Rumah Sakit Umum Daerah Kriopanting

Jl.Angkap Seruk Desa Payung. FORM PEMBERIAN

Kecamatan Payung. Kabupaten Bangka LAYANAN KEROHANIAN
Selatan Kode POS 33778
Email: rs.kriopanting@gmail.com

NamaPasien Umur : L/P

Alamat No. HP :
Agama Organisasi Keagamaan :

Nilaikeyakinan Persepsi terhadap sehat sakit : Ο Suatu Yang Biasa ΟCobaan Dari Allah
Οhukuman
Keyakinan dan budaya : Οtidak ada pantangan Οadapan tangan:
Ο lain2:
Kepercayaan :
Kegiatan Ibadah Individu :
Kelompok :
Khusus :
Pandangan Terhadap Kegiatan Ibadah :
Masalah beribadah ΟTidak adaΟ Ada
Kecemasan Οtidak ada Ο Ada

Depresi Ο Tidak ada Ο Ada

Bimbingan rohani yang di berikan kepada pasien adalah :
□ Pengkajian Masalah Spiritual Yang Di Hadapi Pasien
□ Nasehat Agama/ Motivasi
□ Bimbingan Doa Untuk Kesembuhan Dan Kebaikan Pasien
□ Bimbingan Ibadah Praktis Untuk Orang Sakit
□ Bimbingan Pasien Yang Mengalami Kecemasan,Depresi, Ketakutan Dan Pembedahan
□ Pendampingan Sakaratul Maut
□ Perawatan Jenazah Di RuangRawat Inap
□ Lain-lain……………………………………………………………………………………….
Demikian, semoga memberi manfaat
Payung,………………………………
Pasien/Keluarga Pasien Petugas Bimbingan Rohani

(………………………) (………………………)