1.

INFORMASI TEMPAT KERJA

Isilah formulir ini di masing-masing lokasi tempat kerja apabila tempat kerjanya
melakukan pekerjaan yang berbeda dan terdapat alat kerja yang berbeda:

1 Nama Tempat Kerja

2 Daftar pekerjaan yang dilakukan

3 Jumlah pekerja di lokasi ini:

4 Penilaian dilakukan oleh:

Hari/tanggal penilaian:

Pelaksana Assessment Mengetahui

Pemilik Usaha

(……………………………….) (……………………………….)

1|Page
2|Page