KOP KAMPUNG SETEMPAT

SURAT PERNYATAAN KEPALA KAMPUNG SEBELAH

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Wiratama :

Nama : Pandoyo

Umur : xxx

Jabatan : Kepala Kampung

Alamat : Kampung Wiratama

Membenarkan bahwa Kampung Wiratama sudah bebas Buang Air Besar

Sembarangan (BABS)/Open Defecation Free (ODF) yang diketahui oleh Kepala
Kampung Wira Agung Sari :

Nama : Ridwan

Umur : xxxx

Jabatan : Kepala Kampung

Alamat : Kampung Wira Agung Sari

Dengan syarat-syarat / ketentuan sebagai berikut :

1. Menjaga kebersihan/tidak berbau;

2. Kotoran tidak dapat dijamah oleh serangga atau tikus;
3. Mudah dibersihkan dan aman digunakan;
4. Bila ada kerusakan, segera diperbaiki;
5. Bila dikemudian hari ditemukan masyrakat BABS lagi, status ODF dicabut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipertanggung
jawabkan sebagaimana mestinya.

Wiratama, 25 Januari 2021

Mengetahui Kepala Kampung (Wiratama)
Kepala Kampung Sebelah (Wira Agung Sari)

(Materai 6 ribu)
( Ridwan) ( Pandoyo )