Teknik Pengendalian Mutu &

Biaya
Asuransi & Jaminan Kesehatan pert 12
Oleh:
Ayulia Fardila Sari ZA
 Iur Biaya (Cost Sharing)
• Tertanggung (peserta) juga ikut menanggung
sebagian biaya yankes sebelum jaminan
dibayarkan oleh asuradur
– Deductible: sejumlah biaya yg harus dibayar oleh
peserta sebelum asuradur membayar jaminan
– Coinsurance: tertanggung harus membayar
sejumlah persen ttt dari biaya pelayanan stlh
besaran deductible terpenuhi
– Copayment: tertanggung membayar sejumlah
uang ttt setiap pelayanan
Teknik Pengendalian Mutu & Biaya
• Reimbursement / Kompensasi Faskes
• Kontrak dan Seleksi Provider
• Telaah Utilisasi
 1. Kompensasi Faskes
• Mengganti biaya pelayanan kesehatan
(kompensasi)
• Mencakup unsur berbagi risiko (risk sharing)
dan insentif yang dapat mempengaruhi
perilaku provider
 Jenis Sistem Pengaturan Kompensasi
• Pembayaran untuk Dokter Pelayanan Primer
– Gaji
– Kapitasi
– Pool Rujukan (referral pool)
– Carve-Outs
– Fee for Service
• Reimbursement Pelayanan Spesialis
– Penggunaan Resource-Based Relative Value Scale
 Gaji
• Gaji per bulan diberikan pd HMO model staf.
Selain gaji mereka mendapat manfaat lain spt:
kompensasi gaji: asuransi kesehatan dan jiwa,
dana pensiun, dll
• Kriteria penggajian:
– Rasio utilisasi (ranap, rujukan, pemeriksaan
penunjang, dll)
– Jumlah seluruh biaya kesehatan (per peserta per
bulan)
– Produktifitas (jumlah kunjungan per hari)
– Kinerja
• Penilaian kinerja dokter:
– Disiplin
– Sesuai prosedur
– After hours call duty
– Pengetahuan medis
– Manajemen pelayanan dan perawatan pasien
– Manajeman sumber daya
– Patient relations
– Staff relations
– Perilaku
– Kepemimpinan
– Partisipasi
 Kapitasi
• Khususnya pada HMO model kelompok
dibayar dg jumlah uang tertentu sesuai dg
jumlah peserta yg dilayani dlm jlh yg tetap per
bulan
 Kapitasi

Kapitasi Faskes tk I:
 Pool Rujukan
• Dokter primer dibayar sejumlah kapitasi ttt
utk rujukan ke RS atau yankes lain. Pada akhir
tahun dokter tsb dapat menikmati sisa pool yg
tdk dibayarkan jika target pemanfaatan
terpenuhi.
• Biaya kapitasi tambahan untuk dokter jika
tercapai target utilisasi untuk:
– Pelayanan rujukan
– RS
– Panti jompo
 Carve-Outs
• Pelayanan tertentu yang tidak dicakup oleh
kapitasi pelayanan primer (bukan pelayanan
dasar
• Dibayar dg fee for service berdasarkan nilai yg
sudah disepakati sebelumnya
• Biasanya pelayanan promotif dan preventif yang
telah dijamin HMO Contoh:
– Imunisasi
– Pemeriksaan fisik
– Tes laboratorium dasar
 Fee for Service
• Dibayar sesuai biaya yankes yg tlh diberikan
ttp secra:
– Negotiated fees
• Berdasarkan pelayanan pada kode Current Procedural
Terminology ditambah diskon yang berlaku umum
– Global fees
• Seperangkat negotiated fee yang seluruhnya sudah
tercakup
 Reimbursement Pelayanan Spesialis
• Akses ke spesialis
– Self referral
– Rujukan dari dokter umum
• Discounted fee for service
• Resource-Based Relative Value Scale (RBVS)
– Penyusunan tarif reimbursement fee for services
 Fee for Service Reimbursement
• Kompensasi setelah pelayanan dilakukan
• Untuk meningkatkan pengendalian biaya,
banyak sistem pembayaran menerapkan fee
for service dengan menahan sebagian dari
pembayaran (withhold arrangement)
 Case Rates
• Biaya yg dinegosiasikan utk pelayanan spesifik
berdasarkan peringkat kasus yg membutuhkan
pelayanan yg lebih intensif, jumlahnya relatif
tetap, mirip pembayaran global/anggaran
• Reimbursement berdasarkan tarif-tarif kasus
 Per Diem
• Pembayaran berdasarkan tarif tetap per hari
untuk pelayanan yang diberikan sblmnya yg
telah ditetapkan
• Biasanya untuk pasien rawat inap
• Dapat dibatasi dengan memberlakukan
maksimum lama rata-rata lama rawat inap
(average of length of stay) di Rs untuk setiap
penyakit
 Diagnosis Related Group
• DRG pada program pembayaran prospektif
adalah rerata biaya utk semua pelayanan yang
tetap dan sama (flat fee) untuk semua
pelayanan rawat inap dengan satu diagnosa
dalam satu episode pelayanan
• Tarif paket INA CBG’s sesuai dengan ketetapan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia dalam
Permenkes No 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan Pada FKTP dan FKTL dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
• Tarif paket INA CBGs sudah mencakup biaya seluruh
pelayanan yang diberikan kepada peserta BPJS
Kesehatan, baik biaya administrasi, jasa pelayanan,
sarana, alat/bahan habis pakai, obat dan lain-lain.
 Fee Schedules (Daftar Tarif)
• Daftar komprehensif pembayaran utk
pelayanan khusus, secara periodik tarif
ditinjau dan disesuaikan dari jenis pelayanan
tertentu
• Tarif ini umumnya batas tertinggi dimana
pembayar mau membayar pelayanan tersebut
 Tarif Discounted RBRVS
• Sama dengan RBRVS pada pelayanan primer
 2. Kontrak dan Seleksi Provider
• Melakukan seleksi jaringan provider yang
efisien dan cost-effective
• Penghematan biaya dan pemasaran managed
care
 Cara menarik provider
• Menawarkan jumlah pasien yang cukup
banyak
• Mengatur kontrak dengan provider secara
efektif
• Menyusun daftar provider dg kualifikasi tinggi
dan sadar biaya untuk membantu menyelia
kinerja medis dan finansial dari jaringan
 Proses Seleksi Dokter
• Credentialing
• Profil Dokter
• Riwayat malpraktek
• Ekspektasi yang jelas
 Credentialing
• Kualitas provider dpt dipenuhi dg memberikan
syarat pd dokter utk lulus & mendapatkan
sertifikat lisensi dr organisasi profesinya
• Diperoleh dari:
– Izin praktek dokter
– Sertifikasi dokter
• Utk RS sudah mendapatkan akreditasi atau
sertifikat mutu dari lembaga ttt
 Profil Dokter
• Profil dokter dg berbagai data pendukung
ditelaah utk mengetahui kinerja mereka,
apakah terbukti memberikan yankes yg baik &
cost effective
– Jumlah dan jenis rujukan ke spesialis
– Penggunaan pelayanan pendukung
– Jumlah kunjungan atau lama perawatan di RS
untuk mengobati beberapa penyakit tertentu
– Biaya klaim aktual per pasien
– Telaah catatan medis (efektifitas pengobatan dan
kelengkapan dokumen)
 Riwayat Malpraktek
• Berbagai data (termasuk data pengadilan)
ditelaah utk mengetahui riwayat pernahkah
melakukan malpraktek
 3. Telaah Utilisasi
• Salah satu metode untuk menjamin mutu
pelayanan utk memantapkan kualitas pelayanan
dr provider
• Mengevaluasi ketepatan pelayanan kesehatan
sebelum pelayanan diberikan untuk menghapus
pelayanan yang tidak perlu dan potensial bagi
pasien
• Memeriksa apakah:
– Pelayanan secara medis perlu diberikan
– Pelayanan diberikan secara tepat (kelayakan dr segi
biaya/sumber biaya)
• Telaah utilisasi dilakukan dengan 2 cara:
– Pihak asuransi melakukan sendiri (reviewers,
konsultan)
– Menggunakan perusahaan UR independen
 Komponen Program Utilisasi Review
(UR)
• Manajemen Kasus (Case Management)
• Digunakan untuk kondisi medis yg rumit, serius, & katastropik,
misal: trauma hebat, kanker, AIDS
• Telaah Prospektif (Prospective Reviews)
• Telaah Utilisasi Rawat Inap, utk mengurangi jlh hari yg tdk perlu
• Otorisasi Rujukan (Referral Authorization)
• Concurrent Review (Telaah peserta yg sedang dirawat)
• Discharge Planning, mengatur pelayanan apa saja yg masih
harus diterima pasien ketika sudah keluar dr RS
• Retrospektif Claims Review (Telaah Klaim Retrospektif)
• Postpayment Utilization Review(Telaah Utilisasi Pasca
Pembayaran), dg mengkaji klaim
TERIMA KASIH