01.

PENILAIAN RISIKO KEBISINGAN FORMULIR 1

Petugas melingkari pilihan skor pada bagian kanan form sesuai dengan kondisi
lingkungan kerja pada saat kegiatan penilaian dilakukan.

1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja?

Tidak (Bila tidak terdapat sumber bising, penilaian tidak dilanjutkan) 0
Ya, sebutkan! 1
2. Apakah bising tersebut sekeras atau lebih keras dari suara seperti truk, traktor,
mesin amplas, gerinda, suara bor listrik, mesin pabrik, bengkel kayu, kereta,
blower, bor pneumatik, pesawat, dan genset?
Tidak 1
Ya 2
3. Apakah terdapat kesulitan saat percakapan langsung antar dua atau beberapa
orang dalam jarak 1 meter? (kesulitan seperti pekerja harus berteriak ketika
berbicara atau pekerja mengalami kesulitan untuk mengerti apa yang dikatakan
oleh lawan bicara)
Tidak 1
Ya 2
4. Seberapa lama bising yang ada di tempat kerja memajan pekerja?
Kurang dari 4 jam 1
Antara 4 jam s.d. 8 jam 2
Lebih dari 8 jam 3
5. Apakah telah dilakukan upaya pengendalian bising di tempat kerja?
Ya, telah dilakukan lebih dari 1 upaya pengendalian (alat pelindung telinga -3
dan atau pengendalian secara administratif dan atau secara teknis)
Ya, sumber bising telah dikendalikan secara teknis (seperti meletakkan
-2
sumber bising di ruang terpisah dan terisolasi, menggunakan peredam
bising)
Ya, telah dilakukan pengendalian secara administratif (seperti menerapkan
-1
shift kerja, ataupun rotasi kerja, menandai area di mana alat pelindung
telinga perlu digunakan)
Ya, telah digunakan alat pelindung telinga -1
Tidak ada pengendalian 1

PENJUMLAHAN TOTAL SKOR …

…
….

1|Page
 Catatan

Total Skor Risiko Bising

Total Skor Tingkat Risiko

0 Tidak dapat diterapkan

1 s.d. 3 Rendah

4 s.d 6 Sedang

7 s.d 9 Tinggi

Prioritas Rekomendasi Pengendalian

Tingkat Risiko Rekomendasi Pengendalian

Rendah Pengendalian tambahan tidak diproritaskan.

Sedang Perlu dilakukan penilaian lanjutan (pengukuran secara

kuantitatif)
Harus dilakukan pengendalian sesegera mungkin, diskusikan
Tinggi
dengan pihak puskesmas setempat untuk audiometri.

2|Page