dr. Yanuar Hamid, Sp.

PD,MARS - RS Umum Daerah Kriopanting Payung

Standar No urut Elemen Penilaian

AKP 1 1

Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses

dan kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi
poin a)?f) pada gambaran umum.

2
Rumah sakit telah menerapkan proses skrining
baik di dalam maupun di luar rumah sakit dan
terdokumentasi.

3
Ada proses untuk memberikan hasil
pemeriksaan diagnostik kepada tenaga
kesehatan yang kompeten/terlatih untuk
bertanggung jawab menentukan apakah pasien
akan diterima, ditransfer, atau dirujuk.

4 Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi

sesuai misi dan sumber daya yang ada, maka
rumah sakit akan merujuk atau membantu
pasien ke fasilitas pelayanan yang sesuai
kebutuhannya.

AKP 1.1 1

Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan

telah diterapkan oleh staf yang kompeten dan
bukti dokumen kompetensi dan kewenangan
klinisnya tersedia.
 2 Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis
bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai
dengan kegawatannya.

Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai

3 kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer ke
ruang rawat atau dirujuk dan didokumentasikan
dalam rekam medik.

AKP 1.2 1

Rumah sakit telah melaksanakan skrining

pasien masuk rawat inap untuk menetapkan
kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik
atau pelayanan intensif.

Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk

2 dan kriteria keluar di unit pelayanan
khusus/spesialistik menggunakan parameter
diagnostik dan atau parameter objektif
termasuk kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medik.

Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk

dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif
3 menggunakan parameter diagnostik dan atau
parameter objektif termasuk kriteria berbasis
fisiologis dan terdokumentasikan di rekam
medik

Staf yang kompeten dan berwenang di unit

4 pelayanan khusus dan unit pelayanan intensif
terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan
kriteria keluar di unitnya.
AKP 1.3 1
Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika
ada penundaan dan atau keterlambatan
pelayanan beserta alasannya dan dicatat di
rekam medis.

Pasien dan atau keluarga diberi informasi

2 tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
medis.

AKP 2 1

Rumah sakit telah menerapkan proses

penerimaan pasien meliputi poin a)-f) pada
maksud dan tujuan.

2
Rumah sakit telah menerapkan sistim
pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap
baik secara offline maupun secara online dan
dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.

Rumah sakit telah memberikan informasi

3 tentang rencana asuhan yang akan diberikan,
hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan
biaya yang harus dibayarkan oleh
pasien/keluarga.
 4
Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien
dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi
tentang ruang rawat inap.

AKP 2.1 1

Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan

alur pasien untuk menghindari penumpukan.
mencakup poin a)-g) pada maksud dan tujuan.
2

Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager

bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
pengaturan alur pasien untuk menghindari
penumpukan.

3
Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap
pengelolaan alur pasien secara berkala dan
melaksanakan upaya perbaikannya.

4
Ada sistem informasi tentang ketersediaan
tempat tidur secara online kepada masyarakat.
AKP 3 1

Para PPA telah memberikan asuhan pasien

secara terintegrasi berfokus pada pasien
meliputi poin a)-f) pada maksud dan tujuan.

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

meliputi poin a)-h) pada maksud dan tujuan.
 3

Para profesional pemberi asuhan (PPdan

manajer pelayanan pasien (MPP) telah
melaksanakan kesinambungan dan koordinasi
pelayanan meliputi poin a)-e) pada maksud dan
tujuan.

4
Pencatatan perkembangan pasien
didokumentasikan para PPA di formulir catatan
pasien terintegrasi (CPPT).

Pencatatan di unit intensif atau unit khusus

5 menggunakan lembar pemantauan pasien
khusus, pencatatan perkembangan pasien
dilakukan pada lembar tersebut oleh DPJP di
unit tersebut, PPA lain dapat melakukan
pencatatan perkembangan pasien di formulir
catatan pasien terintegrasi (CPPT).

Perencanaan dan pelayanan pasien secara

6 terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan
atau keluarga secara berkala sesuai ketentuan
Rumah Sakit.

Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap

AKP 3.1 1 pasien memiliki dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan telah melakukan asuhan
pasien secara terkoordinasi dan terdokumentasi
dalam rekam medis pasien.
 2

Rumah sakit juga menetapkan proses

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP utama.

3 Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan

DPJP utama sebagai koordinator asuhan pasien.

AKP 4 1 Rumah sakit telah menerapkan proses transfer

pasien antar unit pelayanan di dalam rumah
sakit dilengkapi dengan formulir transfer pasien.

Formulir transfer internal meliputi poin - pada

maksud dan tujuan.

AKP 5 1
Rumah sakit telah menetapkan kriteria
pemulangan pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien
beserta edukasinya.

2
Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan
pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam
jangka waktu tertentu untuk keperluan penting.

3
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
dan diberikan kepada pasien secara tertulis.
 Tindak lanjut pemulangan pasien bila
4 diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
pelayanan kesehatan baik perorangan ataupun
dimana pasien untuk memberikan pelayanan
berkelanjutan.

AKP 5.1 1

Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan

pasien pulang meliputi a)-f) pada maksud dan
tujuan.

Rumah sakit memberikan salinan ringkasan

2 pasien pulang kepada pihak yang
berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam
medik.

3 Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan

kepada pasien dan atau keluarga.

Rumah sakit telah menetapkan proses untuk

mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap
AKP 5.2 1 yang menolak rencana asuhan medis termasuk
keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan
pasien yang menghendaki penghentian
pengobatan.

2 Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien

tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
belum lengkap.

Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

3 sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
pemulangan pasien.

Dokter keluarga (bila adatau dokter yang

4 memberi asuhan berikutnya kepada pasien
diberitahu tentang kondisi tersebut.
 Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
5 pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri,
menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan
program pengobatan.

AKP 5.3 1

Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap

dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
tanpa pemberitahuan (melarikan diri).

Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

2 menderita penyakit yang membahayakan
dirinya sendiri atau lingkungan.

3 Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang

berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.

AKP 5.4 1 Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan

peraturan perundang-undangan.

2 Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan

kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.

3 Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.

Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk

4 dengan rumah sakit yang menerima rujukan
yang sering dirujuk.

Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung

AKP 5.5 1 jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk
untuk memastikan pasien diterima di rumah
sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien.

Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

2 sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memantau dan mencatatnya dalam rekam
medis.

Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

3 medis habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
kondisi pasien.
 Rumah sakit memiliki proses serah terima
4 pasien antara staf pengantar dan yang
menerima.

Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.

AKP 5.6 1

Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
orang yang menyetujui menerima pasien.

Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

2 memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
pelayanan lebih lanjut.

3
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
intervensi yang sudah dilakukan.

4 Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

keselamatan pasien.
AKP 5.7 1

Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien

rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau
yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi
poin a-d dalam maksud tujuan.

Rumah sakit memiliki proses yang dapat

2 dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan
mudah di-review.

3 Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
serta keselamatan pasien.

AKP 6 1 Rumah sakit memiliki proses transportasi

pasien sesuai dengan kebutuhannya yang
meliputi pengkajian kebutuhan transportasi,
SDM, obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, peralatan medis dan persyaratan PPI
yang sesuai dengan kebutuhan pasien.

Bila rumah sakit memiliki kendaraan transport

2 sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan
tersebut sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Bila rumah sakit bekerja sama dengan jasa

transportasi pasien mandiri, ada bukti kerja
3 sama tersebut dan evaluasi berkala dari rumah
sakit mengenai kelayakan kendaraan
transportasi, memenuhi aspek mutu,
keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi.
 Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk
4 merujuk, memindahkan, atau memulangkan
pasien ditentukan oleh rumah sakit (staf yang
kompeten), harus sesuai dengan Program PPI,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
 Rekomendasi

Buat Kebijakan Direktur tentang Akses dan Kesinambungan Pelayanan

di RS ini, yang memuat ketentuan :
a. Skrining pasien di rumah sakit;
b. Registrasi dan admisi di rumah sakit;
c. Pelayanan berkesinambungan;
d. Transfer pasien internal dalam rumah sakit;
e. Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut; dan
f. Transportasi

Lengkapi 6 cakupan ketentuan diatas dengan Panduan masing2

Pastikan dalam RM bahwa proses skrining sudah biasa dilakukan baik di

dalam maupun di luar rumah sakit . Sediakan Form Skrining yg telah di isi
misalnya skrining batuk atau covid , utk di upload di Sismadak

Tunjukkan Hasil Pemeriksaan Penunjang pada fase skrining sesuai

dengan REGULASI SKRINING dan tunjukkan kepatuhan mencatatkan
hasilnya dalam RM pasien
Pastikan sudah ada hasil pemeriksaan
Penunjang spesifik yang harus dikerjakan terkait dugaan penyakitnya
misal pasien Stroke Perdarahan diperiksa brain CT , bleeding time , faktor
agregasi dll ; pasien DBD periksa Darah lengkap dan Igm-IgG dll.

Tunjukan pencatatan lengkap hasil skrining ( skrining sekunder/bagian

pengkajian awal ) sesuai Regulasi dan analisa Diagnosa dikaitkan dengan
kemampuan atau ketersediaan Pelayanan RS
Sertakan bukti Rujukan yang berarti RS
tdk dapat memberikan pelayanan yang dibutuhkan

Sertakan Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Kegawatdaruratan

( R ) sebagai Lampiran Peraturan Direktur ttg Penyelenggaraan Pelayan
dan Asuhan Pasien RS memuat
1.bahwa Pelayanan Gadar
dimulai dari Triage,
2.bahwa yan Gadar tersedia 24 jam,
3.bahwa yan Gadar mengutamakan
life saving, 4.bahwa
yan Gadar di lakukan oleh staf kompeten,
Tunjukkan dan Jelaskan Dokumen
1) Catatan Form
Triage memuat klasifikasi tingkat kegawatdaruratan serta kecepatan
penangannya (respon time)
2) SPK-RKK staf klinis di IGD. (Lihat Std KPS 11 untuk medis dan KPS 15
untuk perawat)
Lengkapi Form Triage di IGD dengan jam Kedatangan dan Jam dipegang
utk menentukan Respon Time, lakukan pencatatan lengkap tingkat
kegawatdaruratan ( Canadian / Australian Sistim ) sertakan monev
pelaksanaannya.
Tunjukkan catatan Rekam Medik proses Stabilisasi pada periode
observasi sebelum transfer atau rujukan
Sertakan catatan kegiatan observasi atau
pengkajian ulang gawat darurat dalam Form CPPT

Tunjukkan Hasil Akhir Pengkajian ( di Form Pengkajian Awal atau Atau

Form Pengkajian Ulang di CPPT ) dgn Kesimpulan pasien di nstruksikan
utk Rawat Inap dan lanjutkan dgn membuat Surat Perintah Masuk
Ranap lengkap dengan Diagnosa, Hasil Lab/Ro Penunjang, Instruksi
DPJP , dgn demikian dpt ditentukan Yan preventif,paliatif, kuratif atau
rehabilitatif.
Contoh prioritas pelayanan preventif (dalam proses admisi)
adalah untuk mencegah perburukan/ komplikasi pasien tersebut,
misalnya antara lain, kasus luka tusuk dalam dan kotor diberikan ATS.
Contoh prioritas pelayanan kuratif saja : pasien Demam Tifoid
Dengan membaca Surat Perintah Ranap staff admisi ranap dgn mudah
dapat menjelaskan General Consent

Buat dan tetapkan Regulasi tentang Kriteria masuk dan keluar

1) Di rawat intensif, antara lain ICU, ICCU, PICU, NICU. ( mana yang
tersedia)
2) Di unit spesialistik antara lain pelayanan luka bakar, pelayanan
stroke, perawatan paliatif (jika ada).
Sertakan dokumen proses penyusunannya yang melibatkan staf yang
kompeten

Tunjukkan pencatatan Form Masuk / Keluar Unit Pelayanan Intensif

sesuai Kriteria Form ini dapat sebagai Form terpisah atau bagian
dari Form Transfer

Tunjukkan Dokumen Rapat Penyusunan Kriteria Masuk/Keluar Unit

Pelayanan Intensif melibatkan Staf yang kompeten dan berwenang
berupa: Undangan, Materi, Absensi, Notulen.
Tunjukkan Catatan dalam Form KIE  bahwa pasien dan atau keluarga
diberi informasi jika ada penundaan dan atau kelambatan pelayanan
beserta alasannya Kelambatan pada
pasien adalah kondisi dimana suatu pelayanan/tindakan melebihi durasi
yang normatif, misalnya operasi yang normatif satu jam tetapi
berlangsung lebih dari satu jam.

idem Ep diatas ttg Informasi Alternatif Pelayanan-Asuhan yang tersedia

sesuai kebutuhan klinis pasien    

Tunjukkan Bukti penerapan proses penerimaan pasien meliputi:

a. Pendaftaran pasien gawat darurat;
b. Penerimaan langsung pasien dari IGD ke
rawat inap; misalnya ada pasien dari Praktek sore Spesialis yg kerja di RS
ini, dari IGD langsung masuk Rawat Inap
c. Admisi pasien rawat inap
d. Pendaftaran pasien
rawat jalan;
e. Observasi pasien
f. Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur
Bukti termasuk penerimaan pasien dgn
hambatan. Lihat juga Std HPK 1.1. Sertakan Regulasi bahwa
Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien
rawat inap, rawat jalan, dan pasien gawat darurat

Tunjukkan Pencatatan atau dokumen :

1) Pelaksanaan pendaftaran pasien rawat jalan dan
rawat inap baik secara offline maupun secara online, dapat dari screen
shot
2) Laporan Instalasi RM tentang Monev pendaftaran off line maupun on
line dan usulan tindak lanjut perbaikannya.

Tunjukkan dalam catatan Form Edukasi Terintegrasi, bahwa

pasien/keluarga telah diberikan informasi tentang Rencana dan Hasil
Asuhan oleh DPJP (staf kompetens) serta Biaya oleh Staf Admisi RS
Tunjukkan Saat Wawancara bahwa telah dilakukan edukasi kepada
pasien dan keluarga tentang kondisi dan fascilitas ruang rawat inap.
Latih staff Ranap memperagakannya (lihat
Std KE2 Ep.4)

Tunjukkan Bukti pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk

menghindari penumpukan mencakup:
a) ketersediaan tempat tidur di tempat sementara/transit/intermediate
sebelum mendapatkan tempat tidur di rawat inap;
b) perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan
kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan pasien di tempat
sementara/transit termasuk pasien yang diobservasi di unit gawat
darurat;
d) alur pelayanan pasien di tempat sementara/transit meliputi
pemberian asuhan, tindakan, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
radiologi, tindakan di kamar operasi, dan unit pascaanestes harus sama
seperti yang diberikan dirawat inap;
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada
pasien (seperti kerumahtanggaan dan transportasi);
f) memberikan asuhan pasien yang sama kepada pasien yang dirawat di
tempat sementara/transit/intermediate seperti perawatan kepada
pasien yang dirawat di ruang rawat inap; dan
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial,
keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya).

Sertakan Regulasi tentang Pengelolaan alur pasien saat terjadi

penumpukan pasien di UGD meliputi a) – g) di maksud dan tujuan.
 Buat SK
Direktur tentang Penetapan MPP dengan Tupoksi yang bertanggung
jawab atas pengaturan alur pelayanan pasien , terkait EP 1) tentang poin
a) – g), yaitu sbg fascilitator, optimalisasi pelaksanaan konsep PCC dan
optimalisasi proses reimbusement; Tambahkan UTW MPP dengan :
menyusun Rencana MPP, meng edukasi pasien yg ditentukan RS utk
dikelola nbersama MPP dan mengendalikan mutu & biaya ,
Buat
Panduan MPP serta kalau perlu SPO MPP, yg implementasi kegiatan MPP
ditulis dalam form A dan form B dan dimasukkan dalam berkas RM
pasien

Buat Monev berkala pelaksanaan Pengaturan Alur Pelayanan Pasien

dan tindak lanjut perbaikannya mencakup kegiatan Konsul, Pemeriksaan
Penunjang, Observasi di Gadar, Rujukan dan Laporan MPP. Hasil ini akan
membantu RS meminimalisir Stagnasi alur pelayanan

Tunjukkan Sistim penyampaian Informasi secara Online tentang

ketersediaan tempat tidur kepada masyarakat
Sediakan Form Catatan Pelaksanaan asuhan pasien secara terintegrasi
berfokus pada pasien yang sudah di isi, al ( Form Pengkajian Awal,
CPPT , Form Rujukan, Form Edukasi Terintegrasi, Permintaan
Pemeriksan Lab/RIR, form TRansfer ) mencakup :
a) Keterlibatan
dan pemberdayaan pasien dan keluarga, ditanda tangani oleh pasien dan
keluarga pada form edukasi
b) Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan
pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA) (clinical leader); tunjukkan
Verifikasi DPJP dgn ttd dan nama jelas
c) Profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin
dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara lain oleh Panduan
Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
lainnya, Alur Klinis/clinical pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol,
Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi);
d) Perencanaan pemulangan pasien (P3)/discharge planning terintegrasi;
tunjukkan utk di upload Asesmen Awal yg ada P3 nya
e) Asuhan gizi terintegrasi pada CPPT
f) Manajer pelayanan pasien/case manager pada form A dan Form B

Buat SK Direktur ttg Penetapan MPP dengan uraian tugas meliputi:

a)
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c) Mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan fungsi sebagai
berikut;
d) Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) Perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) Komunikasi dan koordinasi;
g) Edukasi dan advokasi; dan
h) Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien
Sediakan Catatan rekam Medik bahwa Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
dan Manajer Pelayanan Pasien (MPP) telah melaksanakan
kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi:
a) Pelayanan
darurat dan penerimaan rawat inap;
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
c) Pelayanan bedah dan non bedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Un tuk catatan MPP, gunakan Form RM yang tersedia Sertakan bukti
pelaksanaan tugas MPP , gunakan Formulir A (penilaian dan evaluasi
awal dari MPP) dan Formuli B (catatan implementasi MPP).

Sediakan catatan perkembangan pasien yang telah ditulis oleh para

PPA di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT),untuk di upload

Sediakan juga Bukti pencatatan perkembangan pasien di unit intensif

atau unit khusus oleh, DPJP dan PPA lainnya pada form Evaluasi pasien
ICU ( Form Khusus ICU ) dan CPPT

Pastikan ada Pemberian informasi tentang perencanaan dan pelayanan

pasien secara terintegrasi kepada pasien dan keluarga secara berkala
yang ditulis pada form Edukasi Terintegrasi dan di tanda tangani
pasien/keluarga

Lengkapi Panduan Pelayanan dan Asuhan Terintegrasi mencakup setiap

pasien memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). Sertakan
bukti implementasinya dalam catatan RM ( lihat PAP 1 )
idem Lengkapi Panduan AKP 3.1 EP 1 diatas mencakup pula
a. proses perpindahan tanggung jawab
koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP Utama
b.
DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (clinical leader) ;
a). Lihat Std PP di Gambaran Umum tentang Asuhan Pasien
Terintegrasi poin a)
b). Lihat Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan : “DPJP sebagai ketua tim PPA
melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian untuk memantau
terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dgn
kebutuhan.”

Lengkapi Panduan Ep1 diatas mencakup Penetapan DPJP Utama pada

kasus Rawat Bersama selanjutnya Tunjukkan catatan Rekam Medik
adanya DPJP Utama

Tunjukkan Catatan Lengkap dalam Form Transfer

Isi Form Transfer harus memuat :

a) alasan admisi;
b) temuan signifikan;
c) diagnosis;
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.

Lengkapi isi Panduan Pemulangan Pasien dengan :

a). Jenis Pemulangan Pasien meliputi yaitu Pemulangan Komplek,

Pemulangan Normatif, Pemulangan APS dgn Izin baik terkait pemutusan
atau tanpa pemutusan asuhan serta Pemulangan Tanpa Izin atau
kabur/lari b)
keterlibatan keluarga dalam perencanaan
c) edukasi atau instruksi pasca pulang termasuk kontrol,
penyediaan Ringkasan Pasien Pulang

Sejalan EP 1 diatas, tetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah

sakit dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan penting, misalnya
orang tua meninggal, panggilan pengadilan. Tentukan kriteria pasien yg
bagaimana dibolehkan izin sementara, dan berapa lama dibolehkan izin
keluar RS

Pastikan Form Rngkasan Pasien Pulang memuat instruksi tindak lanjut

dan dijelaskan kepada pasien/ keluarga serta ditanda tangani oleh
pasien/ keluarga. Ringkasan dibuat rangkap 4 ( asli dalam RM, lembar
ke-2 untuk pasien, lembar ke-3 untuk Institusi Pengirim Pasien dan ke-4
untuk pihak ke-3 seperti Asuransi
lihat AKP 5 Ep 3 diatas Rangkap ke -2 Ringkasan pasien pulang ditujukan
ke Institusi Perujuk Sertakan Buku Ekspedisi

Cantumkan dalam Panduan Pasien Pulang mengenai tata cara pengisian

Ringkasan Pasien Pulang, yg isinya mencakup :
1. Isi
a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan
komorbiditas lain;
b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
c) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan;
d) obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek
residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus
digunakan di rumah;
e) kondisi pasien (status present); dan
f) instruksi tindak lanjut.
2. Jumlah rangkapnya ( 4 rangkap )
3. Harus di tanda tangani pasien/keluarga

Tunjukkan adanya Salinan Ringkasan Pasien Pulang diberikan kepada

pihak lain berkepentingan dan Salinan Asli, misalnya untuk asuransi,
faskes yg merujuk, dalam berkas RM ;
sertakan Buku Ekspedisi Surat Keluar

Tunjukkan Form KIE ttg penjelasanan Ringkasan Pasien pulang dan Form
Ringkasan tsb di tanda tangani pasien/ke;uarga

Lihat Akp 5 Ep1. Lengkapi Panduan Pemulangan Pasien mencakup

Pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana
asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan
pasien yang menghendaki penghentian pengobatan

Bukti kan pelaksanaan pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko

medis akibat asuhan medis yang belum lengkap, tertulis topiknya di form
edukasi terintegrasi dan di ttd pasien /keluarga

Buat Rekapitulasi Pasien Pulang / keluar RS atas permintaan sendiri

dan pastikan proses pemulangannya sama dengan pasien yang pulang
normal.

Terkait Ep 3 diatas, buat Surat Pengantar kepada dokter keluarga bila ada
atau faskes terdekat, dan dituliskan kondisi pasien tsb.
Bukti dokumentasi dan evaluasi berupa pengkajian untuk mengetahui
alasan pasien keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri, menolak
asuhan medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan, baik
individual maupun agregat per satuan waktu

Lihat AKP 5 Ep 1 diatas, Lengkapi Panduan Pemulangan Pasien dengan

tatacara pengaturan pasien rawat inap dan rawat jalan yang
meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri) antara
lain pencatatan di rekam medis, identifikasi pasien yang cenderung
membahayakan dirinya (misalnya bunuh diri), atau linkungannya
(misalnya penyakit menular, pasien agresif

Bukti pelaksanaan identifikasi pasien menderita penyakit yang

membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. Pencatatan dilakukan di
pengkajian awal(psiko-sosial)

Bukti pemberian laporan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi
kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan, jika
tak ada kasus dicatat NIHIL shg tak ada laporan

Buat Panduan Rujukan sesuai dengan peraturan perundangundangan;

dapat sebagai bagian dari Panduan Transfer

Pastikan Form Rujukan tertulis Alasan dirujuk sesuai dengan kebutuhan

kesinambungan asuhan pasien

Pastikan RS Rujukan dapat menerima dan memenuhi kebutuhan pasien

yang dirujuk. Mintakan bukti tertulisnya atau print out sisrute nya

Buat PKS dengan rumah sakit yang sering menerima rujukan.

Lihat Panduan Rujukan diatas , lengkapi dengan penetapan staf yang

bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima dirumah sakit rujukan yang dapat
memenuhi kebutuhan pasien

Form Rujukan dan Form Observasi durante transportasi menuangkan

kriteria staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien dan yang
selalu memantau dan mencatatnya dalam rekam medis

Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis di Ambulance, sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien
selama proses rujukan . Buat Daftarnya untuk di Upload di Sismadak
Pastikan pelaksanaan serah terima pasien antara staf pengantar dan
yang menerima dalam form rujukan ditandatangani kedua belah pihak

Pastikan adanya penjelasan kepada pasien dan keluarga apabila rujukan

yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Gunakan Form Edukasi
Terintegrasi atau pada form Inform Consent apabila pasien menolak
untuk dirujuk. Print out hasil sisrute yg mana RS rujukan dapat atau tidak
dapat menerima

1) Tunjukkan Form rujukan berisi minimal poin a) – f) di maksud dan

tujuan :
a) identitas pasien;
b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan
penunjang) yang telah dilakukan;
c) diagnosis kerja;
d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e) tujuan rujukan; dan
f) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan rujukan
2) Tunjukkan catatan nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang
menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien
dalam Form Rujukan

Pastikan Catatan PPA di form rujukan memuat alasan pasien dirujuk,

memuat kondisi pasien, dan memuat kebutuhan pelayanan lebih lanjut

Pastikan juga Catatan PPA di Form rujukan memuat prosedur dan intervensi

Buat Laporan dan evaluasi pelaksanaan rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien.
Lengkapi Pedoman Pelayanan Instalasi Rawat Jalan memuat kriteria
pasien rawat jalan yang asuhannya kompleks sehingga memerlukan
lembar ringkasan PRMRJ meliputi: a)
Identifikasi pasien yang menerima asuhan kompleks atau dengan
diagnosis kompleks.
b) Identifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) yang menangani pasien tersebut
c) Menentukan proses yang digunakan untuk memastikan bahwa
informasi medis yang dibutuhkan dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) tersedia dalam format mudah ditelusur (easy-to-retrieve) dan
mudah di-review.
d) Evaluasi hasil implementasi proses untuk mengkaji bahwa informasi
dan proses memenuhi kebutuhan dokter penanggung jawab

Tunjukkan adanya Form PRMRJ dalam Rekam Medik Rawat Jalan dan
diisi mengikuti regulasinya .

Buat Evaluasi proses pada EP 2 ( kepatuhan pengisian PRMRJ ) untuk

peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Lengkapi Panduan pengelolaan Transportasi tentang pengkajian:

1) kebutuhan transportasi pasien,
2) SDM : pendamping pasien, derajat ringan, sedang dan berat
3) obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan medis dan
4) persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien untuk proses
transportasi pasien

Tunjukkan Dokumen Pemeliharaan Kendaraan Ambulance milik RS,

antara lain : Cek List Pemeliharaan harian, Dokumen Service berkala

Lihat AKP 6 Ep1 diatas Jika RS bekerjasama dengan Institusi lain untuk
Sarana Transportasi Pasien, lengkapi dengan dokumen Kontraknya.
Evaluasi Kelayakan kenderaan pihak ketiga tsb secara berkala agar
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi sesuai kontrak kerja sama
Lengkapi Pedoman Pengelolaan Transportasi dengan kriteria Ambulance
yang harus sesuai dengan standar PPI, memenuhi aspek mutu,
keselamatan pasien dan keselamatan transportasi
Lengkapi bukti pelaksanaannya
dr. Yanuar Hamid, Sp.PD,MARS - RS Umum Daerah Kriopanting Payung

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pengkajian awal dan pengkajian ulang medis
PP 1 1
dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat
inap dan rawat jalan.

Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian

2 awal meliputi poin a)?l) pada maksud dan
tujuan.

Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan

3 untuk melakukan pengkajian sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
 Perencanaanan pulang yang mencakup
identifikasi kebutuhan khusus dan rencana
4
untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun
sejak pengkajian awal.

Pengkajian awal medis dan

keperawatandilaksanakan dan
PP 1.1 1 didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam
pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau
lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi
pasien.

Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis

medis yang mencakup kondisi utama dan
2
kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana
dan pemantauan

Pengkajian awal keperawatan menghasilkan

diagnosis keperawatan untuk menentukan
3
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau
pemantauan pasien yang spesifik.

Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak,

minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis
4
praoperasi yang didokumentasikan di dalam
rekam medik.

Pengkajian medis yang dilakukan sebelum

masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan
5 rumah sakit harus dilakukan dalam waktu
kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari
sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh) hari,
maka harus dilakukan pengkajian ulang.
 Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di
luar rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi
6
pada saat masuk rawat inap atau sebelum
tindakan di unit rawat Jalan

Rumah sakit menetapkan kriteria risiko

PP 1.2 1 nutrisional yang dikembangkan bersama staf
yang kompeten dan berwenang.

Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai

2
bagian dari pengkajian awal.

Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan

3 dengan pengkajian gizi.

4 Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional

termasuk risiko jatuh.
 Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus
PP 1.3 1 yang akan dilakukan pengkajian meliputi poin -
pada maksud dan tujuan.

Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian

2 tambahan terhadap populasi pasien khusus
sesuai ketentuan rumah sakit.

Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang

PP 2 1 oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk
menentukan rencana asuhan lanjutan.

Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang

2 medis dilaksanakan minimal satu kali sehari,
termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut.

Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang

3 oleh perawat minimal satu kali per shift atau
sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
 Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA
4 lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
regulasi rumah sakit.

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

PP 3 1 pelayanan laboratorium di rumah sakit.

Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuhari

2
seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.

Direktur rumah sakit menetapkan penanggung

PP 3.1 1 jawab laboratorium yang memiliki kompetensi
sesuai ketentuan perundang-undangan.

Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab

2 pimpinan laboratorium sesuai poin - pada
maksud dan tujuan.

Staf laboratorium yang membuat interpretasi

PP 3.2 1
telah memenuhi persyaratan kredensial.
 Staf laboratorium dan staf lain yang
2 melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan Point-of-care testing (POCT),
memenuhi persyaratan kredensial.

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

PP 3.3 1 kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium regular dan cito.

Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu

2
penyelesaian pemeriksaan laboratorium.

Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu

3
penyelesaian pemeriksaan cito.

Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi

4
pelayanan laboratorium rujukan.

Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia

esensial disimpan dan diberi label, serta
PP 3.4 1
didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya

Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit

2
semua reagen.

Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin

PP 3.5 1
a)-d) pada maksud dan tujuan.
 Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi
2
terhadap pengelolaan spesimen.

Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi

PP 3.6 1 rentang nilai normal untuk interpretasi,
pelaporan hasil laboratorium klinis.

Setiap hasil pemeriksaan laboratorium

2
dilengkapi dengan rentang nilai normal.

Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah

melakukan Pemantapan Mutu Internal
PP 3.7 1 (PMsecara rutin yang meliputi poin a-e pada
maksud dan tujuan.

Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah

2 melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
secara rutin.

Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat

PP 3.8 1 akreditasi laboratorium rujukan yang masih
berlaku.

Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi

2 kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak.

Rumah sakit menerapkan regulasi tentang

PP 3.9 1 penyelenggaraan pelayanan darah di rumah
sakit.

Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah

2
tanggung jawab seorang staf yang kompeten.

Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan

3 evaluasi mutu terhadap penyelenggaran
pelayanan darah di rumah sakit

Rumah sakit menerapkan proses persetujuan

4 tindakan pasien untuk pemberian darah dan
produk darah.
PP 4 1 Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan
regulasi pelayanan radiologi klinik.

Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24

2 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.

Direktur menetapkankan penanggung jawab

radiologi klinik yang memiliki kompetensi sesuai
PP 4.1 1
ketentuan dengan peraturan perundang-
undangan.

Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi

2 klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik
sesuai poin a)-e) pada maksud dan tujuan.

Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi

PP 4.2 1
telah memenuhi persyaratan kredensial

Staf radiologi klinik dan staf lain yang

melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
2
mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien,
memenuhi persyaratan kredensial.

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

PP 4.3 1
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.

2 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
3
penyelesaian pemeriksaan cito.

4 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi

pelayanan radiologi rujukan.

Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan

PP 4.4 1 logistik film x-ray, reagens, dan bahan lainnya,
termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.

Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

2 didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya.

Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah

PP 4.5 1 melaksanakan Pemantapan Mutu Internal
(PMI).

Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik

2 melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME).
 Rekomendasi

Sempurnakan Regulasi Panduan Pengkajian Pasien ( sesuaikan dengan

Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik ) memuat :
1. Cara melakukan pengkajian
(tehnik utama IAR) 2.
Cara mendokumentasikan hasil pengkajian ( SOAP/Adime ) dan
pengkajian ulang di dokumentasikan di Form CPPT
3. Jenis pengkajian ( awal, ulang, fungsional/ khusus
maupun tambahan ),
4. jumlah dan bentuk asesmen seperti penkajian praanestesi,
pengkajian gizi, pengkajian prabedah
5. isi minimal asesmen awal (ada 13 point mulai status
fisik sampai discharge planning ), dibagi tanggung jawabnya untuk
perawat dan medis
6. kompetensi staf yang berhak melakukan
pengkajian 7. tenggat waktu
selesainya pengkajian dan interval sebuah pengkajian
8.
pengintegrasian pengkajian pada fase pencatatan dan rencana asuhan
awal dan ulang
9. Pengkajian Ulang Rajal pada kasus yang sama, yg
lebih 30 hari harus dibuat kembali Pengkajian Awalnya

Lihat Panduan PP 1 Ep.1 diatas point 5 Isi minimal pengkajian awal

mencakup poin a) - m) yaitu :
a) Keluhan saat ini
b) Status fisik;
c) Psiko-sosio-spiritual;
d) Ekonomi;
e) Riwayat kesehatan pasien;
f) Riwayat alergi;
g) Riwayat penggunaan obat;
h) Pengkajian nyeri;
i) Risiko jatuh;
j) Pengkajian fungsional;
k) Risiko nutrisional;
l) Kebutuhan edukasi; dan
m) Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning). disertai
kriteria pasien pada rawat inap
Pengkajian awal Ranap haru selesai/tersedia kurang dari 24 jam sejak
pasien masuk

Tunjukkan pelaksana pengkajian yang tercatat di rekam medis hanya

PPA yang kompeten, Biasakan menulis Identitas PPA lengkap nama dan
kompetensinya Misal dr Andi SpA ; Halimah SKep, NERS
Buktikan pada RM pasien Catatan DPJP pada Form Pengkajian Awal
Ranap tentang pelaksanaan perencanaan pemulangan pasien yang
mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi
kebutuhan tersebut , misalnya Rencana pasien waktu pulang sd dirumah
masih memakai Insulin, sehingga dari awal MRS harus di edukasi pasien
atau keluarga tentang cara menyuntik Insulin sendiri dirumah.

Buktikan Catatan pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan

dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi
pasien. (Lihat juga Std MRMIK 7
Form memuat Waktu (tgl dan Jam ) masuk serta di
laksanakan pengkajian

Tunjukkan dalam RM pasien : diagnosis medis yang mencakup kondisi

utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan

Tunjukkan dalam RM pasien : diagnosis keperawatan untuk menentukan

kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien
yang spesifik

Tunjukkan dalam RM pasien : Asesmen / pengkajian pra-bedah pada

kasus Cito atau emergency, baik berupa catatan singkat maupun berupa
jawaban konsul, sehingga ada Diagnosis Pra-Operasi (Lihat juga PAB 7,
EP 1 dan 2).

1) Pastikan
Pengkajian awal pasien di rawat jalan dengan suatu diagnosis “X”, bila
pasien berulang / kambuh dengan penyakit “X” dan datang kurang
dari /sama dengan 30 hari, maka yg dilakukan : pengkajian ulang, di
form CPPT. 2)
Pastikan Pengkajian awal pasien di rawat jalan dengan suatu diagnosis
“X”, bila pasien berulang / kambuh dengan penyakit “X” dan datang
lebih dari 30 hari kemudian maka yg harus dilakukanPPA : pengkajian
awal di Form Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan.
Pasien dari luar rumah sakit dan membawa informasi kesehatan
( misalnya Surat Pengantar, Resume dan hasil Lab), harus menjalani
proses pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer sesuai maksud
dan tujuan a) – c) (proses IAR), dan di verifikasi oleh DPJP baik sebelum
masuk rawat inap maupun sebelum Tindakan di Rawat Jalan.

Lihat Pedoman Pelayanan Gizi yg telah dibuat RS pada Bab atau Topik
Kriteria risiko nutrisional . Misalnya RS menetapkan kriteria Nutrisi
memakai MST ( Malnutrition Scoring Tools) maka tunjukkan bukti rapat
(UMAN) keterlibatan staf yang kompeten dan berwenang dalam
pembuatan regulasi tersebut

Tunjukkan dalam RM pasien pada Pengkajian Awal Perawat memuat

pelaksanaan skrining risiko nutrisi (Lihat Std PP 1 EP 2, point k)

Pastikan dalam RM pasien di Form Pengkajian Awal atau CPPT , Ahli Gizi
melanjutkan Asesmen Lanjutan, dengan menggunakan metode ADIME
( misal nya kalau kriteria MST skore nya lebih dari 2, maka dilanjutkan
dengan pengkajian oleh Ahli Gizi dgn ADIME )

Pencatatan pengkajian awal pasien di RM harus masuk didalamnya

skrining kebutuhan fungsional (misalnya memakai skor ADL ) dan skrining
risiko jatuh, misalnya memakai Tool / Parameter untuk Pediatric
(Humpty Danty) dan dewasa memakai Morse .
 Panduan Pengkajian Pasien , tentukan jenis populasi khusus yang
dapat dilakukan di RS ini, misalnya :
a) Neonatus.
b) Anak.
c) Remaja.
d) Obsteri / maternitas.
e) Geriatri.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol.
j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
k) Pasien dengan penyakit menular atau infeksius.
( Tentukan saja oleh RS pelayanan yang mana aja dapat diterapkan di RS
ini )

Buktikan dalam RM pasien bahwa RS telah melaksanakan

pengkajian pasien populasi pasien khusus sesuai ketentuan rumah
sakit( PP1.3). Gunakan Form RM baku dengan memodifikasi
kekhususannya ; misal Anak dengan Form Pengkajian Anak, Obstetri
dengan Form Obstetri, dll

Tunjukkan Catatan Pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA

lainnya termasuk untuk menentukan rencana asuhan lanjutan. (Sesuai
IAR) Gunakan Form CPPT yg telah ditulis lengkap oleh PPA

Tunjukkan Pencatatan Pengkajian Ulang oleh DPJP dalam Form CPPT di

Ranap dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir
minggu/libur untuk pasien akut. Biasakan mencatat tgl dan jam
pengkajian

Tunjukkan Pencatatan Pengkajian Ulang keperawatan dalam form CPPT

dan tindakan keperawatan dalam Catatan Implementasi Keperawatan
(Nursing Note Ranap) yang dilakukan 1x/shif, dengan membuktikan di
form CPPT ada jam pengkajian setiap shif nya . Analisa dan
perkembangan asuhan keperawatan dicatat kembali di dalam Form CPPT
dgn susunan SOAP.
Buktikan juga Pencatatan Pengkajian Ulang PPA lainnya (mis: Dietisien,
Apoteker b, Fisioterapis) pada CPPT di RM pasien yang periode
melakukan pengkajian nya sesuai Pedoman Pengkajian Pasien yang telah
dibuat oleh RS .

Buat Peraturan Direktur tentang Pedoman Pelayanan Laboratorium

RS, yang isinya mencakup :
a.pelayanan laboratorium terintegrasi di
rumah sakit. (Sesuai penjelasan pada Maksud dan Tujuan
b. pemeriksaan
laboratorium keluar melalui satu pintu, yaitu melalui Laboratorium
rumah sakit.
c. manajemen risiko laboratorium.
d. kondisi bila terjadi kekosongan reagensia.
e. kompetensi staf klinis dan nakes lainnya
f. tatakelola pelayanan darah dan produk darah
g. pengorganisasian Instalasi atau Unit laboratorium

Tunjukkan Waktu Operasional Laboratorium 24 jam berikut daftar

Petugas 3 shift sertakan Laporan Kegiatan Lab 24 jam

Tunjukkan SK Direktur tentang Penetapan penanggung jawab

Pelayanan laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan ( Spesialis Path Klinis)
Ka Instalasi Laboratorium
bertanggung jawab langsung ke Direktur

Uraikan pada Lampiran SK Direktur pada PP 3.1 EP 1 diatas, minimal

mencakup :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu laboratorium dengan program
Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium
rujukan .
Pimpinan Laboratorium harus membuat Laporan berkala kepada
Direktur tentang pelaksanaan Tupoksi nya

Tunjukkan SPK - RKK bahwa Staf Medis ( Sp, Path Klinis ), yang
membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan kredensial.
Tunjukkan bahwa Staf laboratorium ( Analis Lab ) telah dilakukan
kredential dan sudah lengkap SPK dan RKK nya. Pastikan Perawat yang
mengerjakan Point-of-care testing (POCT), sudah di latih dan sudah
dikredensial dan dituangkan kewenangan mengerjakan POCT tsb dalam
RKKnya .

Lihat Std 3 Ep.1 : Lengkapi dengan Pengaturan Kerangka Waktu

penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito.
Sertakan Bukti
implementasinya : Form / buku pencatatan Jam dimulai dan selesainya
sebuah pemeriksaan

Buat Laporan monitoring dan evaluasi terkait data waktu penyelesaian

pemeriksaan laboratorium Regular ( tuangkan dalam Lapooran Berkala
Instalasi Laboratorium yg di ttd oleh Kepala Instalasi )

Buat Laporan monitoring dan evaluasi terkait data waktu penyelesaian

pemeriksaan laboratorium CITO ( tuangkan dalam Lapooran Berkala
Instalasi Laboratorium yg di ttd oleh Kepala Instalasi )

Buat Monev terkait data waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium

Rujukan ( tuangkan dalam Lapooran Berkala Instalasi Laboratorium yg di
ttd oleh Kepala Instalasi )

1) Tunjukkan pelaksanaan penyimpanan dan labelisasi semua reagensia

termasuk tanggal kadaluwarsa, kondisi fisik reagensia.
2) Tunjukkan pelaksanaan distribusi semua reagensi sesuai prosedur dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya

Buat audit atau monitoring ketersediaan semua reagensi mulai

permintaan, penerimaan, penyimpanan dan labelisasi, distribusi , stock-
opname

Tunjukkan dan jelaskan pelaksanaan pengelolaan spesimen sesuai

regulasi meliputi:
a) Permintaan pemeriksaan.
b) Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Ingat
tentang Fase Pra analitik
Buat Monev atas pengelolaan specimen dalam Std 3.5 Ep 1 diatas

Lihat PP3 Ep 1 diatas ( Pedoman Pelayanan Laboratorium ) ; lengkapi

dengan Rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil
laboratorium klinis dan lakukan evaluasi berkala atau tahunan tentang
rentang nilai tsb.

Pastikan Form Hasil pemeriksaan Laboratorium memuat Rentang Nilai

Normal

Tunjukkan pelaksanaan PMI (Pemantapan Mutu Internal) secara rutin

yang meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan yakni
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi,
hasil rentang nilai;
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten;
c) Reagensia di tes / dikalibrasi sebelum memulai pemeriksaan;
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi;

Sediakan Sertifikat PME (Pemantapan Mutu Eksternal) secara rutin ( 2

kali setahun )

Tunjukkan PKS/MOU dengan Lab Rujukan dan Lampirkan Sertifikat

Akreditasi Lab tsb dan masih valid, misalnya sudah ter sertifikasi ISO, KAN
dll )

Lakukan Monev Kinerja Lab Rujukan tsb diatas sesuai PKS/MOU,

misalnya tentang respon time pemeriksaan , masalah biaya atau akurasi
interpretasi, dll, sesuai kesepakatan kedua belah pihak

Cantumkan Bab Penyelenggaraan Pelayanan Darah jdalam buku

Pedoman Pelayanan Laboratorium RS ini. Lihat juga Std PAP 2.5

Tunjukkan SOTK Lab dan Penangung jawab penyelenggaraan pelayanan

darah oleh seorang staf yang kompeten, bisa dirangkap oleh Kepala
Instalasi Laboratorium ( SpPK )

Lengkapi dengan Monev dari aspek mutu setiap Laporan pelaksanaan

pelayanan darah secaa berkala di rumah sakit, dengan Indikator mutu yg
ditetapkan bersama, al : Persentase darah yg rusak, persentase reaksi
transfusi, kelengkapan form monitoring transfusi

Bukti kan adanya pemberian Inform Consent kepada

pasien dan keluarga yang mendapatkan transfusi darah dan produk
darah
Buat Peraturan Direktur tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Radiologi,yang mencakup :
a. pemeriksaan radiologi keluar melalui satu pintu.
b. manajemen risiko Pelayanan Radiologi
c. pengorganisasian, kualifikasi fdan kompetensi staf RIR
d. pelayanan Radiologi terintegrasi
e. tatakelola kendali mutu
f. Pengorganisasian

Tunjukkan Waktu Operasional Pelayanan Radiologi Klinik 24 jam berikut

daftar Petugas 3 shift .

Tunjukkan SK Direktur tentang Penetapan penanggung jawab

Pelayanan Radiologi Klinik, yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan
Ka Instalasi Radiologi bertanggung jawab langsung
ke Direktur

Tunjukkan Tupoksi ( lampiran SK Kepala Inst. Radiologi), minimal

mencakup :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu RIR dengan program Manajemen
Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di rumah sakit.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan RIR rujukan

Sediakan SPK- RKK staf medis radiologi klinik ( Sp Rad) di Instalasi

Radiologi.
 

Tunjukkan SPK/RKK seluruh Staf Unit RIR dan staf lainnya telah
memenuhi persyaratan kredensial

Lihat Std 4 Ep.1 ( Pedoman Pelayanan Radiologi RS ) dilengkapi dengan

Pengaturan Kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR regular
dan cito.
Sertakan Bukti implementasinya ; Form mencatatkan Jam dimulai
dan selesainya sebuah pemeriksaan

Buat Monev terkait data waktu penyelesaian pemeriksaan RIR Regular

Buat Monev terkait data waktu penyelesaian pemeriksaan RIR Cito

Buat Monev terkait data waktu penyelesaian pemeriksaan RIR Rujukan

Lihat Std 4 Ep.1 tentang Regulasi pelayanan RIR, lengkapi dengan

ketentuan pengelolaan logistik film x-ray, reagens, dan bahan lainnya,
termasuk kondisi bila terjadi kekosongan

1) Tunjukkan pelaksanaan penyimpanan dan labelisasi semua film x-ray

termasuk tanggal kadaluwarsa, kondisi fisiknya.
2) Tunjukkan pelaksanaan distribusi semua film x-ray sesuai prosedur
dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya

Tunjukkan bukti implementasi PMI Radiologi yang meliputi:Uji alat x-

ray, uji perlengkapan seperti film, cassete dan sarana processing film

Tunjukkan bukti implementasi PME dengan melibatkan Badan Eksternal

yang ditetapkan Dirjen Kemenkes dan/atau Badan Eksternal lainnya,
misalnya Uji Kesesuaian dan Kalibrasi alat dari BPFK dan Izin dari Bapeten
dr. Yanuar Hamid, Sp.PD,MARS - RS Umum Daerah Kriopanting Payung

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

PAP 1 1 Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang
meliputi poin a-e dalam gambaran umum.

Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap

2 pasien meliputi poin a)?e) dalam maksud dan
tujuan
 Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan
PAP 1.1 1 asuhan yang terintegrasi serta terkoordinasi
kepada setiap pasien.

Rumah sakit telah menetapkan kewenangan

pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten,
2
tata cara pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.

Permintaan pemeriksaan laboratorium dan

3 diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis
apabila meminta hasilnya berupa interpretasi.

Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai

instruksi dan PPA yang memberikan instruksi,
4 alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta
hasilnya telah didokumentasikan di dalam
rekam medis pasien

Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko

5 di rawat jalan telah dilakukan pengkajian dan
didokumentasikan dalam rekam medis.

PPA telah membuat rencana asuhan untuk

setiap pasien setelah diterima sebagai pasien
PAP 1.2 1
rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan
hasil pengkajian awal.
 Rencana asuhan dievaluasi secara berkala,
2 direvisi atau dimutakhirkan serta
didokumentasikan dalam rekam medis oleh
setiap PPA.

Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat

oleh PPA yang kompeten dan berwenang,
3
dengan cara yang seragam, dan
didokumentasikan di CPPT.

Rencana asuhan pasien dibuat dengan

4 membuat sasaran yang terukur dan di
dokumentasikan.

DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala

dan verifikasi harian untuk memantau
5
terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan
membuat notasi sesuai dengan kebutuhan.

Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan

tanggung jawabnya untuk memberikan
PAP 2 1 pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan
pelayanan berisiko tinggi meliputi a)-c) dalam
maksud dan tujuan.
 Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
2 yang telah diidentifikasi berdasarkan populasi
yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien
geriatri sesuai dalam maksud dan tujuan.

Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi

3 risiko tambahan yang dapat mempengaruhi
pasien dan pelayanan risiko tinggi

Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang

penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah
PAP 2.1 1
sakit sesuai dengan kemampuan, sumber daya
dan sarana prasarana nya.

Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu

2 geriatri dan telah menyelenggarakan pelayanan
sesuai tingkat jenis layanan

Rumah sakit telah melaksanakan proses

3 pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan
geriatri

Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan

4
geriatri di rumah sakit.

Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan

Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
PAP 2.2 1
Rumah Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service).
 Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai
bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
2
usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service).

Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai

3 program dan tersedia leaflet atau alat bantu
kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-lainnya).

Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan

4 membuat laporan kegiatan pelayanan secara
berkala.

Rumah sakit telah menerapkan proses

pengenalan perubahan kondisi pasien yang
PAP 2.3 1
memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya
di dalam rekam medik pasien.

2 Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih

menggunakan EWS.

Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan

PAP 2.4 1 selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah
sakit.

Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk

2 bantuan hidup dasar dan lanjut terstandar
sesuai dengan kebutuhan populasi pasien.

Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup

dasar diberikan segera saat dikenali henti
3
jantung-paru dan bantuan hidup lanjut
diberikan kurang dari 5 menit.

Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup

4 dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.

Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan

PAP 2.5 1
pelayanan darah.
 Panduan klinis dan prosedur disusun dan
2 diterapkan untuk pelayanan darah serta produk
darah.

3 Staf yang kompeten bertanggungjawab

terhadap pelayanan darah di rumah sakit.

Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi

PAP 3 1 yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan
kebutuhan pasien tersedia dan disediakan tepat
waktu.

Sebelum pasien rawat inap diberi makanan,

terdapat instruksi pemberian makanan dalam
2
rekam medis pasien yang didasarkan pada
status gizi dan kebutuhan pasien.

Untuk makanan yang disediakan keluarga,

edukasi diberikan mengenai batasan-batasan
3
diet pasien dan penyimpanan yang baik untuk
mencegah kontaminasi.

Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi

4 (rencana, pemberian dan evaluasi) pada pasien
risiko gizi.

Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di

5
rekam medis pasien.

Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan

PAP 4 1 skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri
meliputi poin - pada maksud dan tujuan.
 Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri
dan pilihan tata laksananya diberikan kepada
2 pasien yang menerima
terapi/prosedur/pemeriksaan terencana yang
sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri.

Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi

3 mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.

Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan

4 mengenai cara melakukan edukasi bagi
pengelolaan nyeri.

Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien

menjelang akhir kehidupan dan dapat
dilakukan pengkajian ulang sampai pasien
PAP 5 1
yang memasuki fase akhir kehidupannya,
dengan memperhatikan poin 1)?9) pada
maksud dan tujuan.

Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan

2 terhadap kebutuhan psikososial, emosional,
kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.
 Rekomendasi

Buat Peraturan Direktur ttg Pedoman Pelayanan dan Asuhan Pasien

Seragam dan Terintegrasi, dengan memuat ketentuan :
a)
Pemberian pelayanan - asuhan yang seragam;
b) Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi;
c) Pemberian makanan dan terapi nutrisi;
d) Pengelolaan nyeri; dan
e) Pelayanan menjelang akhir hayat
Sertakan Regulasi Pelayanan Pasien di setiap Instalasi yang ada seperti
Pedoman Pelayanan Kegawatdaruratan, Pedoman Pelayanan Gizi,
Pedoman Pelayanan Anestesi, Pedoman Pelayanan Bedah dan lainnya.

Tunjukkan pencatatan data data asuhan mencakup dukungan staf

kompeten dalam Form RM yg tersedia mengikuti Regulasi disetiap
Instalasi Pelayanan Asuhan pasien yang seragam sesuai butir a) – e) di
maksud dan tujuan:
a) Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan tidak bergantung
pada kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembayaran.
b) Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan yang diberikan
oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pada hari atau jam yaitu 7
(tujuh) hari, 24 (dua puluh empat) jam.
c) Kondisi pasien menentukan sumber daya yang akan dialokasikan untuk
memenuhi kebutuhannya.
d) Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, sama di semua unit
pelayanan di rumah sakit misalnya pelayanan anestesi.
e) Pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan yang sama akan
menerima tingkat asuhan keperawatan yang sama di semua unit
pelayanan di rumah sakit.
Tunjukkan Pencatatan lengkap Pengkajian Pasien terintegrasi dengan
DPJP (clinical Leader) mereviu/memverifikasi Catatan Masalah
keperawatan dan Rencana Asuhan Keperawatan di Form asesmen Awal
Keperawatan dan reviu/Verifikasi di kolom 5 Form CPPT pada fase
asesmen ulang; Tunjukkan pula
Instruksi DPJP ke Perawat (integrasi inter profesi), Instruksi Radiolog
kepada radiografer, Instruksi dokter SpPK kepada Analisnya sebagai
bentuk implementasi integrasi didalam unit

Tunjukkan pula koordinasi antar Unit melalui konsul, transfer

dgn hand over , permntaan rik penunjang (integrasi antar unit).
Tunjukkan keterlibatan MPP dalam integrasi
pelayanan Tunjukkan keterlibatan pasien
keluarga dalam rangkaian pelayanan asuhan

Lengkapi / tambahkan Regulasi pada Std PAP 1 Ep.1 diatas dengan

kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten, tata cara
pemberian instruksi dan pendokumentasiannya
Tunjukkan catatan PPA yang kompeten
dalam Form CPPT di kolom Instruksi ( pastikan juga pemberian Instruksi
juga tertuang dalam Regulasi SKP 2, dan pastikan prosesnya sama )

Form permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing (RIR)

harus menuliskan Diagnosis pasien dan indikasi klinis bila hasil nya
berupa interpretasi

Lihat Std PAP 1.2 Ep.2 diatas tentang kewenangan pemberian Instruksi,
Tunjukkan Catatan RM bahwa prosedur dan tindakan yang dilakukan
sesuai dengan instruksi PPA
Sertakan hasil pelaksanaan instruksi tersebut (Lihat juga SKP 2 EP 1)

Kalau ada tindakan invasif di Rawat Jalan, maka pastikan DPJP terkait
telah melakukan pengkajian pada pasien yang akan menjalani tindakan
invasif/berisiko tsb termasuk pencatatan efek samping dll. Misal
Treadmil, Endoskopi, BNO/IVP dll
Sertakan Inform Consent sesuai regulasinya

Tunjukkan Catatan Pengkajian awal perawat dan medis sampai tahap

Rencana Asuhan tersedia dalam 24 jam setelah masuk Ranap
Jadi catat jam masuk Ranap
dan jam pengkajian PPA Jangan lupa Rencana
asuhan medis didahului dengan mereviu / analisa rencana asuhan
perawat
Tunjukkan Pencatatan asesmen ulang oleh DPJP dalam Form CPPT
sedangkan PPA lainnya dimulai dari pencatatan dalam Form asuhan
masing2 secara mandiri dan menuliskan atau mencatatkan kembali di
Form CPPT dengan tatatulis SOAP untuk di Verifikasi DPJP dengan
membubuhkan tanda tangan di kolom 5

Tunjukkan Kepatuhan Pencatatan Instruksi oleh PPA yang kompeten

dalam Lajur/Kolom 4 Form CPPT Lihat Std PAP 1.1. EP 2.

Buktikan dalam rekam medis pasien tentang rencana asuhan pasien

dengan sasaran sesuai kebutuhan dan kondisi pasien, misalnya pada
SOAP, P nya menyebutkan penurunan demam dari 39 derajat menjadi 37
derajat dalam 4 - 6 jam.

Tunjukkan bukti Verifikasi DPJP atas informasi asuhan PPA lainnya

selama 24 jam terakhir dalam Form CPPT dengan tanda tangan di
kolom 5

Lihat PAP 1 Ep1 diatas terkait Regulasi bahwa RS menyelenggarakan

Pelayanan Risiko Tinggi dan pelayanan Pasien Resiko Tinggi .

Tunjukkan pelaksanaan tanggung jawabnya itu meliputi:

a) Identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai
dengan populasi pasiennya meliputi a) - n) , disertai penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi
b) Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway
dan rencana perawatan secara kolaboratif
c) Melatih staf untuk menerapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK),
clinical pathway dan rencana perawatan
Tunjukkan Catatan Rekam Medik pelaksanaan pelayanan dan asuhan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi pada populasi
pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri, meliputi :
a) Rencana asuhan perawatan pasien;
b) Perawatan terintegrasi dan mekanisme komunikasi antar PPA secara
efektif;
c) Pemberian informed consent, jika diperlukan;
d) Pemantauan/observasi pasien selama memberikan pelayanan;
e) Kualifikasi atau kompetensi staf yang memberikan pelayanan; dan
f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus untuk
pemberian pelayanan.

Lihat PAP 2 Ep 1 diatas punt a), Lengkapi penetapan risiko tambahan

yang mungkin berpengaruh setelah dilakukan tindakan atau rencana
asuhan (contoh, kebutuhan mencegah trombosis vena dalam, luka
dekubitus, infeksi terkait penggunaan ventilator pada pasien, cedera
neurologis dan pembuluh darah pada pasien restrain, infeksi melalui
pembuluh darah pada pasien dialisis, infeksi saluran/slang sentral, dan
pasien jatuh

Buat Peraturan Direktur tentang Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri

sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana rumah
sakit, yaitu :
1) Pedoman Kerja Tim Terpadu Geriatri Tingkat Sederhana
2) Program Kerja Tim Terpadu Geriatri

Buat SK Direktur tentang penetapan : Tim Terpadu Geriatri

Buat Laporan pelaksanaan kegiatan Tim Geriatri tingkat Sederhana
( kegiatan pelaksanaan pasien geriatri di Rawat Jalan dan Kegiatan Home
Care pasien geriatri )

Buat Monev pelaksanaan Program Kerja Pelayanan Geratri tahun 2022 .

Tunjukkan Laporan Pelaksanaan Pogram kerja Tim Terpadu Geriatri RS

ini,sesuai dengan PAP 2.1, EP 2 diatas

Lengkapi Program Kerja Tim Terpadu Geriatri memuat Sub-program

PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut Usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
Tunjukkan pelaksanaan kegiatan subprogram PKRS Ep.1 diatas
berupa:Jadwal, Educator , Daftar Hadir pasien Geriatri , Notulensi
termasuk diskusi

Tunjukkan dukungan sarana prasarana pelaksanaan sub-program PKRS

berupa Leaflet, Materi, Audio/Video dan alat bantu lainnya

Buat Monev atas pelaksanaan sub-program PKRS yang merupakan

bagian Laporan Pelayanan Geriatri dalam Tahun Anggaran berjalan

Tunjukkan Pencatatan kasus EWS di Instalasi Rawat Inap.Buat

Kompilasi/Rekapitulasi penanganan kasus EWS yang terjadi diseluruh
unit pelayanan RS

Tunjukan Program diklat dgn Materi EWS yang diikuti Staf Klinis ,
Sediakan Sertifikat Pelatihan EWS beserta data pendukungnya (TUMAN).

Pastikan ada nya Tim Code Blue beserta SPO nya

Buat Daftar peralatan yang terstandar untuk resusitasi dan obat untuk
bantuan hidup dasar dan lanjut sesuai dengan kebutuhan populasi
pasien. Sediakan Foto peralatan tsb

Buat Laporan kegiatan Tim Code Blue secara berkala baik kasus BHD
maupun BHL

Dokumen Bukti Pelatihan pelayanan resusitasi berupa : TOR, undangan,

daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikaL

Buat Laporan pelaksanaan penyelenggaraan pelayanan darah di RS

mencakup
a) Pemberian persetujuan (informed consent);
b) Permintaan darah;
c) Tes kecocokan;
d) Pengadaan darah;
e) Penyimpanan darah;
f) Identifikasi pasien
g) Distribusi dan pemberian darah; dan
h) Pemantauan pasien dan respons terhadap reaksi transfusi.
Tunjukkan Dokumen PPK sebagi Rujukan implementasi pelayanan darah
dan produk darah Lihat PP3.9
SK Direktur ttg Penanggung Jawab pelayanan darah dan produk darah di
RS ini ( SpPK ), yg dapat merangkap sebagai Ka Inst.Lab

Buat Pedoman Pelayanan Gizi yg didalamnya terdapat Daftar Menu

makanan dalam siklus tertentu, sertakan pula Menu Terapi Gizi seperti
Rendah Garam, TKTP , Laktosa Intolerance dll. Termasuk juga Pemberian
Makanan Tambahan pada kasus yg dicurigai Stunting.

Sertakan Daftar/Jadwal Distribusi makanan

Tunjukkan Rencana asuhan gizi dalam Form Pengkajian Gizi Lanjutan dan
diverifikasi DPJP untuk selanjutnya diberikan Instruksi Terapi Gizi

Tunjukkan Pencatatan dalam Form Edukasi Terintegrasi bahwa telah

diberikan edukasi ttg pembatasan diet dan penyimpanan yang baik untuk
mencegah dampak kontaminasi

Tunjukkan Pencatatan terapi gizi setelah mendapat informasi adanya

Risiko Gizi ( Hasil Pengkajian awal ) dengan melakukan , Pengkajian Gizi (
form ADIME ) sampai tersusun Rencana Asuhan Gizi yang diverifikasi
DPJP,

Pastikan Monitoring terapi gizi oleh ahli gizi dalam CPPT agar diketahui
dan diverifikasi berkelanjutan oleh DPJP

Buat Peraturan Direktur tentang menejemen Nyeri mencakup

tahapan : ( Lihat juga Bab HPK )

a) Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada pengkajian awal dan

pengkajian ulang, termasuk Pengkajian awal pada pasien nyeri hebat
yang membutuhkan penanganan segera, terdiri dari skrining (rapid
assessment) dan pengkajian lanjutan. (Lihat Std PP 1 EP 1).
b) Pemberian informasi kepada pasien bahwa rasa nyeri dapat
merupakan akibat dari terapi, prosedur, atau pemeriksaan.
c) Tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, terlepas dari mana nyeri
berasal
d) Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai
pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai
yang dianut.
e) Edukasi kepada seluruh PPA mengenai pengkajian dan pengelolaan
nyeri
Tunjukkan Pencatatan tentang pemberian informasi kemungkinan
timbulnya nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan kepada pasien
yang menerima terapi/prosedur/pemeriksaan terencana yang sudah
dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri Pencatatan dalam Form KIE
atau bagian Inform dari Inform Consent Anestesi

Tunjukkan Pencatatan tentang keluarga mendapatkan edukasi ttg

tatakelola nyeri sesuai latarbelakang agama, budaya, nilai nilai yang
dianut
Gunakan Form Edukasi Terintegrasi dan ditanda tangani oleh pasien /
keluarga

Tunjukkan Laporan Pelaksanaan program diklat dgn Materi Menejemen

Nyeri dengan sasaran staf klinik terkait
Sertakan TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat

Tunjukkan Catatan Pengkajian awal Pelayanan pasien menjelang akhir

kehidupan dimulai dengan Skrining adanya Dubia ad malam
dilanjutkan pengkajian lengkap untuk menyusun rencana asuhan
Selanjutnya mengikuti
perkembangannya dilakukan Pengkajian pasien menjelang akhir
kehidupan, mencakup :
a) Gejala dan respons pasien, termasuk mual,
kesulitan bernapas, dan nyeri.
b) Faktor yang memperparah gejala fisik.
c) Orientasi spiritual pasien dan keluarganya, termasuk keterlibatan
dalam kelompok agama tertentu.
d) Keprihatinan spiritual pasien dan keluarganya, seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah.
e) Status psikososial pasien dan keluarganya, seperti kekerabatan,
kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi
pasien dan keluarganya menghadapi penyakit.
f) Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan
keluarganya.
g) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan.
h) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan
potensi reaksi patologis.
i) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan asuhan,
termasuk keputusan do not resuscitate/DNR

Tunjukkan catatan rencana dan pelaksanaan asuhan pasien menjelang

akhir kehidupan pada RM pasien, yang terfokus kepada kebutuhan
psikososial, emosional, kultural dan spiritual pasien dan keluarga
dr. Yanuar Hamid, Sp.PD,MARS - RS Umum Daerah Kriopanting Payung

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit telah menetapkan regulasi

PAB 1 1 pelayanan anestesi dan sedasi dan pembedahan
meliputi poin a-c pada gambaran umum.

Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah

2
diberikan dapat memenuhi kebutuhan pasien.

Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia selama

3 24 (dua puluh empat) jam 7 (tujuh) hari sesuai
dengan kebutuhan pasien.

Rumah sakit telah menerapkan pelayanan

PAB 2 1 anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh
area seusai regulasi yang ditetapkan.

Rumah sakit telah menetapkan penanggung

jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah
2 seorang dokter anastesi yang kompeten yang
melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin
a)?d) pada maksud dan tujuan.
 Bila memerlukan profesional pemberi asuhan
terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan anestesi dan sedasi,
3
maka ada bukti rekomendasi dan evaluasi
pelayanan dari penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap PPA tersebut.

Rumah sakit telah melaksanakan pemberian

sedasi moderat dan dalam yang seragam di
PAB 3 1
semua tempat di rumah sakit sesuai dengan
poin - pada maksud dan tujuan.

Peralatan dan perbekalan gawat darurat

tersedia di tempat dilakukan sedasi moderat
2
dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis
sedasi, usia, dan kondisi pasien.

PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
3
harus selalu mendampingi dan siaga selama
tindakan sedasi dikerjakan.

Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis

memberikan sedasi moderat dan dalam harus
PAB 3.1 1 kompeten dalam poin a)?d) pada maksud dan
tujuan.
 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
bertanggung jawab melakukan pemantauan
2 selama pelayanan sedasi moderat dan dalam
harus kompeten meliputi poin ? pada maksud
dan tujuan.

Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam

3 sedasi moderat dan dalam tercatat di file
kepegawaian.

Rumah sakit telah menerapkan pengkajian

PAB 3.2 1 prasedasi dan dicatat dalam rekam medis
meliputi poin a)?e) pada maksud dan tujuan.

Rumah sakit telah menerapkan pemantauan

pasien selama dilakukan pelayanan sedasi
2 moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten
dan di catat di rekam medik.

Kriteria pemulihan telah digunakan dan

didokumentasikan untuk mengidentifikasi
3
pasien yang sudah pulih kembali dan atau
siap untuk ditransfer/dipulangkan.

Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk

PAB 4 1
setiap pasien yang akan dilakukan anestesi.
 Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara
2 terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien
segera sebelum induksi anestesi.

Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh

PPA yang kompeten dan telah diberikan
3
kewenangan klinis didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.

Rumah sakit telah menerapkan pemberian

informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
PAB 5 1 pihak yang akan memberikan keputusan
tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
analagsia pasca tindakan sedasi atau anastesi.

Pemberian informasi dilakukan oleh dokter

2 spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam
formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.

Frekuensi dan jenis pemantauan selama

tindakan anestesi dan pembedahan didasarkan
PAB 6 1 pada status praanestesi pasien, anestesi yang
digunakan, serta prosedur pembedahan yang
dilakukan.

Pemantauan status fisiologis pasien sesuai

2 dengan panduan praktik klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Rumah sakit telah menerapkan pemantauan

pasien pascaanestesi baik di ruang intensif
PAB 6.1 1
maupun di ruang pemulihan dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
 Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau
2 pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai
dengan kriteria baku yang ditetapkan dengan
alternatif a)?c) pada maksud dan tujuan.

Waktu dimulai dan dihentikannya proses

3
pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien.

Rumah sakit telah menerapkan pengkajian

prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh
PAB 7 1
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai.

Diagnosis praoperasi dan rencana

prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil
2
pengkajian prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik.
 Rumah sakit telah menerapkan pemberian
informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan keputusan
tentang jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan
PAB 7.1 1 dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait
dengan rencana operasi (termasuk pemakaian
produk darah bila diperlukan) kepada pasien
dan atau keluarga atau mereka yang berwenang
memberi keputusan.

Pemberian informasi dilakukan oleh dokter

penanggung jawab pelayanan (DPJP)
2
didokumentasikan dalam formulir persetujuan
tindakan kedokteran.

Laporan operasi memuat poin a)?h) pada

PAB 7.2 1 maksud dan tujuan serta dicatat pada
formular/template yang ditetapkan rumah sakit.

Laporan operasi telah tersedia segera setelah

2 operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
ruang lain untuk perawatan selanjutnya

Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam

PAB 7.3 1 medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP).
 Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana
2 asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya
berdasar atas kebutuhan pasien.

Rencana asuhan pascaoperasi diubah

3
berdasarkan pengkajian ulang pasien.

Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat

PAB 7.4 1 implan yang termasuk dalam cakupan
layanannya.

Kebijakan dan praktik mencakup poin a)?h)

2
pada maksud dan tujuan.

Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak

3
implan medis yang telah digunakan pasien.
 Rumah sakit menerapkan proses untuk
menghubungi dan memantau pasien dalam
4 jangka waktu yang ditentukan setelah
menerima pemberitahuan adanya
penarikan/recall suatu implan medis.
 Rekomendasi

Buat Pedoman Pelayanan Pelayanan Anestesi di RS ini, cantumkan

didalam Pedoman tsb tentang :
a) Pengelolaan pelayanan sedasi dan anaestesi terintegrasi.
b) Pelayanan sedasi
c) Pelayanan anestesi.
d) Prosedur mendatangkan dokter anestesi dari luar rumah sakit untuk
keadaan darurat dan pengganti sementara. (Lihat Std PAB 2 EP 3

e)Tersedianya PPK pelayanan anestesi dan sedasi

Buat Laporan kegiatan Pelayanan anestesi sedasi yang telah diberikan

sesuai kebutuhan pasien secara berkala.

Sediakan Daftar Tindakan Anestesi dan Daftar Jaga Petugas Anestesi 24

jam atau on call di Kamar Operasi atau Area lain yang memerlukan
Pelayanan Anestesi Cito atau Darurat

Buktikan dalam RM pasien bahwa pelayanan anestesi dan sedasi

dilaksanakan secara seragam baik Seragam Kompetensi PPA nya,
seragam tindakan terhadap kasus yg sedasi dan anestesi, seragam obat
obatan pada kasus tindakan sedasi dan anastesi yg sama, dan seragam
peralatan yg dipergunakan pada tindakan yg sama.

Buat SK Direktur tentang penetapan penanggung jawab pelayanan

anestesi dan sedasi adalah seorang dokter anastesi yang kompeten yang
melaksanakan tanggung jawabnya meliputi, minimal :

a) Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga

regulasi;
b) Melakukan pengawasan administratif;
c) Melaksanakan program pengendalian mutu yang dibutuhkan
d) Memantau dan mengevaluasi pelayanan sedasi dan anestesi
e) ..... sesuai yg ditugaskan Direktur dst
 1) Tunjukkan
Rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap pelayanan anestesi dan sedasi oleh PPA
dari luar rumah sakit, untuk kondisi kedaruratan.
2) Untuk pengganti sementara, ada bukti proses kredensial melalui
Komite Medis dan SIP di rumah sakit asal ybs,
3). Jika RS tidak atau belum perlu membutuhkan PPA Anestesi dari RS
luar, maka cantumkan dalam Kebijakan Std PAB 1,EP 1 diatas

Tunjukkan Catatan pemberian sedasi moderat dan dalam yang seragam

di semua tempat di rumah sakit sesuai
a) Area-area di dalam rumah sakit tempat sedasi moderat dan dalam
dapat dilakukan;
b) Kualifikasi staf yang memberikan sedasi; misalnya pemberian Sedasi di
OK dgn di VK ditandatangani oleh kompetensi sama sama Sp An dan
asistennya
c) Sama sama dibuat Persetujuan medis (informed consent) untuk
prosedur maupun sedasinya;
d) Perbedaan populasi anak, dewasa, dan geriatri ataupun pertimbangan
khusus lainnya;
e) Peralatan medis dan bahan yang digunakan sesuai dengan populasi
yang diberikan sedasi moderat atau dalam f)
Pemantauan yg seragam atas semua kasus sedasi dan anestesi yg dicatat
di lembar khusus RM

Lihat ketersediaan peralatan dan perbekalan kegawat daruratan di

tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam ( daftar peralatan OK, VK
dan IGD yg dipakai utk tindakan sedasi dan anestesi ).
Buat Daftar peralatan dan obat obatannya sesuai jenis sedasi, usia,
dan kondisi pasien

Pastikan PPA yang kompeten dan berpengalaman ( yang mempunyai

Sertifikat ACLS, yang selalu mendampingi pasien selama tindakan sedasi.

Lihat PAB 2 Ep 2 ttg SK Direktur tentang penetapan tenaga medis (dokter

spesialis anestesi). Buat Juga SPK dan RKK Spesialis Anestesi tsb mampu
dan mempunyai kewenangan klinis untuk melakukan :
a) Teknik dan berbagai
cara sedasi;
b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidot);
c) Persyaratan pemantauan pasien; dan
d) Bertindak jika ada komplikasi.
Lengkapi juga SPK RKK Penata atau Perawat Anestesi, yang memantau
selam proses sedasi moderat dan dalam, sehingga dalam RKK nya
memuat kewenangan untuk melakukan i :
a) Pemantauan yang diperlukan;
b) Bertindak jika ada komplikasi;
c) Penggunaan zat reversal (antidot); dan
d) Kriteria pemulihan

SPK-RKK seluruh PPA yang terlibat dalam sedasi moderat dan dalam ( Sp
An dan Penata/Perawat Anestesi ) harus tersedia di File Kepegawaian RS
dan di Instalasi Bedah / Kamar Operasi

Pastikan bahwa PPA

Anestesi telah menulis dengan lengkap pada Form Pengkajian Pra-
sedasi yang memuat :
a) Mengidentifikasi masalah saluran pernapasan
yang dapat memengaruhi jenis sedasi yang digunakan, misalnya setelah
di kaji, bhw obat obat anestesi tsb tdk berpengaruh thd sal nafas pasien
b) Mengevaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi;
c) Merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang
diperlukan pasien berdasarkan prosedur/tindakan yang akan dilakukan;
misalnya SOAP nya membuat rencana pemberian obat fentanil atau
propofol yg ditulis dalam form Asesmen Pra sedasi
d) Pemberian sedasi secara aman; dan
e) Menyimpulkan temuan hasil pemantauan pasien selama prosedur

Tunjukkan Catatan Pemantauan/Monitoring pasien selama sedasi

moderat dan dalam oleh staf anestesi yang kompeten dalam rekam
medis(dokter anestesi dibantu perawat anestesi)

Tunjukkan Catatan Form Monitoring/Pemantauan sesuai kriteria

pemulihan telah digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang sudah
pulih kembali dan atau siap untuk ditransfer/ dipulangkan misal Alderet
Score . Gunakan Form Monitoring di RR yang ditanda tangani oleh dokter
dan perawat anestesi

Tunjukkan Kepatuhan Pencatatan Pengkajian Praanestesi lengkap oleh

ahli anestesi dengan tehnik IAR sebelum pasien didorong ke Instalasi
Kamar Bedah termasuk jika pasien berasal dari IGD
Tunjukkan Kepatuhan Pencatatan Pengkajian Pra-induksi lengkap oleh
ahli anestesi dengan tehnik IAR di Ruang Persiapan Operasi

Tunjukkan kedua Form Pengkajian Ep 1 dan 2 ditanda tangani oleh ahli

anestesi / staf kompeten
Data ini penting dalam menetukan ada tidaknya Konversi

Pastikan pemberian
informasi kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan
memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
analgesia pasca tindakan sedasi atau anestesi tercatat lengkap dalam
Lembar Inform dari Form Inform Consent

Tunjukkan pemberian informasi yang tercatat dalam Lembar Inform dari

Form Inform Consent dilakukan oleh dokter spesialis anestesi untuk
selanjutnya disetujui atau ditolak ; sertakan Lembar persetujuan atau
penolakan tindakan anastesi/sedasi (terpisah)

Tunjukkan Catatan
pemantauan selama tindakan sedasi dan anestesi dan pembedahan
didasarkan pada status pra anestesi pasien, anestesi yang digunakan,
serta prosedur pembedahan. Pencatatan dilaksanakan
dengan frekuensi sesuai regulasi, misalnya setiap 5 menit
Termasuk bukti pemantauan anestesi lokal.

Terkait Std PAB 6 Ep.1 diatas pastikan sesuai dengan PPK Pelayanan
Anestesi tentang pemantauan status fisiologis pasien yang menjalani
anestesi.

Tunjukkan Catatan pemantauan pasien yang lengkap dalam Form

Pemantauan pasien pascaanestesi baik di ruang intensif maupun di ruang
pemulihan
 Tunjukkan proses
pemindahan pasien dari unit pascaanestesi/RR (pemantauan pemulihan
dihentikan) sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
Ada
beberapa alternatif pemindahan yang dapat dilakukan: a)
Pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh
seorang dokter spesialis anestesi yang kompeten berdasarkan kriteria
pascaanestesi yang ditetapkan oleh rumah sakit
b) pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh
seorang perawat atau penata anastesi yang kompeten berdasarkan
kriteria pascaanestesi yang ditetapkan oleh rumah sakit, tercatat dalam
rekam medis bahwa kriteria tersebut terpenuhi.
c) Pasien dipindahkan ke unit yang mampu menyediakan perawatan
pascaanestesi misalnya di unit perawatan intensif.

Buktikan kepatuhan
mencatatkan Waktu dimulai dan dihentikannya
Pemantauan/Monitoring di Ruang Recovery (RR). Catat jam mulai
proses pemulihan di RR dandihentikannya pemulihan di RM pasien.

1) Tunjukkan Pengkajian Pra0bedah oleh dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai, sesuai regulasi rumah sakit.
2) Bukti sesuai Std PP 1.1.
Sertakan Regulasi
Pelayanan Pembedahan yang mengatur tatakelola pembedahan mulai
dari penjadwalan, pengkajian, informed consent, side marking, surgical
safety check list, rencana asuhan pascabedah
3). Sebagai Acuan Pelaksanaan Pelayanan
Bedah, Review kembali Pedoman Pelayanan Bedah yg sudah dibuat RS,
agar sesuai dengan Maksud dan Tujuan PAB 7

Pastikan Pengkajian Pra-operasi memuat Diagnosis praoperasi dan

rencana prosedur/tindakan operasi, dicatat lengkap di RM pasien
Inform Consent Pembedahan terpisah dgn Inform Consent Anestesi

Tunjukkan kepatuhan pencatatan

pemberian informasi sekaligus edukasinya meliputi
a) Risiko dari rencana tindakan operasi;
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi;
c) Memungkinan komplikasi dan dampak;
d) Pilihan operasi atau nonoperasi (alternatif) yang tersedia untuk
menangani pasien;
e) Sebagai tambahan jika dibutuhkan darah atau produk darah,
sedangkan risiko dan alternatifnya didiskusikan.

( hindari pendelegasian )

Tunjukkan pemberian informasi oleh dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) dalam lembar Inform dari Inform Consent dilanjutkan
persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran

Pastikan Laporan Operasi (Form Khusus) memuat :

a) Diagnosis pascaoperasi;
b) Nama dokter bedah dan asistennya;
c) Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan;
d) Ada dan tidak ada komplikasi;
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa;
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi;
g) Nomor pendaftaran alat yang dipasang (implan), (bila mempergunakan
implan)
h) Tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab

1) Laporan operasi harus terisi lengkap sebelum pasien dipindah ke

ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
Perhatikan catatan waktu penghentian pemantauan di RR
2) Laporan operasi dapat dibuat di ruang intensif, jika pasien tsb pasca
operasi karena kondisinya harus dipindahkan ke Ruang ICU

Rencana asuhan pascaoperasi oleh DPJP/Operator harus lengkap dalam

waktu 24 jam.
 1) Pastikan DPJP
dan PPA lainnya membuat Rencana asuhan pascaoperasi di lembar CPPT
dengan lengkap berdasar atas kebutuhan pasien
2) DPJP dapat juga membuat Rencana pascaoperasi sebelum operasi,
misalnya pasca operasi pasien tsb memerlukan tindakan fisioterapi dsb.

Pastikan Pengkajian Ulang Pasca Operasi di buat di lembar CPPT jika ada
perubahan / pengembangan Rencana asuhan pascaoperasi

Tuangkan dalam Pedoman Pelayanan Pelayanan Bedah RS memuat

ketentuan ketersediaan dan penggunaan jenis alat implan yang dipakai,
misalnya di RS ini hanya menggunakan Implan dari Sp.Ortopedi dan
Obgyn .

Lengkap di Pedoman
Pelayanan Bedah pd Std PAB 7 EP 1, tentang pelaksanaan Implant di RS
ini, yang meliputi :
a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundangan.
b) Modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan
implan di kamar operasi dan pertimbangan khusus untuk penandaan
lokasi operasi.
c) Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk
pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untuk
mengkalibrasi).
d) Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait
implant.
e) Proses pelaporan malfungsi implan sesuai dgn standar/aturan pabrik.
f) Pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.
g) Instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan
kembali (recall) alat medis misalnya dengan menempelkan barcode alat
di rekam medis.

Rumah Sakit (kamar Operasi) mempunyai format atau Buku Register

tersendiri untuk pelaporan penggunaan implan yang dapat ditelusur bila
diperlukan. Tempelkan Striker atau No.Registrasi
Distributor Implan dalam Form Laporan Operasi. Dalam Ringkasan Pulang
Pasien catat kan dan diingatkan kemungkinan adanya Recall
Bila tdk ada kasusnya dalam
Rekapitulasi Tindakan Operasi dicatat Nihil .
Tunjukkan Rekapitulasi Alat Kesehatan dari Instalasi Farmasi RS
termasuk Implan. Sertakan bukti permintaan dan pengeluaran Implan
dari Farmasi
Lakukan pelacakan pasien dalam jangka waktu yang ditentukan
setelah menerima pemberitahuan adanya recall implan medis. Untuk
penerapan traceability, saran agar rumah sakit meminta pasien melapor
bila ada perubahan alamat/no kontak. Kalau
tidak ditemui kasus recall dalam tahun ini sd penilaian Akreditasi, maka
buat dalam Laporan Kegiatan Instalasi Kamar Operasi bhw thn 2022 sd
saat ini tidak ditemui kasus recall implant
dr. Yanuar Hamid, Sp.PD,MARS - RS Umum Daerah Kriopanting Payung

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

PN 1 1
pelaksanaan PONEK 24 jam.

Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh

2 rumah sakit dengan rincian tugas dan
tanggungjawabnya.

Terdapat program kerja yang menjadi acuan

3 dalam pelaksanaan program PONEK Rumah
Sakit sesuai maksud dan tujuan.

Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK

4
Rumah Sakit.

Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan

5
dievaluasi secara rutin.
 Rumah sakit menetapkan program pembinaan
PN 1.1 1
jejaring rujukan rumah sakit.

Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap

2
jejaring secara berkala.

Telah dilakukan evaluasi program pembinaan

3
jejaring rujukan.

Rumah sakit menerapkan regulasi tentang

PN 2 1 pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di
rumah sakit

Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit

2 beserta program kerjanya.

3 Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan,

surveilans dan upaya pencegahan tuberkulosis

Tersedianya laporan pelaksanaan promosi

4
Kesehatan.

Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang

PN 2.1 1 memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
 Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat
inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
2 rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan
danpengendalian infeksi tuberkulosis.

Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum

3 yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.

Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf

PN 2.2 1 medis terhadap panduan praktik klinis
tuberkulosis.

Rumah sakit merencanakan dan mengadakan

2
penyediaan Obat Anti Tuberkulosis.

Rumah sakit melaksanakan pelayanan TB MDR

3
(bagi rumah sakit rujukan TB MDR).

Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan

4
pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan.

Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan

PN 3 1 program penanggulangan HIV/AIDS sesuai
ketentuan perundangan.

Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan

2 HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan
kebijakan yang berlaku.

Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan

3
PMTC.

Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA

4
dengan faktor risiko IO.

Rumah sakit merencanakan dan mengadakan

5
penyediaan ART.

Rumah sakit melakukan pemantauan dan

6
evaluasi program penanggulangan HIV/AIDS.
 Rumah sakit telah menetapkan kebijakan
PN 4 1
tentang pelaksanaan program gizi.

Terdapat tim untuk program penurunan

2
prevalensi stunting dan wasting di rumah sakit.

Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan

3 untuk kasus gangguan gizi yang perlu
penanganan lanjut.

Rumah sakit membuktikan telah melakukan

pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi
PN 4.1 1 serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah
sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya
serta rujukan masalah gizi.

Rumah sakit telah menerapkan sistem

2 pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan, dan
analisis.
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan
PN 5 1
tentang pelaksanaan PKBRS.

2 Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh

direktur disertai program kerjanya.

Rumah sakit telah melaksanakan program KB

3
Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.

4 Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan

evaluasi pelaksanaan PKBRS.

Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat

PN 5.1 1 kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan
KB.

Rumah sakit menyediakan layanan konseling

2
bagi peserta dan calon peserta program KB.

Rumah sakit telah merancang dan menyediakan

3
ruang pelayanan KB yang memadai.
 Rekomendasi

Buat Peraturan Direktur tentang Pedoman PONEK di RS ini, yang

memuat ketentuan pelayanan Ponek diberikan 24 jam dan ketentuan2
lainnya

Buat SK Direktur ttg Penetapan Tim Ponek RS disertai Lampiran SK, ada
UTW nya.

Buat Program Kerja yang disusun dan ditanda tangani Ketua Tim
PONEK dan disahkan Direktur, lampirkan anggarannya ( tertuang dalam
RKA RS atau dalam DPA Dinkes utk kegiatan RS ini )

Buat Laporan Pelaksanaan Kegiatan Tim Ponek secara berkala

( bulanan, triwulan, semester dan 1 tahun ) , yang isi nya mencakup : 1.
Pelaksanaan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara
terpadu.
2. Peningkatan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi
pelayanan obstetric dan neonates termasuk pelayanan
kegawatdaruratan (PONEK 24 jam).
3. Data dan analisis pelaksanaan IMD dan ASI Eksklusif serta Perawatan
Metode Kanguru (PMK) pada BBLR
4. Data dan analisis pasien yang dirujuk .
5. Laporan pemantauan dan analisis indikator mutu pelayanan ponek
yang meliputi:
a) Angka keterlambatan operasi sectio caesaria
b) Angka kematian ibu dan anak
c) Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini
(IMD) pada bayi baru lahir

Buat Laporan pelaksanaan Ponek yang mencakup data kunjungan

pelatihan pelatihan dan analisa tentang :

Angka keterlambatan operasi sectio caesaria

Angka kematian ibu dan anak,

Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru
lahir
Lihat PN 1 Ep3 ttg Program kerja Tim Ponek , dimana didalam program
kerja tsb memuat fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan
kesehatan ibu dan bayi bagi sarana pelayanan kesehatan lainnya. maka
Buat sub Program (salah satu kegiatan pokok dari Program Ponek tsb)
adalah Pembinaan Jejaring Rujukan Rumah Sakit dengan rincian
kegiatannya antara lain :
a) Pelatihan kepada fasilitas jejaring
b) Berbagi pengalaman dalam pelayanan ibu dan anak
c) Peningkatan kompetensi jejaring rujukan

Terkait subprogram Ep1 diatas buat laporan Tim ponek secara berkala
( setiap 3 bulan atau 6 bulan sekali ) tentang kegiatan pembinaan
jejaring.

Terkait Ep1 dan 2 diatas Buat Laporan Evaluasi pelaksanaan pembinaan

jejaring rujukan dalam Buku Laporan Kegiatan Tim Ponek secara
keseluruhan

Buat Pedoman Kerja Tim TB tentang Penurunan Angka Kesakitan TB di

RS . Tunjukkan Laporan pelaksanaan penerapannya sesuai Program Kerja
(lihat Ep 2 dibawahnya)

Tunjukkan SK Dir ttg Penetapan Tim TB Paru RS, Kedudukan dan Uraian
tugasnya Sertakan Program Kerja Tim TBTahun 2022

Pastikan pelaksanaan promosi penurunan angka kesakitan TBC berupa

tersedianya Pamplet Etika Batuk, Pengunaan APD/Masker yang sesuai ,
Kepatuhan minum OAT, Info Pola Hidup Sehat, Larangan merokok
sertakan Materi Edukasi.
Sediakan juga bukti pelaksanaan Surveilance berupa Pencatatan data
tentang penyakit TB di RS. Kordinasikan dgn Tim PPI RS
Sediakan juga DATA kegiatan
vaksinasi atau obat pencegahan

Lihat PN2 Ep 3 diatas , buat Laporan pelaksanaan promosi tentang TB

berikut evaluasinya kepada Direktur. Koordinasi dengan Tim PKRS ( ada
Lap Tim PKRS dgn Materi TB, dan ada Lap Tim TB dgn topik memberikan
penyuluhan tentang penyakit TB baik di RS, Komunitas atau di Radio )

Tunjukkan / Foto Ruang Pelayanan Rawat Jalan ( Poliklinik TB ) yang

sesuai dengan Standar PPI ( bertekanan negatif atau ruangan yang Aliran
Udaranya tidak menularkan pengunjung, maupun petugas
Tunjukkan/Foto Ruang Ranap kasus TB . Perhatikan persyaratan
ruangannya , agar sesuai dengan Standar PPI

Tunjukkan /Foto Ruang Pengambilan Sputum untuk pemeriksaan BTA

yang sesuai dengan Standar PPI

Buat monev Kepatuhan staf Medis dalam memberikan asuhan TB

mengacu PPK yang ditetapkan
Sasaran : evaluasi Catatan Dokter dalam Rekam
Medis
Sediakan dokumen perencanaan pengadaan dan penyediaan obat anti
tuberculosis
Sertakan Daftar obat anti tuberculosis dan Daftar pasien
yang diberikan obat anti tuberculosis

Jika RS belum dapat menyelnggaraan Pelayanan TB MDR, harus di

tetapkan dalam Pedoman Pelayanannya / Regulasi
Lengkapi Laporan Tim TB dengan daftar pasien TB Paru Hasil analisis yang
sesuai peraturan per UU-an, kordinasi dengan Dinkes setempat ( catatan
SITB )

Sempurnakan Pedoman Kerja Tim HIV serta Program Kerjanya

dan sediakan dokumen bukti pelaksanaan Kegiatan Penurunan Angka
Kesakitan HIV/AIDs di RS ini

Buat Laporan pelaksanan Rujukan berisi a.l Daftar pasien HIV/AIDS yang
dirujuk serta PKS/MOU dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan

Buktikan RS melayani PITC dan PMTC dan tuangkan dalam Buku Laporan
berkala pelaksanaan HIV / AIDS di RS

Sama dengan Std PN3,EP3, buktikan juga bahwa RS melayani pasien

ODHA dengan faktor resiko IO, cantumkan dalam Laporan diatas

Pastikan didalam Program Kerja Tim HIV/AIDS, mencantumkan kegiatan

perencanaan dan pengadaan obat Anti Retro Viral (ART)

Buat laporan pelaksanaan Penanggulangan HIV/AIDS secara lengkap,

holistik berikut analisis nya setiap bulan, triwulan, semester dan tahunan.
Buat Pedoman Kerja Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting dengan
menuangkan pelaksanaan program Gizi yang terkait stunting dan
wasting. Instalasi Gizi juga membuat Program Kerjanya utk ikut
melakukan upaya penurunan Stunting dan wasting

Buat SK Direktur tentang Penetapan Tim Stunting dan Wasting

Dalam Pedoman Kerja pada PN 4,EP 1 diatas, memuat ketentuan adanya

sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan
lanjut.

Buktikan bahwa RS telah melakukan kegiatan Pendampingan ke FKTP

tentang pengelolaan Stunting dan pengelolaan gizi. Sertakan data :
a)
Pelaksanaan rujukan masalah gizi ke fasilitas kesehatan
b) Daftar pasien gangguan gizi
yang dirujuk ke fasilitas kesehatan

Buat Monev pelaksanaan program Gizi dan sertakan Pencatatan dan

pelaporan kasus masalah gizi melalui aplikasi ePPGBM

Buat Pedoman Penyelenggaaraan PKBRS serta Program Kerjanya

Tunjukkan SK Dir ttg Penetapan Tim PKBRS lengkap dengan uraian tugas
dan kewenangannya disertai Pedoman Kerja dan Program Kerjanya

Buat Laporan pelaksaaan Program Kerja Tim PKBRS mencakup kegiatan

KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran

Lengkapi Laporan Pelaksanaan PKBRS dengan Evaluasi secara berkala .

Buat Daftar Obat Kontrasepsi dan Alat sarana penunjang pelayanan KBRS

Cantumkan dalam Laporan Program KB tentang kegiatan Konseling KB

bagi Peserta dan Calon Pserta.

Tunjukkan / Foto Ruang Pelayanan KB berikut kelengkapan sarana

prasarana