02.

PENILAIAN RISIKO KEBISINGAN FORMULIR 2

Petugas melingkari pilihan skor pada bagian kanan form sesuai dengan kondisi
lingkungan kerja pada saat kegiatan penilaian dilakukan.

I. KEBISINGAN
Apakah terdapat sumber bising (peralatan beroperasi, aktivitas yang
menimbulkan kebisingan, atau lingkungan yang bising) di sekitar tempat kerja?
Jika Ya, Sebutkan sumber bising tersebut dan lanjutkan ke penilaian kebisingan di
bawah ini!
Jika Tidak, penilaian untuk kebisingan tidak dilanjutkan dan lanjutkan ke bagian
B. GETARAN TANGAN DAN LENGAN
KEPARAHAN BISING (SKOR A) Skor
1. Ada kebisingan tapi tidak menyebabkan gangguan pembicaraan
1
antara pekerja yang sehat atau pekerja dapat mendengar dengan baik
pembicaraan antar pekerja (seperti: oven, AC window, kipas angin,
exhaust fan, dan lain-lain)
2. Kebisingan tersebut menyebabkan pekerja sedikit mengalami kesulitan
2
mendengar atau tidak nyaman untuk mendengar (contoh: kebisingan
lalu lintas di jalan raya, suara mesin jahit, dan lain-lain)
3. Kebisingan tersebut menyebabkan pekerja kesulitan mendengar saat
percakapan langsung antar dua atau beberapa orang dalam jarak 1
3
meter (kesulitan seperti pekerja harus berteriak ketika berbicara atau
pekerja mengalami kesulitan untuk mengerti apa yang dikatakan oleh
lawan bicara, atau kebisingan dari suara truk, tractor, mesin amplas,
gerinda, suara bor listrik, mesin pabrik, bengkel kayu, dan lain-lain)
4. Kebisingan tersebut menyebabkan telinga terasa pekak atau
4
mendenging walaupun sebentar seperti suara kereta, blower, bor
kompresor angin, pesawat jet, dan genset.

SKOR A ………..

1|Page
LAMA PAJANAN Skor
Seberapa lama pekerja terpajan bising yang ada di tempat kerja tersebut?
1. Kurang dari satu jam 1
2. 1 hingga kurang dari 4 jam 2
3. 4 hingga kurang dari 8 jam 3
4. 8 jam atau lebih 4
SKOR B ………

Upaya pengendalian apa yang telah dilakukan di tempat kerja Skor

1. Ya, sumber bising telah dikendalikan secara teknis (seperti
7
meletakkan sumber bising di ruang terpisah dan terisolasi,
menggunakan peredam bising) atau kombinasi pengendalian
secara administratif dengan alat pelindung diri
2. Ya, telah dilakukan pengendalian secara administratif (seperti
5
menerapkan shift kerja, ataupun rotasi kerja, menandai area
dimana alat pelindung telinga perlu digunakan)
3. Ya, telah digunakan alat pelindung telinga 5

4. Tidak ada pengendalian 0

SKOR C ……………

2|Page
Penilaian Tingkat Risiko = (SKOR A x SKOR B ) – SKOR C
= (……….. x …………) - ………… =………….

Prioritas Rekomendasi Pengendalian Tambahan

Tingkat Risiko Skor Rekomendasi Pengendalian Tambahan

Rendah ≤5 Pengendalian tambahan tidak diprioritaskan

Sedang 6–9 Perlu dilakukan penilaian lanjutan (pengukuran secara

kuantitatif)
Tinggi 10 –11 Perlu dilakukan penilaian lanjutan (pengukuran secara
kuantitatif) dan dilakukan pengendalian sesuai
kesepakatan dengan pemilik usaha
Sangat Tinggi 12 – 16 Harus dilakukan pengendalian sesegera mungkin dan
konsultasikan dengan dokter puskesmas

3|Page