FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI PNS/ NON PNS

1 YANG DINILAI
a. Nama : Ns. Archiliandi, Skep
b. NIP : 19941207 201903 1 001
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda/III a
d. Jabatan : Perawat Ahli Pertama
e. Unit Kerja : RSUD Kab. Pesawaran

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : drg. Yasmin Marlinawati, MHSM
b. NIP : 19660326 199303 2 003
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina TK.I/IV b
d. Jabatan : Direktur
e. Unit Kerja : RSUD Kab. Pesawaran

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : Ir Harun Tri Djoko, M.Kes
b. NIP : 19601203 198602 1 002
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Tk I/ IV b
d. Jabatan : Kepala Dinas
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran

4 WAKTU
a. Lokasi : RSUD Kab. Pesawaran
b. Jangka Waktu Penilaian : 1 April 2019 - 31 Desember 2020
c. Tanggal SKP :
d. Tanggal Penilaian SKP :
e. Penailaian Prestasi Kerja PNS
1. Dibuat Pejabat Penilai :
2. Diterima PNS yang Dinilai :
3. Diterima Atasan Pejabat Penilai :

5 UNSUR YANG DINILAI

A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP)
NO TUGAS POKOK TARGET REALISASI

1 Melaksanakan Pengkajian Angka Kredit : 0.002 Kum Angka Kredit : 0.002

1 Keperawatan berupa pengkajian Kuantitas/ Output : 62 Laporan Kuantitas/ Output : 62
1 dasar pada pasien Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 100
1 Waktu : 9 Bulan Waktu : 9
1 Biaya : 1000 Rupiah Biaya : 1000
1
2 Melaksanakan Analisis Data Angka Kredit : 0.001 Kum Angka Kredit : 0.001
2 untuk merumuskan diagnosa Kuantitas/ Output : 316 Rumusan Kuantitas/ Output : 280
2 perawatan sederhana pada Pasien Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 88.6075949
2 Waktu : 9 Bulan Waktu : 9
2 Biaya : 1000 Rupiah Biaya : 1000
2
3 Merencanakan tindakan Angka Kredit : 0.001 Kum Angka Kredit : 0.001
3 keperawatan sederhana pada Kuantitas/ Output : 220 Laporan Kuantitas/ Output : 185
3 individu Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 84.0909091
3 Waktu : 9 Bulan Waktu : 9
3 Biaya : 1000 Rupiah Biaya : 1000
3
4 Melaksanakan tindakan Angka Kredit : 0.002 Kum Angka Kredit : 0.002
4 keperawatan dasar kategori 1 Kuantitas/ Output : 338 Tindakan Kuantitas/ Output : 273
4 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 80.7692308
4 Waktu : 9 Bulan Waktu : 9
4 Biaya : 1000 Rupiah Biaya : 1000
4
5 Melaksanakan tindakan Angka Kredit : 0.003 Kum Angka Kredit : 0.003
5 keperawatan dasar kategori 2 Kuantitas/ Output : 356 Tindakan Kuantitas/ Output : 309
5 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 86.7977528
5 Waktu : 9 Bulan Waktu : 9
5 Biaya : 1000 Rupiah Biaya : 1000
5
6 Melaksanakan tindakan Angka Kredit : 0.005 Kum Angka Kredit : 0.005
6 keperawatan dasar kategori 3 Kuantitas/ Output : 345 Tindakan Kuantitas/ Output : 287
6 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 83.1884058
6 Waktu : 9 Bulan Waktu : 9
6 Biaya : 1000 Rupiah Biaya : 1000
6
7 Melaksanakan tindakan Angka Kredit : 0.007 Kum Angka Kredit : 0.007
7 keperawatan dasar kategori 4 Kuantitas/ Output : 266 Tindakan Kuantitas/ Output : 230
7 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 86.4661654
7 Waktu : 9 Bulan Waktu : 9
7 Biaya : 1000 Rupiah Biaya : 1000
7
8 Melaksanakan tindakan Angka Kredit : 0.003 Kum Angka Kredit : 0.003
8 Keperawatan Komplek kategori I Kuantitas/ Output : 152 Tindakan Kuantitas/ Output : 135
8 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 88.8157895
8 Waktu : 9 Bulan Waktu : 9
8 Biaya : 1000 Rupiah Biaya : 1000
8
9 Melaksanakan tindakan Angka Kredit : 0.002 Kum Angka Kredit : 0.002
9 Keperawatan Komplek kategori Kuantitas/ Output : 149 Tindakan Kuantitas/ Output : 131
9 II Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 87.9194631
9 Waktu : 9 Bulan Waktu : 9
9 Biaya : 1000 Rupiah Biaya : 1000
9
10 Melaksanakan tindakan Angka Kredit : Kum Angka Kredit : 0.000
10 Keperawatan Komplek kategori Kuantitas/ Output : 128 Tindakan Kuantitas/ Output : 111
10 III Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 86.71875
10 Waktu : 9 Bulan Waktu : 9
10 Biaya : 1000 Rupiah Biaya : 1000
10

NO TUGAS TAMBAHAN JUMLAH

1 Coder BPJS Rumah Sakit

4
1
5
6

NO KREATIVITAS PENANDATANGAN
1

B. PERILAKU KERJA
NO PERILAKU KERJA NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan 80 Baik

2 Integritas 85 Baik
3 Komitmen 85 Baik
4 Disiplin 90 Baik
5 Kerjasama 85 Baik
6 Kepemimpinan 0 -
N PENILAIAN PRESTASI KERJA
AWAI PNS/ NON PNS

chiliandi, Skep
207 201903 1 001
Muda/III a
at Ahli Pertama
Kab. Pesawaran

asmin Marlinawati, MHSM

326 199303 2 003
na TK.I/IV b
ur
Kab. Pesawaran

run Tri Djoko, M.Kes

203 198602 1 002
na Tk I/ IV b
a Dinas
Kesehatan Kabupaten Pesawaran

Kab. Pesawaran
l 2019 - 31 Desember 2020

REALISASI

Kum
Laporan
%
Bulan
Rupiah

Kum
Rumusan
%
Bulan
Rupiah

Kum
Laporan
%
Bulan
Rupiah
 Kum
Tindakan
%
Bulan
Rupiah

Kum
Tindakan
%
Bulan
Rupiah

Kum
Tindakan
%
Bulan
Rupiah

Kum
Tindakan
%
Bulan
Rupiah

Kum
Tindakan
%
Bulan
Rupiah

Kum
Tindakan
%
Bulan
Rupiah

Kum
Tindakan
%
Bulan
Rupiah

JUMLAH

1
 PENANDATANGAN

KETERANGAN

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
-
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGE

1 Nama drg. Yasmin Marlinawati, MHSM 1 Nama
2 NIP 19660326 199303 2 003 2 NIP
3 Pangkat/ Gol. Ruan Pembina TK.I/IV b 3 Pangkat/ Gol. Ruang
4 Jabatan Direktur 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSUD Kab. Pesawaran 5 Unit Kerja
TA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK
KUANT/ OUTPUT

1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada pasien 0.12 62 Laporan
2 Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan diagnosa perawatan sederhana pada Pasien 0.32 316 Rumusan
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.22 220 Laporan
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 1 0.68 338 Tindakan
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 2 1.07 356 Tindakan
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 3 1.73 345 Tindakan
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 4 1.86 266 Tindakan
8 Melaksanakan tindakan Keperawatan Komplek kategori I 0.46 152 Tindakan
9 Melaksanakan tindakan Keperawatan Komplek kategori II 0.30 149 Tindakan
10 Melaksanakan tindakan Keperawatan Komplek kategori III 0.00 128 Tindakan

RSUD Kab.
Pejabat Penilai Pegawai PNS/ Non

( drg. Yasmin Marlinawati, MHSM ) ( Ns. Archilia

NIP. 19660326 199303 2 003 NIP.19941207
R SASARAN KERJA
AI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Ns. Archiliandi, Skep
19941207 201903 1 001
Penata Muda/III a
Perawat Ahli Pertama
RSUD Kab. Pesawaran
TARGET
KUAL/
WAKTU BIAYA
MUTU

100 9 Bulan 1,000-

100 9 Bulan 1,000-
100 9 Bulan 1,000-
100 9 Bulan 1,000-
100 9 Bulan 1,000-
100 9 Bulan 1,000-
100 9 Bulan 1,000-
100 9 Bulan 1,000-
100 9 Bulan 1,000-
100 9 Bulan 1,000-

RSUD Kab. Pesawaran,

Pegawai PNS/ Non PNS Yang Dinilai

( Ns. Archiliandi, Skep )

NIP.19941207 201903 1 001
 PENILAIAN SASARAN KERJA
A
PEGAWAI PNS/ NON PNS s
p
e
k
TARGET REALISASI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK K NGAN
Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu Biaya
u
a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
l
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan i
berupa pengkajian dasar pada pasien 0.12 62 Laporan 100 % 9 Bulan 1,000- 0.12 62 Laporan 100 % 9 Bulan 1,000- ###
t 352.00
a
s
2 Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan diagnosa perawatan 0.32 316 Rumusan 100 % 9 Bulan 1,000- 0.28 280 Rumusan 89 % 9 Bulan 1,000- ### 329.22
sederhana pada Pasien
3 Merencanakan tindakan keperawatan
0.22 220 Laporan 100 % 9 Bulan 1,000- 0.19 185 Laporan 84 % 9 Bulan 1,000- ### 320.18
sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar
0.68 338 Tindakan 100 % 9 Bulan 1,000- 0.55 273 Tindakan 81 % 9 Bulan 1,000- ### 313.54
kategori 1
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar
1.07 356 Tindakan 100 % 9 Bulan 1,000- 0.93 309 Tindakan 87 % 9 Bulan 1,000- ### 325.60
kategori 2
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar
1.73 345 Tindakan 100 9 Bulan 1,000- 1.44 287 Tindakan 83 % 9 Bulan 1,000- ### 318.38
kategori 3
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar
1.86 266 Tindakan 100 9 Bulan 1,000- 1.61 230 Tindakan 86 % 9 Bulan 1,000- ### 324.93
kategori 4
8 Melaksanakan tindakan Keperawatan
0.46 152 Tindakan 100 9 Bulan 1,000- 0.41 135 Tindakan 89 % 9 Bulan 1,000- ### 329.63
Komplek kategori I
9 Melaksanakan tindakan Keperawatan
0.30 149 Tindakan 100 9 Bulan 1,000- 0.26 131 Tindakan 88 % 9 Bulan 1,000- ### 327.84
Komplek kategori II
10 Melaksanakan tindakan Keperawatan
0.00 128 Tindakan 100 9 Bulan 1,000- 0.00 111 Tindakan 87 % 9 Bulan 1,000- ### 325.44
Komplek kategori III
II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/
1 Unsur Penunjang :

1 a. Tugas Tambahan

1 b. Kreatvitas

JUMLAH
1
1
NILAI CAPAIAN SKP

RSUD Kab. Pesawaran,

Pejabat Penilai

( drg. Yasmin Marlinawati, MHSM

NIP. 19660326 199303 2 003
AIAN SASARAN KERJA
AWAI PNS/ NON PNS

NILAI CAPAIAN
SKP

14

88.00

82.30

80.05

78.38

81.40

79.59

81.23

82.41

81.96

81.36

1.00

0.00

816.69
84.34
Baik

RSUD Kab. Pesawaran,

Pejabat Penilai

( drg. Yasmin Marlinawati, MHSM )

NIP. 19660326 199303 2 003
 0
FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN 1 April 2019 - 31 Desember 2020
1 YANG DINILAI

a. Nama Ns. Archiliandi, Skep

b. NIP 19941207 201903 1 001

c. Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda/III a

d. Jabatan Perawat Ahli Pertama

e. Unit Kerja RSUD Kab. Pesawaran

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama drg. Yasmin Marlinawati, MHSM

b. NIP 19660326 199303 2 003

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina TK.I/IV b

d. Jabatan Direktur

e. Unit Kerja RSUD Kab. Pesawaran

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Ir Harun Tri Djoko, M.Kes

b. NIP 19601203 198602 1 002

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina Tk I/ IV b

d. Jabatan Kepala Dinas

e. Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 84.34 x 60 % 50.60

b. Perilaku Kerja 1 Orientasi Pelayanan 95 Sangat Baik

2 Integritas 90 Baik

3 Komitmen 90 Baik

4 Disiplin 95 Sangat Baik

5 Kerjasama 90 Baik

6 Kepemimpinan 0 -

7 Jumlah 460 -

8 Nilai rata-rata 76.6666667 -

 9 Nilai Perilaku Kerja 76.67 x 40 % 30.67

81.27
Nilai Prestasi Kerja
Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal , ..............................................

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

8 REKOMENDASI

Dapat dipromosikan

9 DIBUAT TANGGAL,

PEJABAT PENILAI
 ( drg. Yasmin Marlinawati, MHSM )

NIP. 19660326 199303 2 003

10 DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

( Ns. Archiliandi, Skep )

NIP. 19941207 201903 1 001

11 DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

( Ir Harun Tri Djoko, M.Kes )

NIP. 19601203 198602 1 002

0