG :Pembina, IV/a KOTA :PENAJAM
Bulan :April 2022 KABUPATEN :PENAJAM PASER UTARA
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0
1.

2. 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B 0
JUMLAH 0
PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialis konsultan 1 1 1 2 2 4 0 2 1 1 4 1 1 0 1 2 4 1 0 2 31

2 Melakukan pelayanan tindakan spesialistik kompleks tingkat III 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 13
3 Melakukan pelayanan tindakan gawat darurat kompleks tingkat II 2 2 2 2 2 0 2 2 2 1 1 2 1 1 0 1 2 1 2 1 2 0 31
4 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada pasien rawat inap 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 13
5 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari/dalam 1 1 1 2 2 4 0 2 1 1 4 1 1 0 1 2 4 1 0 2 31
6 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 2 1 1 1 4 3 0 2 1 1 4 1 1 0 1 1 2 1 0 1 1 29
7 Memberikan Pelayanan Kesehatan Individu 2 4 2 1 2 0 1 1 1 2 4 1 2 2 0 3 2 1 31
8 Memberikan pelayanan melakukan penyuluhan medik 0 0
9 Melakukan pengamatan epidemiologi 0 0
10 Memberikan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 1 1 2 2 1 1 1 1 1 0 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 24
11 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta 1 1
Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan dalam bentuk
12 0
makalah
13 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Anggota aktif 0
JUMLAH 204
Penajam, 30 April 2022
Mengetahui Yang membuat laporan,
Kasi Pelayanan & Penunjang Medik, Rawat Jalan, Inap & Rawat Darurat

dr. Alexander HM Sinaga, M.Kes dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP 197310212008031001 NIP 198102072009042001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

NAMA : dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP : 198102072009042001 UNIT ORGANISASI :RSUD Ratu Aji Putri Botung
JABATAN : Dokter Madya PROPINSI :KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : Pembina, IV/a KOTA :PENAJAM
Bulan :Mei 2022 KABUPATEN :PENAJAM PASER UTARA
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I
UNSUR UTAMA

PENDIDIKAN
0
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
A

1.

2. 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B 0
JUMLAH 0
PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialis konsultan 2 1 1 2 4 2 0 1 4 1 1 2 4 1 1 27

2 Melakukan pelayanan tindakan spesialistik kompleks tingkat III 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 10
3 Melakukan pelayanan tindakan gawat darurat kompleks tingkat II 2 1 2 1 2 1 1 0 1 2 2 1 1 2 2 21
4 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada pasien rawat inap 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 9
5 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari/dalam 2 1 1 2 4 2 0 1 1 1 1 2 4 1 1 24
6 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 2 1 1 2 1 2 0 1 2 1 1 1 1 1 1 18
7 Memberikan Pelayanan Kesehatan Individu 2 4 1 2 1 2 0 1 1 1 1 2 3 2 1 24
8 Memberikan pelayanan melakukan penyuluhan medik 0 0
9 Melakukan pengamatan epidemiologi 0
10 Memberikan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 1 1 1 2 1 2 0 1 2 1 1 2 4 1 1 21
11 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta 1 1
Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan dalam bentuk
12
makalah
0
13 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Anggota aktif 0
JUMLAH 155

Penajam, 31 Mei 2022

Mengetahui Yang membuat laporan,
Kasi Pelayanan & Penunjang Medik, Rawat Jalan, Inap & Rawat Darurat

dr. Alexander HM Sinaga, M.Kes dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP 197310212008031001 NIP 198102072009042001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

NAMA
: dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP
: 198102072009042001 UNIT ORGANISASI : RSUD Ratu Aji Putri Botung

JABATAN
: Dokter Madya PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR

GOL/RUANG
: Pembina, IV/a KOTA : PENAJAM

Bulan :Juni 2022 KABUPATEN : PENAJAM PASER UTARA

TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I
UNSUR UTAMA

PENDIDIKAN
0
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
A

1.

2.
0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B 0

JUMLAH
0
PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialis konsultan 15 0 0 0 0 0 10 0 0 0 15 0 0 0 0 40

2 Melakukan pelayanan tindakan spesialistik kompleks tingkat III 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 10
3 Melakukan pelayanan tindakan gawat darurat kompleks tingkat II 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 0 2 24
4 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada pasien rawat inap 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 10
5 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari/dalam 15 0 0 0 0 0 10 0 0 0 15 0 0 0 0 40
6 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 2 2 5 1 2 1 2 2 2 5 2 2 5 4 38
7 Memberikan Pelayanan Kesehatan Individu 2 4 2 1 2 1 1 1 2 4 1 2 2 3 2 30
8 Memberikan pelayanan melakukan penyuluhan medik 0 1 1
9 Melakukan pengamatan epidemiologi 1 1
10 Memberikan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 1 2 2 5 1 2 1 2 2 2 5 2 2 5 4 38
11 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta 1 1 2

12 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan dalam bentuk makalah 1 1

13 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Anggota aktif 0

JUMLAH 235

Penajam, 30 Juni 2022

Mengetahui Yang membuat laporan,
Kasi Pelayanan & Penunjang Medik, Rawat Jalan, Inap & Rawat Darurat
dr. Alexander HM Sinaga, M.Kes dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK
NIP 197310212008031001 NIP 198102072009042001
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN 2022
PRIODE PENILAIAN : 1 JANUARI S/D 30 JUNI 2022
KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK
NIP : 198102072009042001
JABATAN : Dokter Madya
PANGKAT GOL / RUANG : Pembina, IV/a
TERHITUNG MULAI TANGGAL : Thursday, October 1, 2015
TEMPAT TUGAS : RSUD Ratu Aji Putri Botung Penajam Paser Utara
BULAN
UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH NILAI
NO JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
I
UNSUR UTAMA 0
PENDIDIKAN 0
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0
1. Doktor 0
2. Dokter 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
B ( STTPL ) 0
JUMLAH 0
II
PELAYANAN KEDOKTERAN 0
1 Melakukan pelayanan spesialis konsultan 38 89 37 31 27 40 262 2.096

2 Melakukan pelayanan tindakan spesialistik kompleks tingkat III 13 10 13 13 10 10 69 6.90

3 Melakukan pelayanan tindakan gawat darurat kompleks tingkat II 27 22 24 31 21 24 149 5.96

4 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada pasien rawat inap 5 6 45 13 9 10 88 2.64

5 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari/dalam 32 80 24 31 24 40 231 2.08

6 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 37 28 31 29 18 38 181 1.63

7 Memberikan Pelayanan Kesehatan Individu 33 32 23 31 24 30 173 27.68

8 Memberikan pelayanan melakukan penyuluhan medik 0 0 1 0 0 1 2 1.60

9 Melakukan pengamatan epidemiologi 0 0 0 0 0 1 1 0.06

10 Memberikan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 33 24 22 24 21 38 162 3.56

11 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta 0 0 0 1 1 2 4 4.00

Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan dalam 0 0 0 0 0 1 1 3.50
12
bentuk makalah
13 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 -
JUMLAH 1323 61.708
Mengetahui Penajam, 30 Juni 2020
Kasi Pelayanan & Penunjang Medik, Rawat Jalan, Inap & Rawat Darurat Yang membuat laporan,

dr. Alexander HM Sinaga, M.Kes dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP 197310212008031001 NIP 198102072009042001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

NAMA : dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP : 198102072009042001 UNIT ORGANISASI : RSUD Ratu Aji Putri Botung
JABATAN : Dokter Madya PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : Pembina, IV/a KOTA : PENAJAM
Bulan : Juli 2022 KABUPATEN : PENAJAM PASER UTARA
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I
UNSUR UTAMA

PENDIDIKAN
0
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
A

1.

2. 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B 0
JUMLAH 0
PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialis konsultan 2 4 2 1 0 1 4 1 1 2 4 1 2 1 2 0 3 2 3 36

2 Melakukan pelayanan tindakan spesialistik kompleks tingkat III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13

3 Melakukan pelayanan tindakan gawat darurat kompleks tingkat II 1 2 2 0 2 1 1 0 1 2 2 1 2 1 2 1 2 3 1 27

4 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada pasien rawat inap 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 2 11
5 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari/dalam 2 4 2 1 0 1 1 1 1 2 4 1 2 2 0 3 2 1 30
6 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 2 4 2 1 0 1 4 1 1 2 4 1 2 2 0 3 2 3 35
7 Memberikan Pelayanan Kesehatan Individu 1 2 2 0 2 1 1 0 1 2 2 1 2 1 2 1 2 3 1 27
8 Memberikan pelayanan melakukan penyuluhan medik 0 0
9 Melakukan pengamatan epidemiologi 0
10 Memberikan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 14
11 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta 1 1 2
Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan dalam bentuk
12
makalah
0

13 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Anggota aktif 0

JUMLAH 195

Penajam, 31 Juli 2022

Mengetahui Yang membuat laporan,
Kasi Pelayanan & Penunjang Medik, Rawat Jalan, Inap & Rawat Darurat

dr. Alexander HM Sinaga, M.Kes dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP 197310212008031001 NIP 198102072009042001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

NAMA : dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP : 198102072009042001 UNIT ORGANISASI :RSUD Ratu Aji Putri Botung
JABATAN : Dokter Madya PROPINSI :KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : Pembina, IV/a KOTA :PENAJAM
Bulan :Agustus 2022 KABUPATEN :PENAJAM PASER UTARA
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0
1.

2. 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B 0
JUMLAH 0
PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialis konsultan 2 4 2 1 2 0 1 4 1 4 1 2 1 2 1 2 0 2 3 35

2 Melakukan pelayanan tindakan spesialistik kompleks tingkat III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
3 Melakukan pelayanan tindakan gawat darurat kompleks tingkat II 1 2 2 0 2 1 1 1 2 1 2 2 1 2 1 2 3 1 27
4 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada pasien rawat inap 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
5 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari/dalam 2 4 2 1 2 0 1 1 1 4 1 2 1 2 2 0 2 1 29
6 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 2 4 2 1 2 0 1 4 1 4 1 2 1 2 2 0 2 3 34
7 Memberikan Pelayanan Kesehatan Individu 3 2 1 2 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2 1 2 3 1 31
8 Memberikan pelayanan melakukan penyuluhan medik 0
9 Melakukan pengamatan epidemiologi 0
10 Memberikan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 2 0 1 1 13
11 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta 1 1 2
Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan dalam bentuk
12 0
makalah
13 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Anggota aktif 0
JUMLAH 195
Penajam, 31 Agustus 2022
Mengetahui Yang membuat laporan,
Kasi Pelayanan & Penunjang Medik, Rawat Jalan, Inap & Rawat Darurat

dr. Alexander HM Sinaga, M.Kes dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP 197310212008031001 NIP 198102072009042001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

NAMA : dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP : 198102072009042001 UNIT ORGANISASI :RSUD Ratu Aji Putri Botung
JABATAN : Dokter Madya PROPINSI :KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : Pembina, IV/a KOTA :PENAJAM
Bulan :September 2022 KABUPATEN :PENAJAM PASER UTARA
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I
UNSUR UTAMA

PENDIDIKAN
0
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
A

1.

2. 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B 0
JUMLAH 0
PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialis konsultan 2 4 2 1 2 1 4 1 2 4 1 2 1 0 3 2 3 35

2 Melakukan pelayanan tindakan spesialistik kompleks tingkat III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11

3 Melakukan pelayanan tindakan gawat darurat kompleks tingkat II 1 2 2 0 2 1 0 1 2 2 1 2 1 2 2 3 1 25

4 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada pasien rawat inap 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
5 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari/dalam 2 4 2 1 2 1 1 1 2 4 1 2 0 3 2 1 29
6 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 2 4 2 1 2 1 4 1 2 4 1 2 0 3 2 3 34
7 Memberikan Pelayanan Kesehatan Individu 1 2 1 0 2 1 1 0 1 2 2 1 2 1 2 1 2 3 1 26
8 Memberikan pelayanan melakukan penyuluhan medik 1 1
9 Melakukan pengamatan epidemiologi 0
10 Memberikan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 2 0 0 1 1 12
11 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta 0
Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan dalam bentuk
12 0
makalah
13 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Anggota aktif 0
JUMLAH 192

Penajam, 30 September 2022

Mengetahui Yang membuat laporan,
Kasi Pelayanan & Penunjang Medik, Rawat Jalan, Inap & Rawat Darurat

dr. Alexander HM Sinaga, M.Kes dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP 197310212008031001 NIP 198102072009042001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

NAMA : dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP : 198102072009042001 UNIT ORGANISASI : RSUD Ratu Aji Putri Botung
JABATAN : Dokter Madya PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : Pembina, IV/a KOTA : PENAJAM
Bulan :Oktober 2022 KABUPATEN : PENAJAM PASER UTARA
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0
1.

2. 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
B
( STTPL ) 0
JUMLAH 0
II
PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialis konsultan 2 1 4 2 1 0 1 4 1 1 2 4 1 2 1 2 0 3 2 3 37

2 Melakukan pelayanan tindakan spesialistik kompleks tingkat III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12

3 Melakukan pelayanan tindakan gawat darurat kompleks tingkat II 1 2 2 2 0 2 1 1 0 1 2 2 1 2 1 2 1 2 3 1 29

4 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada pasien rawat inap 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
5 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari/dalam 2 1 4 2 1 0 1 1 1 1 2 4 1 2 2 0 3 2 1 31
6 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 2 1 4 2 1 0 1 4 1 1 2 4 1 2 2 0 3 2 3 36
7 Memberikan Pelayanan Kesehatan Individu 1 2 1 2 0 2 1 1 0 1 2 2 1 2 1 1 2 3 1 26
8 Memberikan pelayanan melakukan penyuluhan medik 0
9 Melakukan pengamatan epidemiologi 0
10 Memberikan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 2 0 0 1 1 14
11 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta 0
Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan dalam bentuk
12 0
makalah
13 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Anggota aktif 0
JUMLAH 196
Penajam, 31 Oktober 2022
Mengetahui Yang membuat laporan,
Kasi Pelayanan & Penunjang Medik, Rawat Jalan, Inap & Rawat Darurat

dr. Alexander HM Sinaga, M.Kes dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP 197310212008031001 NIP 198102072009042001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

NAMA : dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP : 198102072009042001 UNIT ORGANISASI : RSUD Ratu Aji Putri Botung
JABATAN : Dokter Madya PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : Pembina, IV/a KOTA : PENAJAM
Bulan : Nopember 2022 KABUPATEN : PENAJAM PASER UTARA
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0
1.

2. 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B 0
JUMLAH 0
II
PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialis konsultan 2 4 1 2 0 1 4 1 1 2 1 2 1 2 0 2 3 29

2 Melakukan pelayanan tindakan spesialistik kompleks tingkat III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
3 Melakukan pelayanan tindakan gawat darurat kompleks tingkat II 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 1 2 3 1 26
4 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada pasien rawat inap 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
5 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari/dalam 2 4 1 2 0 1 1 1 1 2 1 2 2 0 2 1 23
6 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 2 4 1 2 0 1 4 1 1 2 1 2 2 0 2 3 28
7 Memberikan Pelayanan Kesehatan Individu 2 2 1 2 2 1 1 1 0 1 1 2 1 1 1 2 1 2 3 1 28
8 Memberikan pelayanan melakukan penyuluhan medik 0
9 Melakukan pengamatan epidemiologi 0
10 Memberikan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 1 1 1 1 1 0 0 1 1 2 0 1 1 11
11 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta 1 1
12 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan dalam bentuk makalah 1 1

13 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Anggota aktif 0

JUMLAH 171

Penajam, 30 Nopember 2022

Mengetahui Yang membuat laporan,
Kasi Pelayanan & Penunjang Medik, Rawat Jalan, Inap & Rawat Darurat

dr. Alexander HM Sinaga, M.Kes dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP 197310212008031001 NIP 198102072009042001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

NAMA : dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP : 198102072009042001 UNIT ORGANISASI : RSUD Ratu Aji Putri Botung
JABATAN : Dokter Madya PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : Pembina, IV/a KOTA : PENAJAM
Bulan :Desember 2022 KABUPATEN : PENAJAM PASER UTARA
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0
1.

2. 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL
B
) 0
JUMLAH 0
PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialis konsultan 2 4 1 2 1 4 1 2 4 1 2 1 0 3 2 3 2 35

2 Melakukan pelayanan tindakan spesialistik kompleks tingkat III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12

3 Melakukan pelayanan tindakan gawat darurat kompleks tingkat II 1 2 2 2 1 0 1 2 2 1 2 1 2 2 3 1 1 26

4 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada pasien rawat inap 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 23
5 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari/dalam 2 4 1 2 1 1 1 2 4 1 2 0 3 2 1 2 29
6 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 2 4 1 2 1 4 1 2 4 1 2 0 3 2 3 2 34
7 Memberikan Pelayanan Kesehatan Individu 1 2 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 2 1 2 2 3 1 1 29
8 Memberikan pelayanan melakukan penyuluhan medik 1 1
9 Melakukan pengamatan epidemiologi 1 1
10 Memberikan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 1 1 9
11 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta 0
Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan dalam bentuk
12 0
makalah
13 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Anggota aktif 1 1
JUMLAH 200
Penajam, 31 Desember 2022
Mengetahui Yang membuat laporan,
Kasi Pelayanan & Penunjang Medik, Rawat Jalan, Inap & Rawat Darurat

dr. Alexander HM Sinaga, M.Kes dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP 197310212008031001 NIP 198102072009042001
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN 2022
PRIODE PENILAIAN : 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2022
KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK
NIP : 198102072009042001
JABATAN : Dokter Madya
PANGKAT GOL / RUANG : Pembina, IV/a
TERHITUNG MULAI TANGGAL : Thursday, October 1, 2015
TEMPAT TUGAS : RSUD Ratu Aji Putri Botung Penajam Paser Utara
BULAN
UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH NILAI
NO Juli Agustus Sep Okt Nop Des
I
UNSUR UTAMA 0
PENDIDIKAN 0
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0
1. Doktor 0
2. Dokter 0
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
B ( STTPL ) 0
JUMLAH 0
II
PELAYANAN KEDOKTERAN 0

1 Melakukan pelayanan spesialis konsultan 36 35 35 37 29 35 207 1.66

2 Melakukan pelayanan tindakan spesialistik kompleks tingkat III 13 12 11 12 11 12 71 7.10

3 Melakukan pelayanan tindakan gawat darurat kompleks tingkat II 27 27 25 29 26 26 160 6.40

4 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada pasien rawat inap 11 12 13 11 13 23 83 0.50

5 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari/dalam 30 29 29 31 23 29 171 1.54

Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari luar atau 35 34 34 36 28 34 201 1.81
6
keluar
7 Memberikan Pelayanan Kesehatan Individu 27 31 26 26 28 29 167 16.70

8 Memberikan pelayanan melakukan penyuluhan medik 0 0 1 0 0 1 2 1.60

9 Melakukan pengamatan epidemiologi 0 0 0 0 0 1 1 0.06

10 Memberikan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 14 13 12 14 11 9 73 1.61

11 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta 2 2 0 0 1 0 5 5.00

Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan dalam 0 0 0 0 1 0 1 3.50
12
bentuk makalah
13 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Anggota aktif 0 0 0 0 0 1 1 1.00
JUMLAH 48.47
Penajam, 31 Desemeber 2022
Mengetahui Yang membuat laporan,
Kasi Pelayanan & Penunjang Medik, Rawat Jalan, Inap & Rawat Darurat

dr. Alexander HM Sinaga, M.Kes dr. Umi Salamah, M,Ked., Sp.MK

NIP 197310212008031001 NIP 198102072009042001
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER MUDA

Masa penilaian tanggal 01 Januari s/d 30 Desember 2022

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr. Umi Salamah, M.Ked.Klin., Sp.M.K
2 NIP : 198770508 200502 2 004
3 Nomor Seri KARPEG : M.101542
4 Tempat dan tanggal lahir : Pekalongan, 08 Mei 1977
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan : Dokter Spesialis Mikrobilogi Klinik
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IVa / TMT 1 Oktober 2018
8 Jabatan : Dokter Muda
Lama : 13 Tahun 8 Bulan
9 Masa Kerja Golongan
Baru : 02 Tahun 2 Bulan
10 Unit Kerja : BLUD RSUD PPU
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUBUNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1. Dokter 150
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan
dan memperoleh STTPL
1. Lamanya lebih dari 960 jam 15
JUMLAH 165 0 165
II PELAYANAN KESEHATAN
A SUB UNSUR PENYEMBUHAN PENYAKIT
1 Melakukan pelayanan spesialis konsultan 3.752 3.752
2 Melakukan pelayanan tindakan spesialistik kompleks tingkat III 14 14
3 Melakukan pelayanan tindakan gawat darurat kompleks tingkat II 12.36 12.36
4 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada pasien rawat inap 3.138 3.138
5 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari/dalam 3.618 3.618
6 Memberi pelayanan melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 3.438 3.438
7 Memberikan Pelayanan Kesehatan Individu 44.38 44.38
8 Memberikan pelayanan melakukan penyuluhan medik 3.2 3.2
9 Melakukan pengamatan epidemiologi 0.12 0.12
10 Memberikan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 5.17 5.17
B PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
11 Melakukan tugas jaga RS 0 0
12 Memimpin satuan unit pelayanan kesehatan 0 0
JUMLAH 145.7417 93.176 238.9177
C PENGEMBANGAN PROFESI
13 Membuat Karya Tulis Ilmiah Dalam Bentuk Makalah 7.0000 0.000 7.000

D UNSUR PENUNJANG
14 Mengikuti seminar sebagai
a. peserta 9.000 9.000

15 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif

1.000 1.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 10.000 0.000 10.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 320.7417 93.176 413.9177

Lampiran usul/bahan yang dinilai

1
2
3
Penajam, 31 Desember 2020
Pengusul

dr. Umi Salamah, M.Ked.Klin., Sp., M.K

NIP. 19780311 200502 1 005

Catatan tim penilai

Penajam, Januari 2021

Ketua tim penilai

…………………………….

Catatan pejabat penilai

Penajam, Januari 2021

…………………………….
 REKAPAN DAFTAR USULAN PENILAIAN ANGKA KREDIT (DUPAK)
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr. Umi Salamah, M.Ked.Klin., Sp.M.K
2 NIP : 198770508 200502 2 004
3 Nomor Seri KARPEG : M.101542
4 Tempat dan tanggal lahir : Pekalongan, 08 Mei 1977
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan : Dokter Spesialis Mikrobilogi Klinik
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IVa / TMT 1 Oktober 2018
8 Jabatan : Dokter Madya
Masa Kerja Golongan Lama : 13 Tahun 8 Bulan
9
Baru : 02 Tahun 2 Bulan
10 Unit Kerja Unit Mikrobiologi RSUD Ratu Aji Putri Botung

UNSUR UTAMA

NO UNSUR DAN SUBUNSUR

PENDIDIKAN PELATIHAN JUMLAH
PELAYANAN KESEHATAN PENGABDIAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN PROPFESI UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 165.000 0.000 145.742 0.000 0.000 0.000 310.742
2 JANUARI - JUNI 2020 0.000 0.000 54.208 0.000 3.500 4.000 61.708
3 JULI - DESEMBER 2020 0.000 0.000 48.468 0.000 3.500 6.000 57.968
JUMLAH 165.000 0.000 248.418 0.000 7.000 10.000 430.4177

Penajam, 04 Januari 2021

Kasi Pelayanan & Penunjang Medik, Rawat Jalan, Inap & Rawat Darurat

dr. Alexander HM Sinaga, M.Kes

NIP 197310212008031001